慢性阻塞性肺氣腫

吉星崗鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院患者姓名：性別：—病室/床號(hào)：【】入院日期：年—月—日診斷：根據(jù)《綏化市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療管理規(guī)范》及市農(nóng)合辦相關(guān)文件精神，特制定醫(yī)患（或家屬）協(xié)議如下：患者必須持有效的《合作醫(yī)療證》能夠證明本人身份的有效證件《身份證或戶(hù)口薄》就診，經(jīng)首診醫(yī)生和院新農(nóng)合管理辦公室核實(shí)，會(huì)診確定符合住院條件方可入院治療，入院?jiǎn)渭安≈拘柙洪L(zhǎng)簽字蓋章方可生效?；颊呷朐汉笾髦吾t(yī)生及相關(guān)人員及時(shí)辦理電腦錄入、錄費(fèi)、核銷(xiāo)情況，出院墊付相關(guān)事宜，并向患者宣傳新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定，宣告醫(yī)院住院相關(guān)制度，杜絕冒名頂替，掛床住院等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生，嚴(yán)禁醫(yī)患之間聯(lián)合騙保，否則按《綏化市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施中違紀(jì)問(wèn)題處分暫行規(guī)定》予以嚴(yán)肅處理。主治醫(yī)生必須根據(jù)患者病情合理用藥，合理檢查，建立健全醫(yī)療文獻(xiàn)，必須按照衛(wèi)生行政部門(mén)和新農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室規(guī)定的《醫(yī)療項(xiàng)目范圍》為參合農(nóng)民提供診療服務(wù)，如患者病情確有需要，須使用目錄外藥品，不同意者影響療效后果自負(fù)?；颊咦≡浩陂g，應(yīng)服從醫(yī)務(wù)人員的診療工作，遵守醫(yī)院的住院制度，不得私自離院或向醫(yī)生提出不合理要求，否則不予核銷(xiāo)后果自負(fù)?；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄出院小結(jié)，出院時(shí)情況應(yīng)如實(shí)告知患者或者家屬，雙方簽字后方可辦理出院手續(xù)，病情無(wú)好轉(zhuǎn)或未愈患者強(qiáng)行自主離院，醫(yī)院有權(quán)不予辦理二次入院手續(xù)或不予辦理享受新農(nóng)合待遇。家屬意見(jiàn)：家屬簽字：與患者關(guān)系：患者意見(jiàn)：患者簽字：主治醫(yī)生簽字：簽字日期：年月曰

住院病案首頁(yè)醫(yī)療付款方式:□第次住院病案號(hào)姓名:性別：（1、男/2、女）1949年8月24日年齡65婚姻口1未2已/3離4、喪職業(yè)農(nóng)民出生地黑龍江省（市）安達(dá)縣民族漢國(guó)籍中國(guó)身份證號(hào)工作單位及地址:無(wú)郵政編碼：151428戶(hù)口地址:吉星崗寶星村郵政編碼:151428聯(lián)系人姓名:系：地址:和星村-電話(huà):入院日期2013年4月22日_9_時(shí)入院科別內(nèi)科病室—轉(zhuǎn)科科別出院日期:2013年5月—日14_時(shí)出院科別內(nèi)科_病室1-2實(shí)際住院天門(mén)（急）診診斷慢性阻塞性肺氣腫院時(shí)情況：1、危2、急J3、一般入院診斷慢性阻塞性肺氣腫院后確診日期2013年4月22日出院診斷出院情況ICD---101、治愈2、好轉(zhuǎn)3、未愈4、死亡5、其他主要診斷：慢性阻塞性肺氣腫V其它診斷院內(nèi)感染名稱(chēng)病理診斷損傷、中毒的外部因素：藥物過(guò)敏HBsAg0HCV-Ab0HIV-Ab_00、未做1、陰性2、陽(yáng)性診斷符合情況門(mén)診與出院_!入院與出院術(shù)前與術(shù)后□臨床與病理口放射與病理□0、未做1、符合2、不符合3、不肯定搶救―次成功____次科主任：主（副主）任醫(yī)師：主治醫(yī)師：曹懷忠住院醫(yī)師：進(jìn)修醫(yī)師：值班護(hù)士：實(shí)習(xí)醫(yī)師：編碼員：病案質(zhì)量□1、甲2、乙3、丙質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士2013年—月—日住院費(fèi)用（元）合計(jì)床藥西藥中藥檢查治療放射手術(shù)化驗(yàn)輸血其他

長(zhǎng)期醫(yī)屬單姓名:王殿學(xué)性別：男科室：內(nèi)科床號(hào)：1-2住院病案號(hào):日期時(shí)間醫(yī)屬內(nèi)容醫(yī)生簽字執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽字停止醫(yī)生簽字護(hù)士簽字日期時(shí)間4月289:00內(nèi)科入院常規(guī)曹懷忠II級(jí)護(hù)理曹懷忠普食曹懷忠自由體位曹懷忠第頁(yè)

R院臨時(shí)囑單姓名：王殿學(xué)性別：男科室:內(nèi)科床號(hào)：1-2住院病案號(hào):日期時(shí)間醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)生簽字執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽字停止醫(yī)生簽字護(hù)士簽字日期時(shí)間4月289:00胸正位片曹懷忠心電曹懷忠B超曹懷忠血尿Rt曹懷忠

長(zhǎng)期醫(yī)屬執(zhí)行單（注射藥）住院病案號(hào)姓名:_性別:男年齡:65護(hù)士執(zhí)行欄停藥時(shí)間護(hù)士簽名科室：內(nèi)科病房：床號(hào):診斷：慢性陽(yáng)塞性肺氣腫醫(yī)屬內(nèi)容：0.9%鹽水250ml頭孢曲松鈉3.0g5%葡萄糖250ml雙黃連3.0g\日期時(shí)間給藥日期時(shí)間簽名停藥日期時(shí)間簽名曹懷忠9:004---28一次/日曹懷忠15:105---一次/日醫(yī)屬內(nèi)容：左氧氟沙星3.0mg\日期時(shí)間給藥日期時(shí)間簽名停藥日期時(shí)間簽名曹懷忠9:004---28一次/日曹懷忠15:105---一次/日

長(zhǎng)期醫(yī)屬執(zhí)行單（口服藥）住院病案號(hào)姓名:_性別:男年齡:65未服藥原因停藥時(shí)間護(hù)士簽名科室：內(nèi)科病房：床號(hào):診斷：慢性陽(yáng)塞性肺氣腫醫(yī)屬內(nèi)容：1、苓蘭口服液口服，一次1~2支3次/日\(chéng)日期時(shí)間2、清開(kāi)靈片口服，一次1~2片3次/日給藥日期時(shí)間簽名停藥日期時(shí)間簽名曹懷忠9:00一次/日曹懷忠12:10一次/日醫(yī)屬內(nèi)容：耳期時(shí)間給藥日期時(shí)間簽名停藥日期時(shí)間簽名頁(yè)數(shù)1姓名：性別：年齡：病案號(hào)：婚況：已職業(yè)：農(nóng)民出生地：一本地民族：漢國(guó)籍：中國(guó)家庭地址：一和星村郵政編碼：一151428入院時(shí)間：病史陳述者：一本人可靠程度：可靠發(fā)病節(jié)氣：夏季主訴：現(xiàn)病史：主訴，咳嗽、喘息3年余。心悸、活動(dòng)后氣短1年。加重2天現(xiàn)病中，患者有慢性咳嗽、咳痰病中3年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液旱粘液膿性痰，不易咳出，以冬春季節(jié)為其。目逐年加重，近年來(lái)犯病時(shí)上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、氣短，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，痰量增多，感呼吸困難，急至我院求治，門(mén)診以“慢性阻塞性肺氣腫、肺心病“收入住院自發(fā)病以來(lái)，患者精神、飲食一般，大小便正常。過(guò)去中，患者既往有慢性支氣管炎病中。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病中。無(wú)食物、藥物過(guò)敏、無(wú)手術(shù)及外傷中。無(wú)輸血史、生于當(dāng)?shù)責(zé)o外地久居中。喜嗜煙酒，現(xiàn)已戒?；橐鲋幸鸦榕渑技白优w健。家族中家族成員體健無(wú)傳染病中。故來(lái)我院，門(mén)診胸片檢杳后以“慢性阻塞性肺氣腫”收入院，病程中無(wú)心悸、氣短，睡眠，、飲食欠佳，二便尚可。既往史：健康”糖尿病史（無(wú)"年）高血壓史（無(wú)"年）心臟病史（無(wú)"年）乙丙肝史（無(wú)"年）手術(shù)史（無(wú)"年）過(guò)敏史（無(wú)"年）外傷（無(wú)V年）其它個(gè)人史：嗜煙無(wú)V（支/日年）嗜酒無(wú)V（兩/日年）月經(jīng)（量正常、多、少）痛經(jīng)（有、無(wú)V）生育史：（有、無(wú)V）足一早一流一分娩（順產(chǎn)、剖腹產(chǎn)）計(jì)劃生育（有V、無(wú)）子女：子女（健康、一般、差V）疾病家庭史：家族性遺傳病史無(wú)，有體格檢查體溫38.0。°C脈搏95次/分呼吸一次/分血壓一/一mmHg一般狀況：神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、譫妄，發(fā)育正常（欠佳、差），營(yíng)養(yǎng)良好（中等、差），步入"（推入）病房，體位自動(dòng)（被動(dòng)），面容正常（急性、慢性V、貧血、肝病面容、二尖瓣面容。表情自然（痛苦、憂(yōu)慮V、恐懼、淡漠），查體合作V（不合作）；對(duì)答切題是V（否"皮膚粘膜：色澤正常潮紅V蒼白紫紺黃染色素沉著，彈性正常減退皮疹無(wú)V有出血無(wú)V點(diǎn)狀瘀斑，肝掌無(wú)有，蜘蛛痣無(wú)V有。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及V腫大（cmXcm軟硬表面平結(jié)節(jié)狀移動(dòng)良差）。頭部：頭顱正常V（畸形壓痛腫塊凹陷）毛發(fā)正常（稀蔬V密集）色澤黑其它眼眼瞼正常V（水腫下垂）結(jié)膜正常V（充血水腫出血蒼白）鞏膜正常無(wú)黃染瞳孔等圓V等大V對(duì)光反射靈敏耳耳廊正常V無(wú)畸形外耳道分泌物無(wú)V乳突壓痛無(wú)聽(tīng)力正常V（異常）住院病歷頁(yè)數(shù)2住院病歷頁(yè)數(shù)2鼻外形正常夕畸形—鼻旁竇壓痛無(wú)J有—其它：?？诳诖郊t潤(rùn)—發(fā)紺J蒼白—瘡疹—，粘膜正常J異常（蒼白）—出血點(diǎn)潰瘍—。舌正常肥大，舌苔正常J異?！焐嗑又衉^偏（左右—）。咽正常—充血J血種—，扁桃體正常紅腫JOP0化膿。頸部：頸柔軟J強(qiáng)—?dú)夤芪恢谜蠮左偏右彳—頸靜動(dòng)怒張無(wú)_J_有_。頸動(dòng)脈正常J異常搏動(dòng)—甲狀腺正常J異常肝頸靜脈回流征：（一）。胸部：胸廓正?！盃钚亍馄叫豃雞胸—漏斗胸—胸廓凹陷左—右—。乳房發(fā)育正常J異?！渌骸７闻K：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)正?！獪p弱―受限—肋間隙正?！鰧扟變窄—。觸診：語(yǔ)顫正常J增弓—減弱—消失—，胸膜摩擦感無(wú)J有—。叩診：清音（濁音J鼓音過(guò)清音實(shí)音部位：）肺肝界：右鎖中線(xiàn)第技肋間聽(tīng)診：正?！闪_音濕羅音J，羅音部位胸膜摩擦音（有J）無(wú)—。心臟：視診：心前區(qū)隆起無(wú)工有_心尖搏動(dòng)正常工未見(jiàn)—增強(qiáng)—彌散—范圍（_cmXcm）心尖搏動(dòng)位置：距左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)外cm。觸診：心尖搏動(dòng)正常J增強(qiáng)抬舉感震顫無(wú)^_有（部彳時(shí)期）。叩診：相對(duì)濁音界如圖右cm肋間左cm2II23m34W4V6鎖骨中線(xiàn)距前正中線(xiàn)cm聽(tīng)診：心率80次/分，心律齊（不齊—）雜音無(wú)_土有周?chē)苷鳎簾o(wú)J（有水沖脈—槍擊音—毛細(xì)血管異常搏動(dòng)—奇脈—脈搏短細(xì)—。）腹部：視診：外形正常飽滿(mǎn)—膨隆蛙腹—低平—舟*。其它：胃形無(wú)J可—腸形無(wú)可見(jiàn)J，蠕動(dòng)波無(wú)—可腹式呼吸正常消—。一腹壁靜脈曲張無(wú)J怒張—手術(shù)疤痕無(wú)J有—部彳觸診：腹肌柔軟J緊弓_壓痛無(wú)J有_部位反跳痛（一）。胃區(qū)振水聲：（一）腹部腫塊無(wú)J—有（腹部cmX.cm，表面光滑結(jié)節(jié)狀—軟—硬—移動(dòng)差—）。肝未觸及J右季肋下cm劍突下—cm邊—鈍表面光滑結(jié)節(jié)*—軟—硬—壓痛（一）。脾未觸及脾大：左季肋下cm膽囊：未觸及J可觸及肋下cm壓痛（一）。Murphy征（一）。腎臟未觸及—可觸及肋下cm壓痛（一）。叩診：肝濁音界存在J縮小—消失—，肝區(qū)叩痛：（一）腎區(qū)叩痛：（一）移動(dòng)性濁音：（一）。聽(tīng)診：腸鳴音正?！哼M(jìn)J減弱—消失—?dú)膺^(guò)水聲無(wú)篁—有—血管雜音：（一）。姓名:住院科別：姓名:住院科別：內(nèi)科病宰床號(hào):頁(yè)數(shù)31-2住院號(hào)碼：脊柱四肢：脊柱正常W側(cè)變（左—右―）后突—下肢水腫無(wú)^輕—中—重度—下肢靜脈曲張無(wú)—有―。肛門(mén)及外生殖器正常異常—直腸指診正常J異常。見(jiàn)專(zhuān)科檢。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)障礙無(wú)工有_生理反射存在言病理反射未引出：巴氏癥：J右—克氏癥：左—右_。專(zhuān)科檢查實(shí)驗(yàn)室及其它特殊檢查:附后頁(yè)患者（男J、女）65歲4月28日I因咳嗽、咳痰5天胸痛2天入院主訴：咳嗽、咳痰3天伴左側(cè)胸痛1天?，F(xiàn)病史：一主訴咳嗽、喘息3年余，心悸、活動(dòng)后氣短1年。加重2天現(xiàn)病史患者有慢性咳嗽、咳痰病史3年余每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液呈粘液膿性痰不易咳出，以冬春季逐年加重近年來(lái)犯病時(shí)上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、氣短、入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，痰量增多、感呼吸困難，急至我院求治，門(mén)診以“慢性阻塞性肺氣腫、肺心病“收入住院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神、飲食一般，大小便正常。過(guò)去史患者既往有慢性支氣管炎病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)食物、藥物過(guò)敏、無(wú)手術(shù)及外傷史。無(wú)輸血史，個(gè)人史，生于當(dāng)?shù)兀瑹o(wú)外地久居史。喜嗜煙酒，現(xiàn)已戒?；橐鍪芬鸦?，配偶及子女均體健。家族史家族成員體健，病程中無(wú)心悸、氣短，睡眠、飲食欠佳，兩便尚可。查體：生命體征平穩(wěn)，一般狀況欠佳，體溫38.0°，神清語(yǔ)明，查體合作，胸廓無(wú)畸形，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)及減弱，左肺中下野叩診濁音，可聞及水泡音。心率90次，心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。輔檢：血常規(guī)WCB14.0胸片報(bào)告：兩肺透過(guò)度增強(qiáng)，肺動(dòng)脈段突出，右心室增大。臨床確定診斷：慢性阻.塞性肺氣腫臨床初步診斷：慢性阻.塞性肺氣腫醫(yī)生簽章：曹懷忠醫(yī)生簽章：曹懷忠2013年4月28日2013年4月28日住院病歷姓名住院號(hào)4---28查房記錄主訴：咳嗽、胸痛減輕查體：生命體征平穩(wěn)，一般狀況尚可，心律齊，左肺下野仍可聞及水泡音。處置：繼續(xù)抗炎、化痰對(duì)癥治療記錄：曹懷忠---30查房記錄主訴：干咳，無(wú)痰查體：生命體征平穩(wěn)，一般狀況尚可，心律齊，左肺下野仍可聞及少許水泡音。腹軟，無(wú)壓痛。處置：繼續(xù)抗炎、化痰對(duì)癥治療記錄：曹懷忠----2查房記錄主訴：偶爾咳嗽，胸痛消失查體：生命體征平穩(wěn)，一般狀況尚可，心律齊，左肺下野未聞及水泡音，呼吸音清晰。處置：繼續(xù)抗炎、化痰對(duì)癥治療記錄：曹懷忠5-----今日出院記錄：曹懷忠安達(dá)市吉星崗二院首次病程記錄科別病室床號(hào)2-1住院號(hào)碼2013年4月22日9時(shí)分姓名：性別男年齡65因咳嗽、咳痰5天入院主訴：咳嗽、咳痰5天伴左側(cè)胸痛2天?，F(xiàn)病史：咳嗽、喘息3年余心悸、活動(dòng)后氣短1年。加重2天，現(xiàn)病史患者有慢性咳嗽、咳痰病史3年余每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液旱粘液膿性痰不易咳出以冬春季節(jié)為甚，近年來(lái)犯病時(shí)上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、氣短，入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，痰量增多，感呼吸困難，急至我院求治門(mén)診以“慢性阻塞性肺氣腫、肺心病“收入住院。自發(fā)病以來(lái)患者精神、飲食一般，大小便正常。過(guò)去史患者既往有慢性支氣管炎病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)食物、藥物過(guò)敏、無(wú)手術(shù)及外傷史。無(wú)輸血史個(gè)人史，生于當(dāng)?shù)?，無(wú)外地久居史。喜嗜煙酒現(xiàn)已戒?；橐鍪芬鸦榕渑技白优w健。家族史家族成員體健，無(wú)傳染病史。體格檢杳體溫38°C，脈搏90次/分，呼吸20次/分，病程中無(wú)心悸、氣短，睡眠、飲食欠佳，兩便尚可。杳體：生命體征平穩(wěn)，桶狀胸，運(yùn)動(dòng)正常。肋間隙增寬，叩診過(guò)清音，兩肺廣泛存在干、濕啰音及散在哮鳴音，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)上，心濁音界縮小，心率108次/分律不齊。劍突下可見(jiàn)明顯心臟收縮期搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音，血常規(guī)、尿常規(guī)均正常。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)諫，肺性P波胸片示:兩肺透過(guò)度增強(qiáng)，肺動(dòng)脈段突出，右心室增大。輔檢：血常規(guī)WCB14.0臨床初步診斷：慢性阻塞性肺氣腫診斷依據(jù)：1、胸片示：兩肺透過(guò)度增強(qiáng)，肺動(dòng)脈段突出，右心室增大。2、輔檢：竇性心動(dòng)過(guò)速肺性P波鑒別診斷：1、慢性阻塞性肺氣腫診療計(jì)劃:匚^科入院常規(guī)3、清淡飲食多飲水4、抗炎，化痰對(duì)癥治療醫(yī)生簽章：曹懷忠

，般患者護(hù)理記錄單姓名：性別：男科室：內(nèi)科床號(hào)：1-2住院病案號(hào):日期時(shí)間病情記錄護(hù)士簽字4289:00病員今日入院，步入病室門(mén)診以“慢性阻塞性肺氣腫”收囑二級(jí)護(hù)理，低鹽飲食，對(duì)癥治療。病員今日出院。第頁(yè)出院記錄門(mén)診病案號(hào)：住院病案號(hào)：姓名性別：男年齡：65第1次住院~入院時(shí)科別:~內(nèi)科門(mén)診收治診斷：慢性阻塞性肺氣腫臨床初步診斷：慢性阻塞性肺氣腫臨床確定診斷：慢性阻塞性肺氣腫入院時(shí)情況：主訴：咳嗽、咳痰5天伴左側(cè)胸痛2天?，F(xiàn)病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史3年余。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，痰液呈粘液膿性痰，不易咳出，以冬春季節(jié)為其，且逐年加重，近年來(lái)犯病時(shí)上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸、氣短入院前1天因受涼后上訴癥狀明顯加重，痰量增多，感呼吸困難。急至我院求治門(mén)診以“慢性阻塞性肺