乳酸性酸中毒

關(guān)于乳酸性酸中毒第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日患者蔡某，男，60歲，行口咽癌手術(shù)，術(shù)前一般情況好，心肺檢查正常，生化檢查正常。術(shù)中無大出血,手術(shù)至16PM時(shí)，已輸RCC1.5u,晶體液2700ml，萬汶1500ml，生命體征平穩(wěn)。于10：20、14：00、16：30測(cè)血?dú)獍l(fā)現(xiàn)

PH：7.415，7.306，7.275

HB：120，112，128K+：3.68，4.69，5.45Glu：6.4，12.35，12.56

Lac

:1.6，4.6，6.4

BE：0.4，-4.3，-6.0病例討論第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日請(qǐng)問

病情有什么異常？目前處理有何欠缺？進(jìn)一步該做何處理？第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日病人轉(zhuǎn)歸

我們的病人給予了加強(qiáng)保溫、加溫輸液、輸血RBC3u和血漿750ml、泵注胰島素、擴(kuò)容的同時(shí)給予利尿等治療，力爭改善組織細(xì)胞的氧供，以減少乳酸生成，改善其代謝。后復(fù)查血?dú)?，得到了控制，術(shù)后送ICU也未進(jìn)行特殊處理，次日測(cè)得Hb92g/l，白蛋白24g/l，患者內(nèi)環(huán)境很快得到了糾正，康復(fù)出院。第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日疾病定義

1.血乳酸水平顯著升高，多在5mmol/L

以上，是診斷乳酸性酸中毒的主要根據(jù)。血乳酸水平超過正常(＞1.8mmol/L)，在2～5mmol/L

時(shí)，多呈代償性酸中毒，這種只有乳酸過高而無酸中毒者，可診斷為高乳酸血癥。2.酸中毒的證據(jù)如pH＜7.35，血碳酸氫根＜20mmol/L，陰離子間隙＞18mmol/L

等。如能排除酮癥酸中毒、腎功能衰竭等診斷，結(jié)合血乳酸水平顯著升高即可確認(rèn)為乳酸性酸中毒。第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日臨床分型

LA在臨床上分為先天性和獲得性兩大類。

1.先天性LA——嬰幼兒LA不伴休克者大都屬先天代謝異常，多因遺傳性酶的缺陷造成乳酸、丙酮酸代謝障礙，如缺乏葡萄糖-6-磷酸酶、丙酮酸羧化酶、果糖-1、6-二磷酸酶、丙酮酸脫氫酶所致第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日臨床分型

2.獲得性LA——大多數(shù)LA為獲得性的，根據(jù)Cohen和Woods分類修訂的結(jié)果,獲得性LA可分為A型和B型兩大類。A型為繼發(fā)性LA,較B型更為常見,見于多種休克伴缺氧狀態(tài)，如脫水、失血性(低血容量性)休克、感染性休克(嚴(yán)重?cái)⊙Y)、過敏性休克、哮喘持續(xù)狀態(tài)伴周圍組織淤血缺氧時(shí)，其發(fā)病機(jī)制是組織獲得的氧不能滿足組織代謝需要,導(dǎo)致無氧酵解增加,產(chǎn)生A型LA。B型為自發(fā)性LA,見于多種非休克狀態(tài)，其發(fā)病機(jī)制與組織缺氧無關(guān)。可進(jìn)一步分為3種亞型,B1型與糖尿病、膿毒血癥、肝腎功能衰竭、糖尿病、惡性腫瘤、瘧疾、傷寒等常見病有關(guān),B2型與藥物或毒物有關(guān),例如雙胍類、水楊酸、甲醇、乙烯乙二醇、氰化物、硝普鹽、煙酸、兒茶酚胺、二乙醚、罌粟堿、撲熱息痛、萘啶酮酸、異煙肼、鏈脲霉素、山梨醇、乳糖、茶堿、可卡因、三聚乙醛及乙醇等。B3型與肌肉劇烈活動(dòng)、癲癇大發(fā)作等其他因素有關(guān)。第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日疾病概述

嚴(yán)重的乳酸中毒可造成機(jī)體多個(gè)臟器損傷，需盡早糾正。且LA病死率較高，并隨著血乳酸水平的升高而增高。有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)血乳酸在1.4~4.4mmol/L時(shí)病死率20%,血乳酸4.5~8.9mmol/L時(shí)病死率增至74%,血乳酸達(dá)到9.0~13mmol/L時(shí)病死率達(dá)90%,血乳酸>13mmol/L時(shí)病死率高達(dá)98%。DiabetesAtlascommittee.DiabetesAtlas,secondedition.2003第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日實(shí)驗(yàn)室檢查1.血丙酮酸相應(yīng)增高，達(dá)0.2～1.5mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30mmol/L。2.血漿滲透壓：正常范圍。3.血pH

值明顯降低；CO2CP

下降，可低至10mmol/L

以下；陰離子間隙擴(kuò)大，可達(dá)20～40mmol/L。4.血乳酸水平顯著增高，是診斷本癥的關(guān)鍵所在，血乳酸水平多超過5mmol/L。其結(jié)果高低與預(yù)后有關(guān)。5.血酮體

不增高或輕度增高。其他輔助檢查：約80%的病人白細(xì)胞＞10×109/L

以上可能與應(yīng)激和循環(huán)血容量不足有關(guān)。第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日病理生理乳酸氨基酸丙酮酸乙酰輔酶A葡萄糖糖酵解LDHNADH+HCO2+H2OHanefeldM.1999Diabetes&Stoffw.三羧酸循環(huán)NAD+糖異生第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日病理生理

機(jī)體內(nèi)乳酸產(chǎn)生的主要部位為骨骼肌、腦、紅細(xì)胞及皮膚;代謝清除的主要部位是肝臟和腎臟。正常情況下，機(jī)體代謝過程中產(chǎn)生的乳酸主要在肝臟中氧化利用，或被轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃瓋?chǔ)存，少量乳酸經(jīng)腎臟排出。因此，乳酸清除不足更常見于肝臟疾病，以肝硬化為最常見血漿乳酸濃度取決于糖酵解及乳酸被利用速度，因各種原因?qū)е陆M織缺氧，乳酸生成過多，或因肝腎等疾病使乳酸利用減少和清除障礙，則血乳酸濃度升高。第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日乳酸梭假說“乳酸梭”假說認(rèn)為:乳酸是介于碳水化合物的貯備形式與代謝終產(chǎn)物之間的一種十分有利的中間代謝物乳酸是一種十分重要的能源物質(zhì)乳酸分子能夠迅速地通過細(xì)胞膜,穿梭于組織之間，這一點(diǎn)比葡萄糖有很大的優(yōu)越性,一是無需要胰島素,二是不用消耗能量體內(nèi)各種組織細(xì)胞都參與了乳酸的代謝過程第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日臨床癥狀有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，有時(shí)伴惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降。第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日分類A型（丙酮酸轉(zhuǎn)化乳酸過多）B型（乳酸轉(zhuǎn)化為丙酮酸減少）①組織低灌注：血管通透性升高和張力異常；左心功能不全，心輸出血量降低；低血壓休克；②動(dòng)脈氧含量降低：窒息；低氧血癥(PaO2＜35

mmHg)；一氧化碳中毒；嚴(yán)重貧血。其他情況：強(qiáng)化肌肉運(yùn)動(dòng)和癲癇大發(fā)作。①常見疾?。禾悄虿　⊙Y、肝腎功能衰竭、癌癥、瘧疾和霍亂等；②藥物或毒素：雙胍類、乙醇甲醇、氰化物、硝普鹽煙酸、兒茶酚胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、萘啶酸異煙肼、鏈佐新、山梨醇、腸外營養(yǎng)、乳糖、茶堿可卡因、雌激素缺乏等③遺傳性疾病：G-6磷酸脫氫酶缺乏果糖16-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；X.L.WangIDFPoster1634第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日主要內(nèi)容1.敗血癥休克與乳酸酸中毒

敗血癥休克時(shí)，內(nèi)毒素和其他細(xì)菌產(chǎn)物始動(dòng)一系列代謝反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和血管活性物質(zhì)的合成和釋放，損害血管舒縮張力，升高微血管通透性，促進(jìn)白細(xì)胞和血小板的聚集。液體從毛細(xì)血管滲漏使有效循環(huán)血容量和心輸出量降低(循環(huán)細(xì)菌產(chǎn)物亦可直接損害左室功能)。最終，上述變化致系統(tǒng)性血壓的下降，繼之，腎上腺和交感神經(jīng)活性增高導(dǎo)致血管收縮和選擇性皮膚及內(nèi)臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降。上述代謝和血流動(dòng)力學(xué)因素導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生增加。肝門脈血流量的降低亦限制了肝臟對(duì)乳酸的攝取。組織低灌注降低氧的供給，導(dǎo)致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙。線粒體合成ATP

不足時(shí)，不能有效氧化NADH

和消耗質(zhì)子。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)ATP

水平下降，刺激PFK

活性和糖酵解速度增加。ATP

缺乏和系統(tǒng)性pH

下降亦抑制肝臟和腎臟耗能的糖原異生，進(jìn)一步抑制組織清除乳酸的能力。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示敗血癥時(shí)，PDH

活性降低，丙酮酸不再被轉(zhuǎn)向三羧酸循環(huán)。第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日主要內(nèi)容2.癌癥與乳酸酸中毒

癌癥時(shí)，惡性腫瘤細(xì)胞一般存在內(nèi)在的無氧糖酵解活性增強(qiáng)，如此在腫瘤細(xì)胞大量存在時(shí)，總體乳酸產(chǎn)生增加。與大多數(shù)癌癥有關(guān)的LA

見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，或腫瘤廣泛肝臟浸潤。癌癥患者的LA，大多數(shù)情況是由于腫瘤細(xì)胞乳酸產(chǎn)生增加，同時(shí)伴有肝腎功能不全或敗血癥，損害乳酸和質(zhì)子的攝取和被利用。3.糖尿病和乳酸酸中毒

Ⅱ型糖尿病基礎(chǔ)狀態(tài)，常見有輕微的高乳酸血癥，主要可能與乳酸的氧化缺陷有關(guān)。另外，胰島素缺乏(絕對(duì)或相對(duì))，PDH

活性降低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強(qiáng)，致乳酸生成增多。DKA

時(shí)，血乳酸濃度可能增高數(shù)倍，加重代謝性酸中毒，DKA

時(shí)，高乳酸血癥部分可能是由于酮體抑制肝臟攝取以及循環(huán)血容量降低使組織灌注不足所致。糖尿病高滲非酮癥昏迷(NHK)較DKA

更易導(dǎo)致嚴(yán)重的LA，因NHK

常見于老年人，繼發(fā)肝腎和心肺功能不全的危險(xiǎn)性明顯增加。第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日主要內(nèi)容4.全胃腸外營養(yǎng)與乳酸酸中毒

胃腸外營養(yǎng)可能誘發(fā)LA，甚至在無相關(guān)疾病情況下。通過全胃腸外營養(yǎng)的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，還有果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)。代謝性酸中毒可能是上述糖代謝的直接結(jié)果。果糖在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖，隨后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮，一分子果糖被代謝叁碳中間產(chǎn)物消耗2

分子ATP。在肝臟，高能磷酸鍵水平的減低抑制糖原異生和刺激糖酵解，如此在代謝處于代償狀態(tài)的個(gè)體中可能導(dǎo)致LA。5.急性乙醇中毒與乳酸酸中毒

乙醇在細(xì)胞內(nèi)主要在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛，乙醛進(jìn)一步在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸，上述兩個(gè)反應(yīng)均產(chǎn)生NADH和H+，升高細(xì)胞內(nèi)NADH/NAD+比值，從而有利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸；另外，乙醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖異生，長期慢性酒精中毒可導(dǎo)致維生素的缺乏和肝臟的損害，亦降低丙酮酸的氧化和糖原異生。因此，乙醇中毒可直接通過增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導(dǎo)致LA。第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日口服降糖藥物6.雙胍類藥物和乳酸酸中毒

許多藥物可引起LA，其中最常見于雙胍類藥物(苯乙雙胍和二甲雙胍)，尤其是苯乙雙胍，從20

世紀(jì)50

年代起被用于治療糖尿病，由于常誘發(fā)致死性LA，已在許多國家被停止應(yīng)用。已知苯乙雙胍可促進(jìn)外周組織葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸轉(zhuǎn)變，實(shí)踐證實(shí)苯乙雙胍應(yīng)用可使肝臟乳酸產(chǎn)生增加和攝取減少。苯乙雙胍可抑制ATP

合成，ATP/ADP

比值下降，氧化磷酸化及糖原異生均受抑制，故乳酸氧化減少和生成增加。雖然苯乙雙胍使血乳酸水平中度升高，但與苯乙雙胍有關(guān)的LA

絕大多數(shù)或由于劑量過大，或同時(shí)合并疾病如嚴(yán)重肝腎功能衰竭、心衰及休克等。二甲雙胍是又一雙胍類藥物，其致LA

的機(jī)會(huì)較苯乙雙胍(約為其1/50)的機(jī)會(huì)明顯減少。現(xiàn)在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，可能由于二甲雙胍為水溶性，不易在體內(nèi)蓄積之故，其在降血糖時(shí)，升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯，治療劑量一般不會(huì)導(dǎo)致LA。

第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日鑒別診斷

臨床上，對(duì)昏迷、脫水兼酸中毒、休克的患者，特別對(duì)原因不明、深大呼吸、血壓低而尿量仍較多的病人，均應(yīng)警惕本病存在的可能性。有的為糖尿病合并DKA

單獨(dú)存在；有的為糖尿病合并如尿毒癥、腦血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷后又誘發(fā)了酮癥酸中毒等，均應(yīng)小心予以鑒別。一般通過詢問病史、體格檢查、化驗(yàn)?zāi)蛱恰⒛蛲?、血糖、血酮及二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治龅龋蠖嗫擅鞔_診斷。

第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日治療乳酸性酸中毒預(yù)后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏滿意的治療方法。從以下幾方面著手來搶救病人的生命：1.補(bǔ)液擴(kuò)容

是治療本癥重要手段之一。最好在CVP

監(jiān)護(hù)下，迅速大量輸入生理鹽水，也可用5%葡萄糖液或糖鹽水，并間斷輸新鮮血或血漿，以迅速改善心排血量和組織的微循環(huán)灌注，利尿排酸，提升血壓，糾正休克。注意事項(xiàng)：①避免使用含乳酸的制劑而加重乳酸性酸中毒；②選用血管活性物質(zhì)糾正休克時(shí)，應(yīng)盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強(qiáng)烈收縮血管的藥物，以免造成組織灌注量的進(jìn)一步減少，可用異丙腎上腺素糾正休克。第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期日治療2.補(bǔ)堿糾酸

(1)補(bǔ)堿制劑：①碳酸氫鈉最為常用，只要患者的肺功能能維持有效的通氣量而排出大量CO2，而且腎功能能避免鈉水潴留，則首選碳酸氫鈉；②二氯醋酸(DCA)糾正乳酸性酸中毒，這是一種很強(qiáng)的丙酮酸脫羧酶激動(dòng)藥，能迅速增強(qiáng)乳酸的代謝，并在一定程度上抑制乳酸的生成；③如中心靜脈壓顯示血容量過多，血鈉過剩時(shí)，將NaHCO3

改為叁羥甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；④亞甲藍(lán)制劑也可用于乳酸性酸中毒。(2)補(bǔ)堿方法：①輕者口服碳酸氫鈉0.5～1.0g/次，3

次/d，鼓勵(lì)多飲水；中或重者多需靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)堿，可補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH

值達(dá)7.2。但補(bǔ)堿不宜過多、過快，否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒，多數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉。也有人主張大量補(bǔ)堿給予1.3%

NaHCO3

100～150ml

加入生理鹽水內(nèi)靜滴，嚴(yán)重者可直接靜脈注射，然后維持靜滴，12h

內(nèi)總量500～1