眩暈和頭暈的病史采集

眩暈和頭暈的病史采集：如何準確把握患者的癥狀要點？來源：臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志2017-03-28我要投稿作：軍付煒對于每位眩暈和頭暈患者個體而言疾病的診斷過程均會涉及到兩個方面的問題是者相關理論的儲備是否足夠地系統(tǒng)和科學是臨床資料的收集是否足夠地完整和可靠者中任何一方的不足，結果均會導致診斷的偏差。目前國內眩暈和頭暈的病因診斷在一些偏離正確方向現(xiàn)象如囿幾個常見病卻忽視了對于眩暈和頭暈疾病譜中其他疾病的掌握的賴于輔助檢查而忽視了問診和查體的重要性，熱衷于文獻的解讀而忽視了通過病例實踐而積累經驗。我們知道眩和頭暈的病因診主要依靠病史而目普遍存在醫(yī)者所采集的病史與患者真實的病史之間存在著較大的偏差內模糊歧義或背離原意時漏癥狀的持續(xù)時間伴表現(xiàn)、誘發(fā)因素和發(fā)頻率等重要信息。采集和記錄病史時，語義性用語多于場景性描述實效果不甚理想本文擬從眩暈和頭暈的病史描述及用語出發(fā)合者的臨床實踐經驗，談點個人見解。相術的義關于眩暈和頭暈的分類和定義，目前國際上存在2種方案，最早的由美國醫(yī)生提出，較晚

的由巴拉尼協(xié)會Brány）表。早在1972年來自芝加哥西北大學的神科醫(yī)生Drachman耳鼻喉科醫(yī)生Hart分析125例暈患者的病因時，將頭暈dizziness）分為四類，即眩暈vertigo厥前（presyncope衡disequilibrium）和頭重腳輕（lightheadedness，國內也有人翻譯為頭昏?眩指的是旋轉感；?暈前指將要摔倒或意識喪失卻并未發(fā)生；?失指失去平衡但卻無頭部不適；?頭腳輕或頭昏指非眩暈、暈厥前或失衡的非特異性的所謂頭暈感。美國方案曾為眩暈和頭暈病史采集的規(guī)范化做出了很大貢獻度學術界廣泛接受該方案并未解決部分概念的歧義性問題英文詞語lightheadedness限定內涵和外延含模糊，放任人們自我解讀，很容易產生歧義，是造成同不同義，同義不同詞現(xiàn)的主要原因之一；概念失衡和頭重腳輕的含義存在一定重疊和交叉；暈厥前（）更接近于疾病而非癥狀，難以在敘述癥狀時使用。為減少歧義和便于交流年拉尼協(xié)會對前庭癥狀重新進行分類并規(guī)范了相應的概念，該癥狀分類包括四大類覺vestibule-visualsymptoms勢癥狀（posturalsymptoms大又進一細分為若干亞類：?眩是指自身沒有運動時的旋轉感或擺動感等運動幻覺或正常頭部運動時的扭曲的自身運動感；?頭是指非幻覺性的空間位置感受障礙，但不能指代將要摔倒或意識喪失卻未發(fā)生（暈厥前）以及現(xiàn)實感喪失、思維遲鈍或混亂、疲乏萎靡不適等非特異性的病態(tài)感受；

?前-覺癥狀是指振動幻視、視覺延遲、視覺傾斜或運動引發(fā)的視物模糊；?姿性癥狀是指不穩(wěn)感或摔倒感。與美國方案相比拉協(xié)會的類對各種癥狀的界定較為清晰臨實踐或臨床科研具有較大的價值。但作者認為，該分類方案依然存在一些問題：①關于頭暈的定義仍然抽象模糊，所謂的非幻覺性的間位置感受障礙”的場景難以被體驗，此定義可能會把部分頂枕葉病變所導致的空間定向力障礙包括進來。②前庭癥狀的亞類分解較為繁瑣，在臨床實踐中推廣應用有一定的難度?；颊呙枋龅膱鼍斑€原基于上述問題筆認為在理解并掌握巴拉尼協(xié)會關于國際前庭癥狀分類的基礎上行病史采集時，首先應該梳理并還原癥狀的具體場景。?患所謂的眩暈或頭暈具體指代的是何種場景？?究是外界還是自身的旋轉感、擺動感，或者是自身的不穩(wěn)感、頭部悶沉感亦或為運動誘發(fā)的難以準確形容的頭部不適感？?是存在視物模糊或視物傾斜感？?上癥狀僅發(fā)生在行走、轉頭等活動的過程中還是同樣地出現(xiàn)于坐位或臥位等靜止狀態(tài)下？?不感僅出現(xiàn)于站起來的短暫過程中還是在久站久走后發(fā)生？?頭悶沉或不清晰感等與運動是否相關聯(lián)？?用只眼看外界時，視物模糊或傾斜感是否明顯改善？

在少數(shù)情況下，患者所謂頭”的感受確實無法確切地描，但強調“頭暈只發(fā)生在行走或轉頭時而靜止狀態(tài)下則正常能夠確認此“頭暈來自頭部而非腿部的異對于此類頭動耐受不良現(xiàn)象，采集病史時應該客觀地簡要描述，若僅用頭”一詞簡單地一筆帶過，無法準確反應病情，不利于病因診斷及預后判斷。偶然，患者所謂的頭暈實為猝倒并意識喪失甚至伴隨肢體強直性發(fā)作，此時顯然不能不加辨別地使用頭”一詞記錄病史。此外國尚有頭昏的概念指是頭部悶脹和不清晰感床實踐證明該場景現(xiàn)象是客觀存在的至于頭昏的病因筆者個人的經驗是與身體活動無關聯(lián)的頭昏并且沒有前庭病變的既往史、無神經耳科陽性體征或客觀檢查無相應的異常，多于焦慮抑郁狀態(tài)，而與前庭系統(tǒng)病變無關。具體癥狀場景與對應的常用的術語見表1。

病史采集的過程中在原了核癥狀場景的同時應該特別關注癥狀發(fā)生發(fā)展和緩解時所謂的“限定性條如誘發(fā)素、每次發(fā)作的持續(xù)時間、伴隨癥狀和發(fā)作頻率：誘發(fā)因素如眩暈或不穩(wěn)感是自發(fā)性的還是僅由體位變動所誘發(fā)等；

?頭悶沉不清晰感僅出現(xiàn)于活動時或由活動加劇還是與身體是否活動無關等；?持時間如眩暈或不穩(wěn)感是瞬時的、持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時亦或是持續(xù)性的等；?伴癥狀如眩暈或不穩(wěn)感發(fā)作時或發(fā)作前后，患者意識是否清楚，有無肢體癱瘓、口齒不清、黑朦或視物成雙，是否伴有頭痛、耳鳴或耳聾等；?發(fā)頻率如視物旋轉感或不穩(wěn)感是首次發(fā)作還是類似的發(fā)作已達數(shù)次等。準確的病史采集，可使70%～前庭疾病的病因得到初步明確或明確其方向。在多數(shù)情況下，一定的前庭癥狀對應著某些前庭疾病，比如：?眩多見于前庭系統(tǒng)的器質性病變，盡管有時也可見于少數(shù)精神心理性頭暈等，但卻極少見于深感覺障礙。?患由蹲位或坐位站起的過程中的發(fā)生的不穩(wěn)感往往提示暈厥前，多由于心血管系統(tǒng)或自主神經功能障礙所引起。?行時的不穩(wěn)感多與前庭系統(tǒng)和深感覺等神經系統(tǒng)損害相關，也常見于部分精神心理障礙的患者，偶見于屈光不正等眼部疾患。?頭沉不清晰感多見于焦慮抑郁狀態(tài)，也可見于少數(shù)前庭病變和長期高血壓等。準確地還原前庭癥