產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測技術(shù)

產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測技術(shù)及

記錄規(guī)范當(dāng)前1頁，總共82頁。產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測技術(shù)繪制產(chǎn)程圖母嬰生命體征的監(jiān)測羊水異常的識別當(dāng)前2頁，總共82頁。一、產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖就是用一張圖紙將產(chǎn)科醫(yī)生或助產(chǎn)士觀察分娩過程中的客觀指標(biāo)，詳細(xì)記錄在產(chǎn)程進(jìn)展圖表上,根據(jù)上述5條曲線的動態(tài)反映產(chǎn)程進(jìn)展,任何一條曲線異常均可提示產(chǎn)程異常。宮口擴(kuò)張的程度、胎頭下降到骨盆哪個平面、子宮收縮間隔時間、持續(xù)時間、胎心率及產(chǎn)程時間等,當(dāng)前3頁，總共82頁。繪制產(chǎn)程圖當(dāng)前4頁，總共82頁。繪制產(chǎn)程圖××××120/70mmHg120/70mmHg116/70mmHg破膜8Am10Am12N2Pm4Pm6Pm8Pm160150140130120110100當(dāng)前5頁，總共82頁。潛伏期與活躍期的界限：3cm，如宮頸擴(kuò)張2cm以后進(jìn)展很快，再次檢查時宮頸已超過3cm以上，無法確定3cm的時間，也把2cm作為兩者的界限。當(dāng)前6頁，總共82頁。從宮口擴(kuò)張、胎頭下降2曲線關(guān)系觀察產(chǎn)程圖型

宮口擴(kuò)張與胎頭下降之間存在著恒定的關(guān)系,進(jìn)入活躍期,宮口開大與胎頭下降逐漸接近,當(dāng)宮口開大5cm時,兩曲線交叉。當(dāng)前7頁，總共82頁。產(chǎn)程時間（小時）2468101214宮頸擴(kuò)張（cm)24357698101胎頭下降程度（cm)2-15310-5-4-3-24加速階段最大傾斜階段減速階段產(chǎn)程圖

(partogram)潛伏期（約需8小時、最大時限為16小時）活躍期（約需4小時、最大時限為8小時）第二產(chǎn)程當(dāng)前8頁，總共82頁。從宮縮曲線看產(chǎn)程圖宮縮間歇曲線宮縮持續(xù)曲線

2曲線均應(yīng)向上走——正常

2曲線不上臺或向下走——宮縮乏力

當(dāng)前9頁，總共82頁。從胎心曲線看產(chǎn)程圖正常胎心率120~160/min,當(dāng)進(jìn)入第二產(chǎn)程,胎先露下降受到盆底肌

肉拮抗,有短暫的胎心率下降至110/min,隨即恢復(fù)正常,若胎心遲遲不能恢復(fù)正常,除外臍帶因素,提示胎先露受阻。當(dāng)前10頁，總共82頁。繪制產(chǎn)程圖××××120/70mmHg120/70mmHg116/70mmHg破膜8Am10Am12N2Pm4Pm6Pm8Pm160150140130120110100當(dāng)前11頁，總共82頁。警戒線——活躍期宮頸擴(kuò)張平均值加標(biāo)準(zhǔn)差，平均為6.3小時，目前以4小時。即宮口擴(kuò)張3cm處取一點，4小時后宮口開全處另取一點，兩點連一直線為警戒線。處理線-——與警戒線間隔4小時的平行線。處理區(qū)——警戒線預(yù)處理線之間的區(qū)域。從產(chǎn)程一區(qū)二線觀察產(chǎn)程圖型當(dāng)前12頁，總共82頁。繪制產(chǎn)程圖警戒線處理線處理區(qū)當(dāng)前13頁，總共82頁。

產(chǎn)程曲線異常

1.潛伏期延長：>16小時2.活躍期延長：>8小時3.活躍期停滯：宮口不再擴(kuò)張2小時以上4.第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦>2小時；經(jīng)產(chǎn)婦>1小時5.第二產(chǎn)程停滯：胎頭下降>1小時無進(jìn)展6.胎頭下降延緩：胎頭下降速度＜1cm/小時（初）7.胎頭下降停滯：胎頭不下降>1小時8.滯產(chǎn)：總產(chǎn)程>24小時當(dāng)前14頁，總共82頁。產(chǎn)程曲線異常當(dāng)前15頁，總共82頁。產(chǎn)程異常的處理首先應(yīng)尋找原因，檢查有無頭盆不稱與胎位異常，陰道檢查了解宮頸擴(kuò)張和胎先露部下降情況估計不能陰道分娩者應(yīng)及時剖宮產(chǎn)。估計能經(jīng)陰道分娩者應(yīng)采取加強宮縮的措施。當(dāng)前16頁，總共82頁。無頭盆不稱者的處理措施：

第一產(chǎn)程：

一般處理:休息、補充營養(yǎng)、灌腸、導(dǎo)尿等加強子宮收縮：人工破膜、催產(chǎn)素、地西泮（安定）第二產(chǎn)程：繼續(xù)加強宮縮、助產(chǎn)、必要時剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血、感染當(dāng)前17頁，總共82頁。幾種常見的產(chǎn)程圖 Ⅰ型：陰道自然分娩型產(chǎn)程曲線為正常者屬于此型當(dāng)前18頁，總共82頁。Ⅱ型：可能自然分娩型

產(chǎn)程曲線單純潛伏期延長，經(jīng)積極尋找并排除隱蔽性難產(chǎn)因素后，積極采取支持療法，多可由陰道自然分娩。當(dāng)前19頁，總共82頁。Ⅲ型：可能產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩型

此型包括活躍期減緩階段延長及活躍期兩個階段連續(xù)延長兩個亞型，出現(xiàn)此兩種亞型者均預(yù)示有產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩可能。應(yīng)積極尋找原因，針對原因處理，經(jīng)處理后多數(shù)可經(jīng)陰道分娩，但需產(chǎn)鉗助產(chǎn)的機(jī)會較大?；钴S期延長當(dāng)前20頁，總共82頁。Ⅳ型：可能剖宮產(chǎn)型

出現(xiàn)潛伏期延長合并其他階段時限延長的產(chǎn)程曲線者，可能需剖宮產(chǎn)，此型的出現(xiàn)預(yù)示有部分產(chǎn)程可能發(fā)展為活躍期阻滯，如有不能糾正的難產(chǎn)因素存在，剖宮產(chǎn)機(jī)會大為增加。當(dāng)前21頁，總共82頁。Ⅴ型:剖宮產(chǎn)分娩型：

此型包括產(chǎn)程曲線活躍期加速階段阻滯及胎先露下降停滯兩個亞型，兩種圖形的出現(xiàn)均提示分娩停滯需行剖宮產(chǎn)術(shù)。當(dāng)前22頁，總共82頁。胎兒電子監(jiān)測無應(yīng)激試驗(nonstresstest,NST)縮宮素激惹試驗(oxytocinchallengetest,OCT)又稱為宮縮應(yīng)激試驗(contractionstresstest,CST)當(dāng)前23頁，總共82頁。胎兒電子監(jiān)測

一、胎心率基線：指在無胎動、無宮縮影響時，10分鐘以上的胎心率的平均值，稱為胎心率基線（FHR-baseline）。1）正常情況：FHR應(yīng)在120次/分和160次/分之間。

胎心率基線有變異即基線擺動，F(xiàn)HR的變異振幅范圍為10～25bpm，變異頻率為1分鐘內(nèi)≥6次?；€擺動表示胎兒有一定的儲備能力，健康。2）異常情況：FHR>160次/分，歷時10分鐘——胎心過速

FHR<120次/分，歷時10分鐘——胎心過緩

FHR基線變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力消失當(dāng)前24頁，總共82頁。A，B顯示變異低減（小于5次/分）C，D為正常范圍E為變異明顯增加當(dāng)前25頁，總共82頁。二、一過性胎心率變化——受胎動、宮縮、

觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。1）加速：指子宮收縮時胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間＞15秒，與胎兒軀干局部或臍靜脈暫時受壓有關(guān)，提示胎兒良好。

20分鐘內(nèi)至少有3次以上胎動伴胎心率加速＞15bpm，持續(xù)時間＞15秒為正常，稱有反應(yīng)型。未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者稱無反應(yīng)型。當(dāng)前26頁，總共82頁。NST有反應(yīng)型

20分鐘內(nèi)至少有3次以上胎動伴胎心率加速＞15bpm，持續(xù)時間＞15秒為正常，稱有反應(yīng)型。未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者稱無反應(yīng)型。當(dāng)前27頁，總共82頁。2）減速：指隨宮縮出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢

早期減速（ED）變異減速(VD)

晚期減速(LD)當(dāng)前28頁，總共82頁。

胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)

早期減速（ED）：為宮縮時胎頭受壓，腦血流量

一時性減少（一般無傷害性）的表現(xiàn)，不受孕婦體位或吸氧而改變

當(dāng)前29頁，總共82頁。

胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)

變異減速（VD）：系因子宮收縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致

當(dāng)前30頁，總共82頁。

胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)

晚期減速（LD）：是胎兒缺氧的表現(xiàn)，提示應(yīng)對胎兒的安危予以高度注意

當(dāng)前31頁，總共82頁。CST陰性當(dāng)前32頁，總共82頁。CST或OCT的診斷標(biāo)準(zhǔn)陰性：無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好，1周內(nèi)無胎兒死亡危險，1周后復(fù)查本試驗。陽性：超過50％宮縮有晚期減速，即使宮縮頻率少于10分鐘3次?？梢申栃裕河虚g隙的晚期減速或有明顯的變異減速?？梢蛇^度刺激：宮縮頻率＞1次/2分鐘，或每次宮縮持續(xù)時間＞90秒，且每次宮縮胎心均減速。試驗不滿意：宮縮10分鐘＜3次，或產(chǎn)生不能解釋的結(jié)果。當(dāng)前33頁，總共82頁。二、產(chǎn)程中母嬰生命體征的監(jiān)測產(chǎn)程時限的劃分各個產(chǎn)程中的母胎的監(jiān)測當(dāng)前34頁，總共82頁?？偖a(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程第一產(chǎn)程

（宮頸擴(kuò)張期）

11-12h，6-8h第二產(chǎn)程

（胎兒娩出期）≤2h，≤1h第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）≤30h

當(dāng)前35頁，總共82頁。子宮收縮胎心宮口擴(kuò)張及胎頭下降胎膜破裂精神安慰血壓飲食活動與休息排尿與排便灌腸禁忌癥肛檢陰道檢查－－指征第一產(chǎn)程當(dāng)前36頁，總共82頁。第一產(chǎn)程監(jiān)測及處理子宮收縮（手摸或電子監(jiān)護(hù)）胎心（耳聽或胎兒電子監(jiān)護(hù)）宮口擴(kuò)張及胎頭下降（肛門檢查或陰道檢查）胎膜破裂（眼看）

產(chǎn)程圖

一般情況

精神安慰血壓飲食活動及休息排尿排便當(dāng)前37頁，總共82頁。子宮收縮力－手摸子宮收縮力的節(jié)律性：每次陣縮由弱漸強（進(jìn)行期），維持一定時間（極期），隨后由強漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期＞30”/＜5’當(dāng)前38頁，總共82頁。第一產(chǎn)程監(jiān)測及處理子宮收縮（手摸或電子監(jiān)護(hù)）胎心（耳聽或胎兒電子監(jiān)護(hù)）宮口擴(kuò)張及胎頭下降（肛門檢查或陰道檢查）胎膜破裂（眼看）

產(chǎn)程圖

一般情況

精神安慰血壓飲食活動及休息排尿排便當(dāng)前39頁，總共82頁。一般情況精神安慰4～6小時測量BP一次鼓勵進(jìn)食進(jìn)水活動和休息排尿、排便當(dāng)前40頁，總共82頁。肛門檢查應(yīng)適時在宮縮時進(jìn)行。能了解宮頸軟硬度、厚度、宮口擴(kuò)張程度。是否破膜。骨盆大小，確定胎方位以及胎頭下降程度。檢查方法：當(dāng)前41頁，總共82頁。Bishop評分：指標(biāo)0123宮口開大01-23-45-6宮頸管消失0-3040-5060-7080-90宮頸硬度硬中軟宮頸位置后中前先露位置-3-2-1-0+1-+2當(dāng)前42頁，總共82頁。陰道檢查要有指征能直接觸清宮口擴(kuò)張程度即胎先露部，頭先露時，還可查清失狀縫和囟門，確定胎方位。適用于肛查不清、宮口擴(kuò)張及抬頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)4小時試產(chǎn)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者。嚴(yán)格消毒下進(jìn)行當(dāng)前43頁，總共82頁。肛指檢查

肛查可了解宮頸軟硬度、厚薄、擴(kuò)張程度、是否破膜、骨盆腔大小、胎先露、胎位及先露下降程度。1、宮口開大3cm以前，每4小時查1次；宮口開大4cm以后，每2小時查1次；經(jīng)產(chǎn)婦及宮縮頻繁者，應(yīng)縮短檢查間隔；2、判斷先露下降程度：胎頭顱骨最低點在坐骨棘水平，以“0”表示；在坐骨棘平面上，以“-1”表示；在坐骨棘平面下，以“+1”表示；依次類推；3、整個產(chǎn)程肛查次數(shù)不宜超過10次；4、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，肛查不清楚者，應(yīng)在消毒下做陰道檢查；5、宮口開大情況和胎先露下降程度應(yīng)作記錄，并應(yīng)記錄在產(chǎn)程圖上；6、產(chǎn)程大于16小時，宮口不開全或胎先露下降停滯者應(yīng)護(hù)送上轉(zhuǎn)（鄉(xiāng)級）。先露下降程度以坐骨棘平面為衡量標(biāo)準(zhǔn)。以此為“0”點。當(dāng)前44頁，總共82頁。胎頭下降程度：是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目。當(dāng)前45頁，總共82頁。關(guān)于胎頭下降“S-3”以上為未入盆；“S+4”以上胎頭已至陰道口；持續(xù)性枕后位、枕橫位至少要宮口開大3-4cm以上方能查清；宮口擴(kuò)張與胎頭下降的關(guān)系：宮口開大與胎頭下降逐漸接近,當(dāng)宮口開大5cm時,兩曲線交。當(dāng)前46頁，總共82頁。宮縮及胎心潛伏期每1～2小時檢查一次，活躍期每15～30分鐘檢查一次。聽胎心：宮縮間歇時聽，每次聽一分鐘，并記錄；若胎心率低于120次或高于160次，均提示胎兒窘迫，要采取措施，5-10分再聽。摸宮縮：了解持續(xù)時間、間歇時間、強度和規(guī)律，并記錄。當(dāng)前47頁，總共82頁。關(guān)于宮縮強度“中”代表正常宮縮。一般認(rèn)為：宮縮間歇2-3min,持續(xù)時間40s以上，宮腔壓力不超過60mmhg，并伴宮口擴(kuò)張和胎先露下降。進(jìn)入活躍期到宮口開全4h，最大時限8h?；钴S期宮口擴(kuò)張每小時2cm左右，胎頭下降1h應(yīng)在左右為有效宮縮表現(xiàn)。當(dāng)前48頁，總共82頁。破膜⑴注意胎膜自然破裂時間，并記錄；⑵破膜后立即聽胎心；⑶觀察羊水性狀、顏色、量；⑷羊水若為黃綠色和混有胎糞，說明有胎兒窘迫，應(yīng)立即進(jìn)行陰道檢查，確定原因；⑸羊水清亮而胎頭浮，需仰臥位，以防臍帶脫垂；⑹破膜超過12小時尚未分娩時，應(yīng)予抗生素預(yù)防感染；⑺破膜24小時未臨產(chǎn)者，仰臥位護(hù)送上轉(zhuǎn)（鄉(xiāng)級）當(dāng)前49頁，總共82頁。胎膜破裂破膜時應(yīng)1.立即聽胎心

2.觀察羊水的性狀

3.量記錄時間人工破膜應(yīng)在宮縮間隙時進(jìn)行，且破膜前后都應(yīng)聽胎心,破膜前要排除頭盆不稱。當(dāng)前50頁，總共82頁。

第二產(chǎn)程的監(jiān)測及處理密切監(jiān)測胎心

此期宮縮頻而強，通常每5－10分鐘聽一次，必要時用胎兒監(jiān)護(hù)儀觀察胎心率及其基線變異。胎心確有變化，應(yīng)立即作陰道檢查，盡快結(jié)束分娩。當(dāng)前51頁，總共82頁。指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣宮口開全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運用腹壓。發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程延長，應(yīng)及時查找原因，盡量采取措施結(jié)束分娩，避免胎頭長時間受壓當(dāng)前52頁，總共82頁。

接產(chǎn)準(zhǔn)備

初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時，準(zhǔn)備接產(chǎn)。當(dāng)前53頁，總共82頁。第三產(chǎn)程的監(jiān)測及處理新生兒處理胎盤的處理預(yù)防產(chǎn)后出血預(yù)防感染

當(dāng)前54頁，總共82頁。1、新生兒處理

?清理呼吸道

?阿普加評分（Apgar）以出生后一分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項為0～2分，滿分為10分。

8－10分為正常

4－7分為輕度窒息－青紫窒息

4分以下為重度窒息－蒼白窒息

當(dāng)前55頁，總共82頁。新生兒阿普加評分當(dāng)前56頁，總共82頁。2.胎盤助娩識別胎盤剝離征象：⑴子宮體變硬呈球形，子宮底升高達(dá)臍上；⑵陰道少量出血；⑶陰道口外露臍帶自行下降延長；⑷用手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上輕壓子宮下段，外露臍帶不再回縮。助娩胎盤：⑴如胎盤已剝離，可助娩胎盤；⑵檢查胎盤胎膜將胎盤鋪平，母體面向上，注意各葉能否對合，有無缺損。然后檢查胎膜是否完整，如胎膜上有血管斷端者，說明可能有“副胎盤”殘留在宮內(nèi)。如胎盤不完整或大部分胎膜殘留，須在嚴(yán)密消毒下，徒手或用器械進(jìn)入宮腔取出，以防產(chǎn)后出血或感染。（3）若有胎盤殘留，應(yīng)在消毒下行手取胎盤或清宮術(shù)當(dāng)前57頁，總共82頁。（4）若胎兒已娩出15分鐘后胎盤仍無剝離征象，應(yīng)立即尋找原因，積極處理；若胎兒已娩出30分鐘后胎盤仍未娩出，在消毒下行手取胎盤術(shù)；有任何困難或陰道出血多者，在靜脈輸液情況下，護(hù)送轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)級）。當(dāng)前58頁，總共82頁。3、檢查軟產(chǎn)道宮縮良好而陰道出血不止，且血色較紅，多因軟產(chǎn)道裂傷引起，應(yīng)及時作陰道檢查。用拉鉤牽開陰道前后壁，先查有無陰道裂傷，然后用兩把環(huán)圓鉗交替夾住宮頸，環(huán)繞宮頸口檢查一周。應(yīng)特別注意宮頸兩側(cè)，因該處最易發(fā)生裂傷。嚴(yán)重撕裂可延及子宮下段。撕裂延及陰道穹窿時，應(yīng)進(jìn)一步探查宮腔，查明子宮下段是否破裂。如捫及裂口，須急行剖腹探查術(shù)，切除子宮或修復(fù)裂口。當(dāng)前59頁，總共82頁。有控地牽引臍帶、助娩胎盤：恥骨上方上推子宮下段，避免子宮內(nèi)翻當(dāng)前60頁，總共82頁。4、按摩子宮當(dāng)前61頁，總共82頁。5、預(yù)防產(chǎn)后出血：高危因素評分開放靜脈通道常規(guī)應(yīng)用縮宮素當(dāng)前62頁，總共82頁。

6、預(yù)防感染重視產(chǎn)科院感合理預(yù)防用藥當(dāng)前63頁，總共82頁。第四產(chǎn)程的監(jiān)測產(chǎn)后2小時觀察內(nèi)容:

宮縮情況陰道流血量

BP

排尿當(dāng)前64頁，總共82頁。一般情況都監(jiān)測精神安慰T、P、R、BP飲食活動及休息排尿、排便當(dāng)前65頁，總共82頁。三、羊水異常的識別量的異常---B超檢查AFI或AFV羊水過多羊水過少質(zhì)的異常（羊水污染）當(dāng)前66頁，總共82頁。羊水過多polyhydramnios羊水量＞2000ml，B超檢查：AFI＞18cm或AFV＞7cm臨床表現(xiàn)：腹部增大較快，胎位不清，胎心遙遠(yuǎn)。急性：少見－癥狀明顯慢性：多見－孕晚期多見，癥狀較輕。鑒別診斷：多胎、巨大兒、葡萄胎等。當(dāng)前67頁，總共82頁。羊水過少oligohydramnios羊水量＜300ml，B超檢查：AFI≤5cm或AFV≤2cm,≤1cm為嚴(yán)重過少臨床表現(xiàn)：臨床癥狀不典型，臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)羊膜囊不明顯，胎膜緊貼胎兒先露，人工時羊水量極少。胎心電子監(jiān)護(hù)：NST無反應(yīng)型，OCT出現(xiàn)可變減速，晚期減速當(dāng)前68頁，總共82頁。質(zhì)的異常羊水污染分3度Ⅰ度：淺綠色，常見胎兒慢性缺氧；Ⅱ度：深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧；Ⅲ度：呈棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴(yán)重。當(dāng)前69頁，總共82頁。產(chǎn)科有關(guān)記錄產(chǎn)科診斷的規(guī)范產(chǎn)程記錄規(guī)范常見的問題當(dāng)前70頁，總共82頁。產(chǎn)科診斷的規(guī)范1、入院診斷待產(chǎn)者：妊娠周孕產(chǎn)胎方位