高血壓藥物治療

高血壓治療當前1頁，總共55頁。通過此次培訓(xùn)，您需要掌握《中國高血壓防治指南》中的血壓水平定義和分類；心血管危險分層的方法及常見危險因素、靶器官損害包括什么；中國、歐洲及美國最新高血壓治療指南中提倡的血壓目標值分別是什么；高血壓生活方式干預(yù)的主要措施包括哪些；高血壓藥物治療的時機及中國和歐洲指南推薦起始單藥和起始聯(lián)合的適用人群；常見降壓藥物的作用機制、在指南中的適應(yīng)癥及不良反應(yīng)；各國指南推薦的優(yōu)選聯(lián)合方案當前2頁，總共55頁。權(quán)威高血壓指南2013ESC/ESH血壓管理指南2014成人高血壓管理循證指南（JNC8）ASH/ISH社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南2010中國高血壓防治指南當前3頁，總共55頁。內(nèi)容提要血壓水平定義和分類心血管危險分層治療目標值和起始降壓治療治療措施生活方式改變藥物治療當前4頁，總共55頁。血壓水平的定義和分類（中國高血壓防治指南2010）分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120

和80正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥90

1級高血壓（輕度）140-159和/或90-99

2級高血壓（中度）160-179和/或100-109

3級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和90當前5頁，總共55頁。內(nèi)容提要血壓水平定義和分類心血管危險分層治療目標值和起始降壓治療治療措施生活方式改變藥物治療當前6頁，總共55頁。2007ESHESC指南：

血壓和心血管危險平均危險低危中危高危平均危險血壓(mmHg)正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891級SBP140-159或DBP90-992級SBP160-179或DBP100-1093級SBP≥180或DBP≥110其他RF、OD或疾病無其他危險因子1-2危險因子≥3危險因子、MS、OD或糖尿病確診的心血管或腎臟疾病低危低危極高危極高危極高危極高危極高危高危高危高危極高危極高危RF：危險因素；OD：亞臨床器官損害；MS：代謝綜合征TaskForceofESH–ESC.JHypertens2007;25:1105–87中危中危中危當前7頁，總共55頁。其他危險因素，靶器官損害或并發(fā)疾病血壓(mmHg)正常高值SBP130–139或

DBP85–89一級高血壓SBP140–159或DBP90–99二級高血壓SBP160–179或DBP100–109三級高血壓

SBP≥180或DBP≥110無其他危險因素

低危中危高危1–2危險因素低危中危中到高危高?！?危險因素低到中危中到高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD≥4期或糖尿病合并靶器官損害/危險因素很高危很高危很高危很高危2013ESHESC指南：血壓和心血管危險JournalofHypertension2013,31:1281–1357RF：危險因素；OD：亞臨床器官損害；MS：代謝綜合征CKD3期對CV總體風(fēng)險的影響與OD及不伴危險因素的DM相當；CKD4~5期與癥狀性CVD及合并RF/OD的DM相當；當前8頁，總共55頁。用于心血管危險分層的因素

2013版指南與2007版指南的不同危險因素靶器官損害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013SBP/DBP水平男性脈壓(老年患者）≥60mmHg脈壓水平(老年患者)心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;

Cornell>244mV*ms)心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;RaVL>1.1mV;

Cornell>244mV*ms)年齡(男性>55歲;女性>65歲)年齡(男性>55歲;女性>65歲)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)吸煙吸煙頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊頸動脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊血脂異常血脂異常頸－股PWV>12m/s頸－股PWV>10m/s空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)踝臂指數(shù)<0.9踝臂指數(shù)<0.9糖耐量受損糖耐量受損SCr輕度升高肥胖（BMI>30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(<60ml/min)慢性腎臟病

eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(M),or≥31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早發(fā)心血管疾病家族史(男性<55歲,女性<65歲)早發(fā)心血管疾病家族史(男性<55歲,女性<65歲)JournalofHypertension2013,31:1281–1357當前9頁，總共55頁。用于心血管危險分層的因素

2013版指南與2007版指南的不同糖尿病確定的心腦血管或腎臟疾病ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013經(jīng)2次重復(fù)測定空腹血糖

≥7.0mmol/L(126mg/dL),或經(jīng)2次重復(fù)測定空腹血糖

≥7.0mmol/L(126mg/dL),及/或腦血管?。喝毖宰渲?腦出血;

短暫性腦缺血發(fā)作腦血管疾病:缺血性卒中;腦出血;

短暫性腦缺血發(fā)作負荷后血糖>11.0mmol/L(198mg/dL)HbA1c>7%(53mmol/mol),及/或心臟疾?。盒募」Ｋ朗?心絞痛;心肌血運重建史；心力衰竭心臟?。盒募」Ｋ朗?心絞痛;心肌血運重建史（PCIorCABG）負荷后血糖

>11.0mmol/L(198mg/dL)心力衰竭,包括EF保留的心衰腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損(血肌酐男性>133女性>124mmol/l)，蛋白尿(>300mg/24h)慢性腎臟病eGFR<30mL/min/1.73m2(BSA);蛋白尿(>300mg/24h)外周血管疾病癥狀性下肢周圍動脈疾病進展期視網(wǎng)膜病變:出血或滲出,視乳頭水腫

進展期視網(wǎng)膜病變:出血或滲出,視乳頭水腫JournalofHypertension2007;25:1105-1187JournalofHypertension2013,31:1281–1357當前10頁，總共55頁。中國高血壓防治指南2010合并心腎等臨床并發(fā)癥或糖尿病的患者心血管危險分層均為很高危當前11頁，總共55頁。內(nèi)容提要血壓水平定義和分類心血管危險分層治療目標值和起始降壓治療治療措施生活方式改變藥物治療當前12頁，總共55頁。高血壓指南推薦：降低事件為目的，降壓是手段TaskForceofESH/ESC.JHypertens2007;25:110587JournalofHypertension2009,27:2121-2158高血壓治療目的是最大程度的降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險?。?007年歐洲高血壓指南高血壓的主要治療目標是最大限度地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生與死亡的總體風(fēng)險，需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病——2010中國高血壓防治指南當前13頁，總共55頁。降壓目標：中國高血壓防治指南2010一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下65歲及以上老年人，SBP應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受可進一步降低伴有腎臟疾病、糖尿病和穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者治療應(yīng)個體化，一般可將血壓降至130/80

mmHg以下中華心血管病雜志。2011,39:579-615當前14頁，總共55頁。建議的血壓目標值推薦級別證據(jù)等級目標SBP<140mmHg:

a)低-中?；颊咄扑]IBb)糖尿病患者推薦IAc)

既往卒中或TIA病史的患者應(yīng)該考慮IIaBd)合并有冠心病的患者應(yīng)該考慮IIaBe)糖尿病或非糖尿病腎病的患者應(yīng)該考慮IIaBSBP≥160mmHg的小于80歲的老年高血壓患者，有充分證據(jù)可以推薦SBP降低到150到140mmHg之間IA合適的小于80歲的老年高血壓患者，可以考慮SBP<140mmHg，但是對于體弱的老年人SBP的目標值應(yīng)根據(jù)個體耐受性進行調(diào)整IIbC起始SBP≥160mmHg的大于80歲的患者，只要身體條件和意識狀態(tài)良好，推薦SBP降低到150到140mmHg之間IB始終推薦目標DBP<90mmHg，除非是糖尿病患者。推薦糖尿病患者的目標DBP<85mmHg。盡管如此，DBP在80和85mmHg之間被認為是安全的，能良好耐受性的。IA2013ESH指南：血壓目標值JournalofHypertension2013,31:1281–1357僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用大部分患者血壓目標值都推薦<140/90mmHg,老年患者<150/90mmHg,糖尿病患者<140/85mmHg當前15頁，總共55頁。JNC8血壓目標值對于年齡60歲以上的患者，藥物治療的血壓目標值為SBP<150mmHg及DBP<90mmHg;(推薦強度：強；證據(jù)級別：A級）對于年齡60歲以上的患者，如果藥物治療已達到較低的SBP值（如<140mmHg）且患者耐受良好對健康及生活治療無不良影響，則無需調(diào)整治療；;(專家意見，E級）對于年齡<60歲的患者，藥物治療的血壓目標值為DBP<90mmHg(30~59歲，推薦強度：強；證據(jù)級別：A級；18~29歲，專家意見，E級）及SBP<140mmHg;(專家意見，E級）對于年齡>18歲的CKD或糖尿病患者，藥物治療的血壓目標值為SBP<140mmHg及DBP<90mmHg(專家意見，E級）僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用當前16頁，總共55頁。2007ESHESC指南：起始降壓治療其他危險因素,器官損害(OD)或疾病無其他危險因素1-2個危險因素≥3個危險因素,OD或MS糖尿病明確的心血管疾病或腎臟疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84不需干預(yù)改變生活方式改變生活方式改變生活方式改變生活方式+立即藥物治療3級高血壓

SBP≥180或DBP≥110改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療正常高值血壓SBP130~139或DBP85~89不需干預(yù)改變生活方式改變生活方式，并考慮藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+立即藥物治療2級高血壓SBP160~179或DBP100~109改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+立即藥物治療1級高血壓SBP140~159或DBP90~99改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+立即藥物治療當前17頁，總共55頁。僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用2013ESH指南：何時開始藥物治療建議推薦級別證據(jù)等級2級和3級高血壓：無論心血管危險水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時立即開始藥物治療IA1級高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病，CVD或CKD而導(dǎo)致心血管危險分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓，IB1級高血壓：低危到中危的1患者，如果幾次重復(fù)測量后血壓仍然在這一范圍或者是經(jīng)動態(tài)血壓測量后是升高的，而且經(jīng)過一段時間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開始藥物治療IIaB老年高血壓患者：當SBP≥160mmHg時即推薦進行藥物治療IA老年高血壓患者：如果能夠耐受，SBP在140–159mmHg之間的老年患者(至少是小于80歲時)，也應(yīng)該開始藥物治療IIbC正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據(jù)，正常高值的高血壓患者，不建議進行藥物治療IIIA如缺乏證據(jù)，也不推薦對肱動脈SBP單純升高的年青患者及進行藥物治療，但這類患者應(yīng)密切進行生活方式改善IIIAJournalofHypertension2013,31:1281–1357當前18頁，總共55頁。何時啟動藥物治療:JNC8對于年齡60歲以上的患者，啟動藥物治療的時機為SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg;(推薦強度：強；證據(jù)級別：A級）對于年齡<60歲的患者，啟動藥物治療的時機為DBP≥90mmHg;(30~59歲，推薦強度：強；證據(jù)級別：A級；18~29歲，專家意見，E級）對于年齡<60歲的患者，啟動藥物治療的時機為SBP≥140mmHg;(專家意見，E級）對于年齡18歲以上的慢性腎?。–KD）患者，啟動藥物治療的時機為SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg(專家意見，E級）對于年齡18歲以上的糖尿病患者，啟動藥物治療的時機為SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg(專家意見，E級）僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用當前19頁，總共55頁。內(nèi)容提要血壓水平定義和分類心血管危險分層治療目標值和起始降壓治療治療措施生活方式改變藥物治療當前20頁，總共55頁。改變生活方式戒煙減肥適度攝入：酒精鈉鹽（<6g/日）高能量食物增加鉀鹽攝入減輕精神壓力保持心理平衡體育鍛煉當前21頁，總共55頁。高血壓非藥物治療生活方式建議SBP下降減肥、維持正常體重BMI18.5-24.95-20mmHg/10kgWeightloss飲食習(xí)慣低脂、低能量8-14mmHg減少鈉鹽攝入2.4gNaor6gNaCl2-8mmHg增加活動30min4-9mmHg改變喝酒習(xí)慣<30ml2-4mmHgChobanian.etal.JAMA.2003當前22頁，總共55頁。內(nèi)容提要血壓水平定義和分類心血管危險分層治療目標值和起始降壓治療治療措施生活方式改變藥物治療當前23頁，總共55頁。內(nèi)容提要血壓水平定義和分類心血管危險分層治療目標值和起始降壓治療治療措施生活方式改變藥物治療當前24頁，總共55頁。選擇兩種藥物聯(lián)合治療單藥治療中度血壓升高低危/中危心血管危險顯著血壓升高高危/很高危心血管危險換用其他藥物以前藥物使用全劑量以前聯(lián)合的兩種藥物使用全劑量加用第三種藥物全劑量單藥治療兩種藥物全劑量聯(lián)合治療改為不同的兩種藥物聯(lián)合治療三種藥物全劑量聯(lián)合治療2013ESHESC指南：控制血壓達標治療策略JournalofHypertension2013,31:1281–1357當前25頁，總共55頁。2010中國高血壓防治指南當前26頁，總共55頁?？垢哐獕核幬锇l(fā)展史40年代交感神經(jīng)節(jié)阻斷劑--藜蘆生物堿1957年噻嗪利尿劑60年代中樞α激動劑、非二氫吡啶類CCB、β阻滯劑70年代ACEI、α阻滯劑80年代二氫吡啶類CCB90年代ARB最

近 直接腎素抑制劑21世紀194019501960197019801990201020世紀當前27頁，總共55頁。常用降壓藥常用五大類降壓藥物利尿劑β受體阻滯劑鈣拮抗劑ACEIs（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）ARBs（血管緊張素II受體拮抗劑）其他降壓藥物a阻滯劑中樞活性藥物直接血管擴張劑腎上腺素能阻滯劑當前28頁，總共55頁。中樞控制系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)交感神經(jīng)抑制藥影響血容量藥擴血管藥鈣通道阻滯劑腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥當前29頁，總共55頁。口服降壓藥物藥物種類作用機制不良反應(yīng)主要產(chǎn)品利尿劑增加腎臟遠曲小管對氯化鈉的排泄,利尿，減少血容量低鉀，血糖血脂紊亂，影響尿酸氫氯噻嗪吲噠帕胺（壽比山）β-受體阻滯劑抑制心臟分布的受體，減慢心率，降低心肌收縮力，減少心排血量，降低血壓心動過緩，乏力，呼吸困難比索洛爾：康可/忻 美托洛爾：倍他樂克CCB阻斷鈣離子L型通道，松弛血管平滑肌，降低心肌收縮力臉部潮紅，頭痛，體位性暈眩，心悸或心動過速，踝部水腫氨氯地平：絡(luò)活喜；硝苯地平：拜新同非洛地平：波依定

ACEI抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，減少血管緊張素II的水平，增加緩激肽和擴血管前列腺素的釋放和減少醛固酮分泌低血壓，一過性腎功能損害，高血鉀，血管神經(jīng)水腫，咳嗽10%~20%貝那普利：洛汀新卡托普利：開搏通依那普利：悅寧定培哚普利：雅施達福辛普利：蒙諾ARB選擇性地阻斷AT1受體。與安慰劑類似纈沙坦：代文氯沙坦：科素亞厄貝沙坦：安搏維替米沙坦：美卡素坎地沙坦:必洛斯奧美沙坦：傲坦當前30頁，總共55頁。排鈉利尿血容量

心輸出量外周阻力血壓下降噻嗪類利尿劑血管壁中的Na+

Na+-Ca2+交換

平滑肌細胞中的Ca2+

早期長期利尿藥當前31頁，總共55頁。32|LotensinOrientationTraining|LareinaKang

|Nov,2008|InternalUseOnly利尿劑（Diuretics）噻嗪類（thiazides):氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）卞氟噻嗪，環(huán)戊噻嗪

吲達帕胺（壽比山，鈉催離）

美托拉宗保鉀（potasium-sparingdiuretics)利尿劑安苯蝶啶阿米洛利（武都力片)螺內(nèi)酯（安體舒通）髓袢利尿劑（loopdiuretics):呋塞米（速尿）布美他尼利尿酸當前32頁，總共55頁?！九R床應(yīng)用】氫氯噻嗪12.5-25.0mg/天，可使多數(shù)病人達到抗高血壓的作用。不宜超過25mg/天治療輕度高血壓、和其他抗高血壓藥聯(lián)合治療中、重度高血壓加大劑量，心血管病的發(fā)生率和死亡率增加。當前33頁，總共55頁。34|LotensinOrientationTraining|LareinaKang

|Nov,2008|InternalUseOnly【不良反應(yīng)】電解質(zhì)紊亂低鉀血癥：缺鉀促發(fā)室性心律失常。合并使用留鉀利尿藥或補鉀或合用ACE抑制劑等保鉀藥物低鎂、低鈉、高鈣血癥高脂血癥：可以使TC和LDL增加5%~7%高血糖、增加胰島素抵抗：長期應(yīng)用可引起血糖輕度增加高尿酸血癥：3%當前34頁，總共55頁。

ThemechanismforreductionofBPofβ-Rblockersβ-受體阻滯劑阻斷心臟β1-受體心輸出量外周阻力腎素血管緊張素II

醛固酮

水鈉潴留

血容量

降低血壓阻斷外周和中樞交感神經(jīng)β受體抑制去甲腎上腺素釋放和血管運動中樞的作用

PGI2合成

β受體阻滯劑當前35頁，總共55頁。36|LotensinOrientationTraining|LareinaKang

|Nov,2008|InternalUseOnly阿替洛爾Atenolol:氨酰心安比索洛爾Bisoprolol:康可 美托洛爾Metoprolol:倍他樂克普萘洛爾Propranolol：心得安

當前36頁，總共55頁?！九R床應(yīng)用】各型高血壓；單用或合用對腎素活性高和心輸出量高的年輕高血壓患者療效較好，尤其適用于高血壓伴心絞痛和心律失常的患者。以及伴腦血管病變者不能用于重度房室傳導(dǎo)阻滯，心動過緩，支氣管哮喘和外周血管疾病患者通常不建議與利尿劑聯(lián)用因為可加重對代謝的不良影響當前37頁，總共55頁。38|LotensinOrientationTraining|LareinaKang

|Nov,2008|InternalUseOnly【不良反應(yīng)】心動過緩：不要在心率小于50次∕分、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征中應(yīng)用傳導(dǎo)功能障礙糖尿病無力：是由于心輸出量和外周肌肉血流減少所致嗜睡，噩夢手足涼，雷諾現(xiàn)象和外周動脈疾病加重：避免使用性功能障礙：5%

~10%呼吸困難：哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）中不用高脂血癥：檢測血脂。主要為TG增高，HDL降低掩蓋低血糖癥狀和體征：不要在1型糖尿病中應(yīng)用當前38頁，總共55頁。Ca2+通道阻斷藥【降壓機制】抑制細胞外Ca2+的內(nèi)流，使血管平滑肌細胞內(nèi)缺乏足夠的Ca2+，導(dǎo)致血管平滑肌松弛、血管擴張、血壓下降。一線降壓藥作用：抑制心臟（負性肌力、頻率、傳導(dǎo)）舒張血管（動脈、冠脈）其他舒張支氣管平滑肌、減少組胺的釋放等當前39頁，總共55頁。

類別 第一代 第二代

新活性成分和/或新活性成分

新劑型二氫吡啶類 硝苯地平

硝苯地平

貝尼地平

氨氯地平(動脈>心臟) 尼卡地平

SR/GITS 依拉地平

拉西地平

非洛地平ER 美尼地平

尼卡地平SR 尼伐地平

尼莫地平

尼索地平

尼群地平硫氮卓酮類

地爾硫卓

地爾硫卓SR (動脈=心臟)苯烷基胺

維拉帕米 維拉帕米SR(動脈<心臟) 加洛帕米ER=緩釋;GITS=胃腸道治療系統(tǒng);SR=持續(xù)釋放第三代(特異性)參考文獻：Zanchetti,1997對血管平滑肌具有選擇性，對心臟影響小對血管平滑肌和心臟均有影響CCB的分代當前40頁，總共55頁。鈣拮抗劑(CCB)CCB降壓起效快、作用強，對痙攣性收縮的血管擴張作用更強，因此對變異性心絞痛效果好。二氫吡啶類常見的不良反應(yīng)為臉部潮紅、頭痛、體位性暈眩、心悸或心動過速、踝部水腫、ED。鈣拮抗劑（CCB）適應(yīng)證禁忌證強制性可能二氫吡啶類氨氯地平：絡(luò)活喜硝苯地平：拜新同非洛地平：波依定拉西地平：樂息平老年高血壓快速心律失常周圍血管病心力衰竭妊娠單純收縮期高血壓穩(wěn)定型心絞痛頸動脈粥樣硬化其他維拉帕米地爾硫卓心絞痛2-3度房室傳導(dǎo)阻滯頸動脈粥樣硬化心力衰竭室上性心動過速當前41頁，總共55頁。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機制：通過競爭式地抑制ACE而發(fā)揮作用分類：根據(jù)其與ACE表面鋅原子結(jié)合的活性基團分為含巰基的ACEI：卡托普利含兩個羧基的ACEI：依那普利、貝那普利、喹那普利、雷米普利、培哚普利等含磷的ACEI：福辛普利臨床應(yīng)用：高血壓：一線治療，不僅降壓，更降低結(jié)構(gòu)性心臟病的發(fā)生率，使左室肥厚逆轉(zhuǎn)，防止心梗后左室重構(gòu)左室收縮功能障礙：應(yīng)在心梗急性期立刻開始用藥，高危病人應(yīng)長期維持治療高危心血管疾?。好黠@降低心梗、卒中和死亡的發(fā)生率慢性腎臟疾病：可延緩糖尿病腎病的進展當前42頁，總共55頁?！静涣挤磻?yīng)】咳嗽：最常見，可能由于內(nèi)生緩激肽的降解受抑制而引起。在中斷治療后該癥狀總是可以得到緩解。對于由ACE抑制劑導(dǎo)致的咳嗽，必須考慮進行咳嗽的鑒別診斷。低血壓高鉀血癥：造成高血鉀的危險因素包括腎功能不全、糖尿病和合并應(yīng)用治療低血鉀的藥物?；加羞M行性慢性腎病的病人在服用ACEI時，必須對血清鉀進行監(jiān)測。

急性腎功能衰竭：較罕見。對高血壓病人進行檢查時應(yīng)始終包括對其腎功能的評估。血管神經(jīng)性水腫胚胎毒性血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑當前43頁，總共55頁。血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗劑醛固酮水鈉潴留血壓升高血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素IIACE血管收縮小動靜脈、冠脈、腎失活肽ACE緩激肽血管擴張血壓下降心室/主動脈肥厚順應(yīng)性降低腎素當前44頁，總共55頁。血管緊張素Ⅱ受體(AT1和AT2)AT1亞型：主要分布在血管、心肌，腦、腎和腎小球旁細胞，其功能與心血管調(diào)節(jié)和分泌醛固酮有關(guān)AT2亞型：激活緩激肽受體與NO合酶，擴張血管，降低血壓當前45頁，總共55頁。AT1拮抗藥與ACEI比較☆A(yù)T1拮抗藥咳嗽副作用小☆阻斷AngII更完全，選擇性更高☆對血鉀影響較小☆無緩激肽-NO途徑的心血管保護作用當前46頁，總共55頁。血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)ARB的作用機理：選擇性地阻斷AT1受體不良反應(yīng)：和安慰劑類似血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)適應(yīng)證（2010中國高血壓防治指南）禁忌證強制性可能纈沙坦：代文氯沙坦：科素亞厄貝沙坦：安搏維替米沙坦：美卡素坎地沙坦:必洛斯奧美沙坦:傲坦2型糖尿病腎病妊娠蛋白尿/微量白蛋白尿雙側(cè)腎動脈狹窄冠心病高血鉀心力衰竭左心室肥厚ACEI所致咳嗽心房顫動預(yù)防代謝綜合征當前47頁，總共55頁。在特定的條件下應(yīng)該考慮優(yōu)先選擇某些藥物，因為這些藥物在研究的特定條件下被使用，或者是能顯著改善某種類型的靶器官損害ESH2013指南：治療策略和藥物選擇JournalofHypertension2013,31:1281–1357當前48頁，總共55頁。在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物無癥狀性靶器官損害

左心室肥厚ACEI,CCB,ARB

無癥狀性動脈硬化CCB,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB

腎功能不全ACEI,ARB臨床心血管事件

既往卒中任何可有效降壓的藥物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心絞痛BB,CCB

心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

主動脈瘤BB

預(yù)防房顫ARB,ACEI,BBor鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

房顫的心室率控制BB,非二氫吡啶類CCB

ESRD/蛋白尿ACEI,ARB

外周動脈疾病ACEI,CCB其他

ISH(老年人)Diuretic,CCB

代謝綜合征ACEI,ARB,CCB

糖尿病ACEI,ARB

妊娠Methyldopa,BB,CCB

黑人Diuretic,CCBJournalofHypertension2013,31:1281–1357當前49頁，總共55頁。ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑ACEIβ阻滯劑不同藥物間的聯(lián)合：ESH2013綠色實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合；綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒有被很好證實的聯(lián)合；紅色實線：不推薦的聯(lián)合JournalofHypertension2013,31:1281–1357當前50頁，總共55頁。其他指南推薦的聯(lián)合方案RAAS抑制劑噻嗪類利尿劑CCB2014成人高血壓管理循證指南（JNC8）2010中國高血壓防治指南當前51頁，總共55頁?！暗牵瑧?yīng)該優(yōu)先推薦在臨床研究中被成功使用的藥物聯(lián)合”ESH2013指南：優(yōu)先推薦的藥物聯(lián)合JournalofHypertension2013,31:1281–1357當前52頁，總共55頁。僅供內(nèi)部學(xué)習(xí)使用TrialComparatorTypeofpatientsSBPdiff(mmHg)OutcomesACE-IanddiureticcombinationPROGRESS296PlaceboPreviousstrokeorTIA–9–28%strokes(P<0.001)ADVANCE276PlaceboDiabetes–5.6–9%micro/macro

vascularevents(P=0.04)HYVET287PlaceboHypertensives