從冠心病診治的臨床熱點看心腦互動

從冠心病診治的臨床熱點看心腦互動第1頁/共37頁一、概念：心、腦：血管病冠心病:

冠狀動脈性心臟病：腦卒中：腦血管性疾?。汗诿}病:

冠狀動脈（粥樣硬化性）病腦血管?。褐鄻佑不浴⑵渌?頁/共37頁一、概念（1-2）冠狀動脈性心臟?。翰〗?病因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈炎癥性心臟病冠狀動脈先天性畸形引流心臟病冠狀動脈痙攣性心臟病冠狀動脈微血管性心臟病冠狀動脈肌橋壓迫性心臟病腦血管性疾病：粥樣硬化性、其他第3頁/共37頁二、臨床類型（2-1）1、心絞痛（穩(wěn)定/不穩(wěn)定）2、無痛性/無癥狀性心肌缺血3、心肌梗死（STEMI/QMI;NSTEMI/NQMI）4、猝死（冠脈原性）5、缺血性心肌?。–HD證據(jù)）

第4頁/共37頁二、臨床類型（2-2）腦卒中：腦梗（缺血性卒中）：血栓形成（原位）栓塞（近、遠位）腦出血（出血性卒中）：不同部位TIA：微栓塞，痙攣，一過性低灌注缺血性心血管?。汗谛牟〖捌涞任ＷC：包括：冠心病+缺血性卒中

第5頁/共37頁二、臨床類型（2-3）CAG:冠狀動脈>50%狹窄：無癥狀性冠心病：有/否心肌缺血？有/否ACS風險？無癥狀性腦血管?。鹤渲?TIA風險?早期發(fā)現(xiàn)、預防為主，下放前移！第6頁/共37頁三、診斷（3-1）典型心絞痛：誘因：過勞，激動，過怒，寒冷，吸煙及飽餐等部位：胸骨后，手掌大小，部位固定放射：咽部、牙、及左前臂等性質(zhì)：壓迫，緊縮，或悶脹痛持續(xù)：1-15分鐘，陣發(fā)性緩解：安靜、休息、含硝甘后幾分鐘好轉(zhuǎn)。一過性腦缺血：TIA，神經(jīng)癥、征，

第7頁/共37頁三、診斷（3-2）不典型心絞痛/無痛性心肌缺血：陣發(fā)性：胸悶，憋氣，心悸，無痛性/無癥狀性心肌缺血:

ECG動態(tài)變化，Holter，平板運動，核素心肌灌注顯像（靜、動態(tài)，PET），運動超聲，藥物激發(fā)，冠脈CT，冠脈造影腦血管病篩查：聽診、超聲（頸部，經(jīng)顱）、CT/MRI、造影

第8頁/共37頁三、診斷（3-3）其他臨床類型：心肌梗死：胸痛>30分，心電圖及心肌酶（CKMB,TNI,TNT）動態(tài)變化猝死:1小時內(nèi)缺血性心肌病：CHD病史，氣短，咳嗽，心悸，不能平臥，水腫，心臟擴大，室壁動度及EF減低，第9頁/共37頁三、診斷（3-4）科學評估：形態(tài)+功能病情危險分層：癥、征、檢查臨床證據(jù)冠脈、心臟形態(tài)循環(huán)、機械、電學功能發(fā)病危險因素社會、心理因素治療決策：循證肯定,效益/風險，效益/價格腦血管病功能：灌注與彌散，缺血半暗帶，缺血區(qū)的冬眠？

第10頁/共37頁三、診斷（3-5）:

心電圖動態(tài)改變ST段水平/下斜型降低≥0.1mV，陽性率約30%-40%心絞痛緩解后心電圖可恢復正常有時也可出現(xiàn)無痛性心肌缺血改變非動態(tài)性的“ST-T”改變，可能由高血壓，心肌病等心肌細胞肥厚的細胞性缺血所致腦電？第11頁/共37頁三、診斷（3-6）:

激發(fā)試驗12導聯(lián)Holter：無痛性/有痛性缺血;激發(fā)試驗：平板運動試驗，多巴酚丁胺/潘生丁/腺苷激發(fā)試驗，核素心肌掃描等等。運動試驗準確性約80%，10%-20%假陽性/假陰性;多排（>64）螺旋CT,陰性排除;切記不穩(wěn)定心絞痛不宜做運動試驗第12頁/共37頁三、診斷（3-7）:診斷金標準冠脈造影，準確性約99%，可使≥200μm直徑的冠脈顯影；對不穩(wěn)定心絞痛冠造比激發(fā)更安全；對痙攣性或微血管性缺血不能獲取直接證據(jù)；冠脈內(nèi)超聲，可以準確判定不規(guī)則（功能性）狹窄情況以及粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，有助于PCI選擇及其療效監(jiān)測。腦血管造影：多部位，更容易，注意與無創(chuàng)或冠造的配合。第13頁/共37頁四、認識CHD（4-1）:診斷前提心腦血管病長期演變：10-40年急性驟變：量—質(zhì)病因、誘因：危險、應激因素保護機制：側(cè)枝循環(huán)、預適應、抗損傷第14頁/共37頁四、認識心腦血管病（4-2）：

病情特點發(fā)病多，起病急，病情重，病死率高可以預防！第15頁/共37頁四、認識心腦血管病（4-3）：

病變特點

固定狹窄血栓形成血管痙攣腦血管?。核ㄈ?、出血第16頁/共37頁四、認識缺血性心腦血管病（4-4）：發(fā)病機理RF

AS狹窄≥70%SAP/（TIA）斑塊破裂

凝血血小板炎癥

CA血栓

ACS/（卒中）

UAPNQMIAMICSD

第17頁/共37頁泡沫細胞脂紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復合病變/破裂動脈粥樣硬化的進程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.第18頁/共37頁五、循證治療（5-1）:ACS/卒中急救RF

AS狹窄≥70%SAP（TIA）斑塊破裂

凝血血小板炎癥

CA血栓

再灌注療法

ACS/（卒中）

UAPNQMIAMICSD

第19頁/共37頁五、

循證治療（5-2）:再灌注療法：藥物-介入-手術(shù)

①PTCA+支架術(shù)(PCI):直接\補救\擇期②AMI/缺血性卒中溶栓③CABG/頸動脈剝脫術(shù)或腦外手術(shù)④其他?：激光、細胞移植、基因工程第20頁/共37頁五、循證治療（5-3）:抗栓療法RF

AS狹窄≥70%SAP/（TIA）斑塊破裂

凝血血小板炎癥

CA血栓抗凝、抗血小板

（抗栓）

ACS/（卒中）

UAPNQMIAMICSD

第21頁/共37頁五、循證治療（5-4）:抗栓療法

ASA噻氯吡啶、氯吡格雷GPIIb/IIIa-R拮抗劑肝素、LMWH、水蛭素第22頁/共37頁五、

CHD循證治療（5-5）：抗缺血RF

AS狹窄≥70%SAP

斑塊破裂抗缺血

凝血血小板炎癥

CA血栓

ACSUAPNQMIAMICSD

第23頁/共37頁五、

循證治療（5-6）：抗缺血

Beta-blocker

（勞力型）鈣拮抗劑（靜息型）NTG

（混合型）改善代謝？腦血管?。嚎寡趸?？神經(jīng)營養(yǎng)？第24頁/共37頁五、循證治療（5-7）：抗RFRF抗危險因素

AS狹窄≥70%SAP/TIA

斑塊破裂

凝血血小板炎癥？

CA血栓

ACS/卒中

UAPNQMIAMICSD

第25頁/共37頁五、

循證治療（5-8）抗RF

降血壓調(diào)血脂控制血糖減輕體重改善生活習慣全面達標第26頁/共37頁五、循證治療（5-9）：抗RF血壓：BP<130/80-85mmHg（卒中急性期緩降）血脂：LDL-C<100mg/dL,TG<150,HDL-C>40血糖：<110mg/dL;HbA1c<7%體重：BMI<25;腹圍<90(男)---85(女)生活方式：少吃、多動、減肥、苗條戒煙、限酒、舒心、平衡第27頁/共37頁五、循證治療（5-10）：

“一灌注、四抗”原則RF AS斑塊 SAP/TIA破裂凝血 血小板CA/（腦血管）血栓UAP NSTE STE SD

（/腦卒中）AMIAMI控制RF抗缺血抗凝、抗血小板再灌注血管狹窄/阻塞第28頁/共37頁七、診治體會（7-1）:

動態(tài)比較發(fā)病與未發(fā)病有癥狀與無癥狀以前與現(xiàn)在藥前與藥后術(shù)前與術(shù)后

可比性、量化性、動態(tài)性第29頁/共37頁七、診治體會（7-2）:

科學評估、立體思維病變：易損斑塊、罪犯病變、罪犯血管臨床：急慢性、穩(wěn)定性、危險性病人：整體、全面、去因、對癥、防治培養(yǎng)會看病人的“五星級醫(yī)生”思考：我們能做什么？病人需要做什么？更重要！第30頁/共37頁七診治體會（7-3）:科學循證偵察—線索觀察律師—求證鑒別法官—判案診斷司法—執(zhí)行治療督法—監(jiān)督預防第31頁/共37頁八、規(guī)范醫(yī)療、避免誤區(qū)（8-1）:臨床預防學一級預防：心腦血管病發(fā)病---防動脈硬