乳腺共識的學習教案

乳腺共識的學習教案第1頁/共30頁問題一：國內(nèi)超聲報告中多見“乳腺增生癥”結論，是否準確？專家意見：超聲診斷不建議提示乳腺增生癥。因為乳腺增生癥可表現(xiàn)為多種影像學改變：包括單純性囊腫、腺瘤樣結節(jié)、腺病改變等，這些改變在BI-RADS分類中已經(jīng)納入不同類別。針對未發(fā)現(xiàn)占位的乳腺，無論患者有或無臨床癥狀，超聲結論可提示為：雙乳未見占位性病變（BI-RADS:1類）。第2頁/共30頁請在此輸入您的標題1、皮膚2、皮下脂肪3、腺體層4、乳腺后間隙5、胸壁肌層圖一、正常乳腺灰階超聲圖。超聲結論：雙乳未見占位性病變（BI-RADS:1類）。第3頁/共30頁問題二：在女性特殊周期，如青春期、孕期、哺乳期、更年期時，結論中是否需要提示？專家意見：剛發(fā)育的乳腺及哺乳期乳腺應列為結論的第一句來體現(xiàn)，其余不建議贅述。哺乳期時還要在報告中描述乳腺導管情況，是否有乳汁淤積等，出現(xiàn)局部回聲不均時也要提示。其他特殊周期則不用提示。第4頁/共30頁圖二、發(fā)育期乳腺（A）和哺乳期乳腺（B）灰階超聲圖第5頁/共30頁問題三：乳腺厚度需要常規(guī)測量并描述嗎？專家意見：正常乳腺不需要常規(guī)測量厚度。乳腺厚度受種族差異、個體差異及月經(jīng)周期的影響，無實際臨床意義。第6頁/共30頁問題四：哺乳期乳腺炎超聲圖像與臨床癥狀不相符，如何描述及診斷？專家意見：1．依據(jù)超聲圖像表現(xiàn)，如實描寫即可。2．如超聲沒有明確的陽性發(fā)現(xiàn)，結論提示為：哺乳期乳腺，目前未見明顯膿腫形成（BI-RADS:1類）。第7頁/共30頁問題五：乳腺內(nèi)有多個病灶，是否需要逐一描述？如何分類？應用鐘點法描述病灶時，距離乳頭的距離是否需要描述？專家意見：1.雙側乳腺結節(jié)應分別描述。病灶描述必須應用鐘點法記錄其方位及距乳頭的距離。如臨床需要或同一部位出現(xiàn)多個相鄰結節(jié)，應記錄病灶距皮膚的距離。第8頁/共30頁請在此輸入您的標題2.對于BI-RADS2、3類病變，如多個病灶在超聲表現(xiàn)上基本相同，可以合并描述，只詳細記錄每側乳腺最大病灶，并測量其三個徑線。BI-RADS4類以上的病灶，如亞類不一致,須分別描述及記錄方位和測值；亞類一致時建議逐一記錄病灶方位及距乳頭的距離，統(tǒng)一描述病灶特征。3.結論必須要與描述一一對應，因此，對于性質(zhì)相同并統(tǒng)一描述的結節(jié)應統(tǒng)一分類，對逐一描述的結節(jié)則應逐一分類。第9頁/共30頁問題六：診斷乳腺導管擴張的導管內(nèi)徑是多少？如何描述及分類？專家意見：1.無癥狀患者，如果局部擴張的導管管壁光滑，建議在內(nèi)徑大于2mm時再進行描述，并分至BI-RASDS2類，如患者伴有乳頭溢液或溢血，而超聲僅發(fā)現(xiàn)了單純的局部導管擴張，應如實描述，超聲結論報BI-RADS:0類。2．如果不僅導管擴張，而且導管內(nèi)或導管壁出現(xiàn)回聲改變時，無論導管內(nèi)徑是否大于2mm，均應進行詳細描述，并根據(jù)病變具體情況分類。第10頁/共30頁問題七：乳腺內(nèi)囊性結節(jié)小至數(shù)毫米，大至數(shù)厘米，描述及結論如何進行？專家意見：1．如多個囊性結節(jié)聲像圖表現(xiàn)基本一致，可只對每側最大的結節(jié)進行描述并測量，同時標明具體位置。2.如果其中一個囊腫為乳腺X線上發(fā)現(xiàn)的或臨床觸及的腫塊，但并不是最大者時，應再單獨詳細予以描述。3．如其中某些囊性結節(jié)在聲像圖表現(xiàn)上與其它不同，如有碎屑或實性成分出現(xiàn)，需要單獨描述、測量并標明具體位置。第11頁/共30頁問題八：典型的乳腺病變，如纖維腺瘤，可否在BI-RADS基礎上給予病理診斷？專家意見：典型的乳腺病變，可根據(jù)自身經(jīng)驗，在BI-RADS基礎上注明可能的病理診斷。如典型的纖維腺瘤，超聲提示為BI-RADS3類，考慮纖維腺瘤可能性大。第12頁/共30頁問題九：乳腺低回聲病灶形態(tài)不規(guī)整呈分葉狀但邊緣光整的怎么分類？

專家意見；1．在BI-RADS的應用詞典中，橢圓形的概念是允許病變外形包含2-3個平緩的局部隆起或大分葉，當病變滿足“橢圓形、與皮膚平行、邊緣光整清晰”三個條件，排除其他惡性征象時，代表良性可能性大，可分至2類（囊性結節(jié)）或3類（實性結節(jié)），其余不能同時滿足這三個條件的結節(jié)可分至4類及以上。具體見圖例，只有圖三A可以分至BI-RADS3類。第13頁/共30頁圖三：A橢圓形（淺分葉）B不規(guī)則形（細分葉）第14頁/共30頁C不規(guī)則形（成角）D不規(guī)則形（模糊）第15頁/共30頁請在此輸入您的標題E不規(guī)則形（毛刺，箭頭所示）第16頁/共30頁問題九：乳腺低回聲病灶形態(tài)不規(guī)整呈分葉狀但邊緣光整的怎么分類？2．雖然在BI-RADS分類里，并沒有提及年齡因素，但實際工作中，患者的年齡也是重要的參考依據(jù)，尤其中國女性乳腺癌的平均發(fā)病年齡比歐美女性早，因此，在分類時40歲以上女性可根據(jù)具體情況適當升類。如下圖所示，如為40歲以上患者的病變，應分至4A類較為合適。第17頁/共30頁圖四、患者45歲，病灶大小為2.4cm×1.3cm，超聲提示BI-RADS分類:4A，手術病理證實為乳腺粘液癌。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。第18頁/共30頁問題十：什么樣的情況下診斷BI-RADS0類？專家意見：建議盡量不做BI-RADS0類的診斷，若出現(xiàn)以下情況可酌情考慮：1．患者情況特殊導致超聲不能掃查完全，如乳腺區(qū)域皮膚表面有較大破損、或巨大乳腺致深方結構顯示不清等，可以提示BI-RADS:0類。2．局部回聲明顯不均勻但沒有發(fā)現(xiàn)明確占位、有客觀臨床體征但超聲沒有明確占位、腺體內(nèi)大量點狀強回聲但沒有發(fā)現(xiàn)明確占位、患者乳頭溢血但擴張導管內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)明確占位等情況，均可以提示BI-RADS:0類。第19頁/共30頁問題十一：有關微創(chuàng)旋切術后：病理證實為乳腺癌，再次超聲檢查時如何分類？若病理為良性，超聲復查如何分類？專家意見：（1）微創(chuàng)旋切術后，病理結果提示為乳腺癌，再次超聲檢查雖然病灶已切除，超聲分類為BI-RADS:6類。(2）病理結果為良性，復查超聲若術區(qū)僅發(fā)現(xiàn)結構扭曲改變，可提示BI-RADS:2類。若乳腺未見明確病灶，可提示BI-RADS:1類。第20頁/共30頁問題十二：外院腫物手術切除術后病理證實為乳腺癌，再次超聲檢查時如何分類？專家意見：若患者需進一步行乳腺癌改良根治術或擴大切除術，術前超聲檢查可提示6類，把之前的腫物切除當成病理活檢；若患者不再進行外科處理，只進行化療或放療，此時的超聲檢查僅發(fā)現(xiàn)結構扭曲可提示為術后改變（BI-RADS：3類）。第21頁/共30頁問題十三：新輔助化療病人多次復查超聲，如何分類？專家意見：（1）新輔助化療的病人，在沒有外科治療之前復查超聲，若超聲仍能探及病灶或病灶基本消失僅表現(xiàn)為周圍組織結構扭曲或異?；芈暩淖?，超聲提示為BI-RADS:6類，并與前次超聲檢查做對比。若療效顯著，超聲無法顯示原病灶，可不進行分類，直接與前次超聲檢查做對比。(2）若新輔助化療期間超聲探及新發(fā)病灶，應描述新發(fā)病灶圖像特征并進行BI-RADS分類，同時對原病灶進行療效評價，分類方法同上。第22頁/共30頁問題十四：腋窩淋巴結結構正常需要提示嗎?如何提示？是否要對乳腺引流淋巴結進行分區(qū)描述？專家意見：1.腋窩較大的淋巴結，只要符合所有正常淋巴結的超聲診斷標準，結論中可以不提示。2.進行乳腺超聲檢查時，需要同時對乳腺引流淋巴結進行分區(qū)掃查。引流淋巴結主要包括區(qū)域淋巴結（腋窩淋巴結及胸廓內(nèi)動脈旁淋巴結）及遠處鎖骨上區(qū)淋巴結。腋窩淋巴結分為第一水平、第二水平及第三水平淋巴結，必須掃查并描述。尤其懷疑乳腺病變?yōu)閻盒詴r，應同時對鎖骨上淋巴結進行掃查及描述；如果可疑惡性病變位于內(nèi)象限，胸廓內(nèi)動脈旁淋巴結也應掃查并描述（掃查第1-4肋間隙）。第23頁/共30頁問題十五、乳腺超聲檢查時意外發(fā)現(xiàn)的腋下腺體樣回聲是否需要診斷副乳腺？患者副乳癥狀明顯，但超聲無陽性表現(xiàn)，報告如何書寫？專家意見：1.腋窩區(qū)域皮下發(fā)現(xiàn)腺體樣結構，應測量其厚度，超聲結論提示副乳腺。但應注意與乳腺腋尾葉鑒別。2.若患者副乳癥狀明顯，但超聲無陽性表現(xiàn)，超聲結論提示為：腋窩未見明顯腺體樣結構。第24頁/共30頁問題十六：BI-RADS指南中有管理意見，是否我們在分類后還要注明管理意見，如建議穿刺活檢等？專家意見：2013版ACRBI-RADS指南中，每一類都有對應的管理意見，不推薦在報告結論中重復提示。第25頁/共30頁問題十七：乳腺彈性成像的適應證有哪些？如何應用彈性成像進行診斷？專家意見：1.彈性成像包括應變式彈性成像和剪切波彈性成像。根據(jù)2015版《彈性成像臨床應用世超聯(lián)指南及推薦》，彈性成像臨床適應證包括（1）在灰階超聲基礎上評估乳腺病灶硬度，輔助良惡性鑒別診斷；（2）應用于BI-RADS3類和4A類病例的升降類，減少不必要的穿刺；（3）乳腺癌新輔助化療療效評價；（4）乳腺非腫塊區(qū)域的病變發(fā)現(xiàn)和評估。第26頁/共30頁2.關于升降類的共識：2013版ACRBI-RADS指南強調(diào)：超聲通過形態(tài)、邊緣及回聲來評估病變良惡性的價值遠大于病變的軟硬度，因此彈性評估是不可以凌駕于形態(tài)學特征之上的。但應用彈性成像對BI-RADS3類或者4A的病例進行升降類是合理的，例如B-RADS3類的病例具有惡性的彈性特征，病灶可升類進行穿刺活檢。如果灰階超聲或其他影像學提示BI-RADS2類（如脂肪壞死或囊腫），不用彈性成像進行升類。第27頁/共30頁問題十八：乳腺超聲造影的適應證有哪些？專家意見：