心房顫動治療的護理進展

心房顫動治療的護理進展葉祺;王月平;于玲【摘要】心房顫動（簡稱房顫）是臨床上常見的心律失常，其發(fā)病率隨著年齡增加而增加，研究顯示，中國人群的房顫總患病率為0.77%,推測總患病人數(shù)約800萬以上。其患病率呈現(xiàn)隨年齡增長顯著增高的趨勢，由35-39歲年齡組的0患病率到80歲以上年齡組的7.5%,增長趨勢明顯。房顫的危害不僅在于其發(fā)作時的臨床癥狀嚴重影響患者的生活質(zhì)量，還包括其可引起血栓栓塞并發(fā)癥以及顯著增加心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。因此，對于房顫治療的護理顯得尤為重要。【期刊名稱】《臨床護理雜志》【年（卷），期】2007（006）002【總頁數(shù)】3頁（P57-59）【關(guān)鍵詞】心房顫動/治療;心房顫動/護理【作者】葉祺;王月平；于玲【作者單位】230001,安徽省立醫(yī)院心血管內(nèi)科，合肥;230001,安徽省立醫(yī)院心血管內(nèi)科，合肥;230001,安徽省立醫(yī)院心血管內(nèi)科，合肥【正文語種】中文【中圖分類】R541.75;R473.5心房顫動（簡稱房顫）是臨床上常見的心律失常，其發(fā)病率隨著年齡增加而增加[1],研究顯示，中國人群的房顫總患病率為0.77%，推測總患病人數(shù)約800萬以上。其患病率呈現(xiàn)隨年齡增長顯著增高的趨勢，由35-39歲年齡組的0患病率到80歲以上年齡組的7.5%，增長趨勢明顯［2］。房顫的危害不僅在于其發(fā)作時的臨床癥狀嚴重影響患者的生活質(zhì)量，還包括其可引起血栓栓塞并發(fā)癥以及顯著增加心力衰竭的發(fā)生率和死亡率［3］。因此，對于房顫治療的護理顯得尤為重要。1房顫的發(fā)生機制有關(guān)房顫機制的研究已持續(xù)了近百年，但因其固有的復雜性等諸多因素的影響，至今仍未完全闡明。房顫的發(fā)生和維持是多因素過程，其發(fā)病機制是復合的。新近研究表明，多數(shù)患者的房顫是由異位沖動所誘發(fā)，起源于心臟肺靜脈和腔靜脈快速沖動的觸發(fā)機制和驅(qū)動作用是房顫的主要發(fā)生機制之一［1］，針對此機制而采用的房顫射頻消融術(shù)取得了很高的成功率。2房顫的分類—般按房顫持續(xù)時間和臨床表現(xiàn)相結(jié)合分為［4］（1）急性房顫（發(fā)作不足48h）;（2）陣發(fā)性房顫（發(fā)作能自行停止）；（3）持續(xù)性房顫（持續(xù)48h以上且無法自行終止）;（4）永久性房顫（藥物或電復律均無效）。3目前的治療原則一般治療原則［5］:（1）控制房顫的心室率；（2）轉(zhuǎn)復房顫為竇性心律；（3）預防房顫可能導致的缺血性腦卒中。4房顫治療的護理4.1控制心室率的護理控制心室率是治療房顫的第一步，在下列情況下建議進行室率控制治療［6］:永久性房顫，陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，快速心室率，首先進行心室率控制，必要時靜脈用藥；陣發(fā)性房顫，抗心律失常藥物不能有效預防復發(fā)。應將患者安靜時的心室率控制在90次/min以內(nèi)。陽受體阻滯劑、西地蘭和鈣拮抗劑是最常用的藥物［7］。護士在應用藥物過程時應注意：（1）掌握藥物使用的禁忌證［7］。對于有心肌梗死或心絞痛患者選用B-受體阻滯劑，但禁用于哮喘患者。陽受體阻滯劑或鈣拮抗劑在低血壓、房室傳導阻滯、心力衰竭時禁用。對于預激綜合征合并房顫者上述的三種藥物禁用，因這些藥物阻斷房室結(jié)的傳導，心房顫動通過旁路下傳，反而使心室率增快。（2）6-受體阻滯劑因其可降低竇房結(jié)的自律性、減慢心率、降低血壓故而用藥時要密切觀察病情，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸等變化，心率保持60次/min以上，收縮壓＞100mmHg用藥是安全的［8］。（3）做好用藥指導，應用6-受體阻滯劑的患者出院前囑其嚴格按醫(yī)囑服藥，每周復查1次，每天測量血壓1~2次。如安靜時脈搏＜55次/min，收縮壓＜90mmHg時須停藥并及時與醫(yī)生聯(lián)系［9］。4.2藥物復律的護理藥物復律主要用于新近發(fā)生，特別是48h內(nèi)陣發(fā)性房顫，時間不超過半年的持續(xù)性房顫［7］。藥物復律前應充分了解轉(zhuǎn)復房顫藥物的作用及不良反應，以及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生提供診斷依據(jù)。（1）胺碘酮靜脈應用時劑量大，起效快，有效率高，但嚴重副反應的發(fā)生率相應增加，如可以引起血壓下降、竇性心動過緩［10］,靜脈應用時因其對血管的刺激較大易發(fā)生靜脈炎［11］,劑量＜0.4g/d，肺纖維化發(fā)生率為5.7%，對甲狀腺功能影響的發(fā)生率為1%~4%［12］。（2）密切觀察用藥反應，嚴密監(jiān)測血壓、心電圖、胸片、肝功能、甲狀腺功能等，注射速度宜慢，因注射過快易造成低血壓。注射或靜脈輸注中宜使用手臂較粗直易固定的靜脈給藥。在輸液過程中應觀察穿刺局部有無滲漏、腫脹和疼痛，如有滲出，立即更換穿刺部位［13］,出現(xiàn)紅腫熱痛，局部可用50%硫酸鎂濕敷或局部涂敷喜療妥軟膏［11］。4.3同步直流電復律的護理4.3.1復律前的護理（1）心理護理。房顫的患者既想早日康復，又對電除顫的高壓電流有恐懼感，心理壓力大。因此護士應向患者詳細介紹治療的目的、方法、安全性及注意事項，消除不良情緒。（2）術(shù)前準備。常規(guī)服用胺碘酮7~10d［14］,檢查血電解質(zhì)，有異常者及時糾正；將電極板涂滿導電糊或用4層鹽水紗布包裹。電極板的放置方法有多種，標準的部位是一個電極置于胸骨右緣鎖骨下方，另一個電極置于左乳頭的夕卜側(cè)、電極的中心在腋前線上（即心尖前位）［14］，電擊時任何人不得接觸患者及鐵床，以防觸電；電復律能量選擇［14］:我國與美國AHA/ACC制定的房顫治療指南相似，建議第1次150~200J,如果失敗第2次360J,—般不超過3次。4.3.2復律后的護理復律后應密切觀察心律、血壓、呼吸變化，電復律術(shù)后常見并發(fā)癥有皮膚灼傷、心律失常、心肌損害、栓塞、肺水腫、低血壓等［15］。護士應密切監(jiān)測生命體征的變化，注意局部皮膚有無紅斑及肢體活動情況，如有異常給予相應的處理。4.4房顫射頻導管消融術(shù)的護理4.4.1術(shù)前護理（1）術(shù)前向患者及家屬做好宣教工作，說明該手術(shù)是一種創(chuàng)傷性小的新技術(shù)，介紹手術(shù)的簡要過程，消除其緊張情緒。（2）術(shù)前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，以免術(shù)中因藥物的作用而誘發(fā)不出心律失常和影響術(shù)后判斷［16］。（3）使用華法林進行抗凝者，術(shù)前3~4d應停用。復查凝血酶原時間國際標準化率（PT-INR）［17］。（4）術(shù)前48h內(nèi)經(jīng)食管超聲檢查心房排除左房內(nèi)血栓。（5）建立靜脈通路。4.4.2術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理（1）心包壓塞。手術(shù)行房間隔穿刺時易致左房或左心耳穿孔造成心包壓塞，術(shù)中應密切觀察病情變化，如患者突發(fā)呼吸困難、煩躁、胸悶、氣短、心動過速或過緩、出汗伴有升壓藥反應不佳的血壓下降，X線特征心影增大，但搏動消失，應考慮心包壓塞的可能。術(shù)后4h內(nèi)也是發(fā)生心包壓塞的危險期，患者應入住CCU，嚴密監(jiān)測生命體征和心電情況［18］。一旦確診，立即行心包穿刺引流，搶救應分秒必爭地進行。（2）血栓栓塞。血栓栓塞是導管消融治療的一種嚴重并發(fā)癥，其原因可能是血栓脫落、氣體栓塞、消融所致的焦痂脫落所致。術(shù)中、術(shù)后應密切觀察患者神志、呼吸、足背動脈搏動情況及術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度顏色的改變等［17］,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（3）肺靜脈狹窄。是導管射頻消融治療房顫特有的并發(fā)癥，術(shù)后要密切觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、紫紺、胸痛、咯血及反復的肺內(nèi)感染等癥狀［17］。（4）出血和血腫的護理。當血管的完整性遭到破壞，出血則難以避免［19］，其原因可能是［20］：術(shù)中應用肝素抗凝，拔管時肝素作用仍較強；穿刺部位不當，導致壓迫困難；壓迫止血不充分；紗布卷放置位置不當，繃帶不緊；患者本身凝血機制不良；患者過胖，腹股溝較深，壓迫時難以找準血管穿刺點，無法充分加壓包扎；血壓過高；患者不配合，過早活動肢體等。當發(fā)現(xiàn)拔管后出血，應盡早查明出血原因，針對病因進行處理。術(shù)后密切觀察傷口滲血及血腫情況，注意足背動脈搏動情況。在觀察傷口時除了仔細查看敷料外，還應揭開患者衣物，充分暴露傷口周圍，以便觀察大腿兩側(cè)有無血液或血跡，了解傷口有無血液外滲.特別是術(shù)后前3h內(nèi)，更應嚴密加強傷口的觀察［21］。針對病因處理外,應積極處理出血部位。必要時拆除彈性繃帶，重新徒手加壓止血。非活動性出血者,可先用注射器抽吸血腫處的淤血，然后局部冷敷40~60min［20］,監(jiān)測雙腿周徑觀察血腫是否繼續(xù)擴大［22］。提醒患者如感穿刺部位濕熱，立即報告醫(yī)護人員［18］。4.5房顫抗凝治療的護理4.5.1提高服藥和監(jiān)測PT-INR的依從性服藥前詳細講解華法林抗凝治療的基本原理和必要性，解釋頻繁監(jiān)測PT-INR是衡量抗凝效果和預防出血的重要指標，說明配合治療和護理，出血的危險性是很小的。4.5.2確保準確服用藥物抗凝藥物服用劑量的誤差，輕者引起PT-INR的波動，重者會引起出血或栓塞。注意藥物用量的個體化，每個患者對華法林的敏感性不同。4.5.3飲食護理接受華法林長期治療的患者對飲食中維生素k的變化非常敏感，維生素k廣泛存在植物的葉綠醌中，增加飲食中維生素k的攝取能減弱華法林的抗凝作用，所以應指導患者合理飲食，避免短時間內(nèi)大量進食含維生素k的食物，降低藥物的抗凝作用［23］。在治療過程中植物的攝取應相對恒定，如在某一時期改變食譜，應及時檢測PT-INR。嚴格控制其酒量或戒酒。4.5.4減少有創(chuàng)性操作應用華法林期間盡量減少有創(chuàng)性檢查和治療，靜脈穿刺或注射時應力求一針見血，避免止血帶捆扎過緊［24］。靜脈穿刺針或?qū)Ч馨纬螅┐滩课粐栏駢浩戎寡?5］。抽取血標本時，盡可能在靜脈注射前一并抽取，以減少穿刺次數(shù)。4.5.5出血傾向的觀察出血是抗凝治療的主要并發(fā)癥，尤其是年齡＞65歲，有腦卒中史，胃腸道出血史及腎功能不全，貧血患者應注意觀察。出血主要表現(xiàn)為牙齦出血、血尿、球結(jié)膜出血、皮下出血、注射部位出血等，女性則應觀察月經(jīng)量的變化，同時觀察神志、生命體征的變化，以防顱內(nèi)出血［25］。小量出血可以根據(jù)PT-INR結(jié)果減少華法林用量1/4~1/8［26］,如出現(xiàn)咯血、嘔血、顱內(nèi)出血、眼底出血等，應立即停藥并靜脈注射維生素k，嚴密觀察出血量和生命體征變化，做好心理護理，穩(wěn)定患者情緒并認真做好護理記錄。指導患者勿與硬物碰撞或使皮膚損傷，衣褲應柔軟，避免進粗硬食物，輕柔刷牙［24,25］。隨著醫(yī)學的發(fā)展，對房顫的治療方法也越來越多，新的治療方法就要求有全新的護理措施與之相適應才能保證臨床治療效果，因此，護理也要不斷的進步，才能適應變化。參考文獻1劉同寶.心房顫動經(jīng)導管消融治療［J］.山東醫(yī)藥，2005,45(8):64.2周自強，胡大一，陳捷，等.中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學研究［J］.中國內(nèi)科雜志，2004,43(7):493.3胡大一，楊進剛.導管消融不宜作為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