高血壓診治過程中應(yīng)關(guān)注血糖和血脂代謝問題

主要內(nèi)容高血壓伴糖脂代謝紊亂的流行病學(xué)高血壓伴糖脂代謝在指南中的地位高血壓伴糖脂代謝的治療策略當(dāng)前1頁，總共38頁。高血壓患者易伴有糖脂代謝紊亂糖代謝紊亂：糖尿病胰島素抵抗糖耐量受損空腹血糖受損高血壓脂代謝紊亂：總膽固醇↑低密度脂蛋白↑高密度脂蛋白↓甘油三脂↑2007ESH/ESC高血壓指南.JHypertens2007;25(6):1105-87.韓亞玲.心血管系統(tǒng)疾病鑒別診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版.2005:783.當(dāng)前2頁，總共38頁。

中國高血壓門診患者糖脂代謝異常情況高血壓+血脂異常高血壓+高膽固醇高血壓+糖代謝異常高血壓+糖尿病高血壓+血脂異常+糖代謝異常Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology當(dāng)前3頁，總共38頁。高血壓患者常伴有血脂代謝紊亂超過50％的高血壓患者合并血脂異常多項研究顯示，血壓與血脂水平呈正相關(guān)彭健.中國實(shí)用內(nèi)科雜志2002;22(4):202-4.GoodeGK,etal.Lancet1995;345(8946):362-4.試驗患者人數(shù)與血壓正相關(guān)的血脂指標(biāo)P值SouthernCalifornia4839總膽固醇，甘油三脂

0.05LipidResearchClinicsProgram7747甘油三脂＋VLDL膽固醇

0.05Tromso16744總膽固醇

0.001非－HDL膽固醇Williamsetal6128LDL膽固醇

0.00001當(dāng)前4頁，總共38頁。10~20%30~50%高達(dá)70％的高血壓患者合并糖代謝異常（e.g.糖尿病、糖耐量受損和空腹血糖受損）高血壓患者常伴有糖代謝紊亂高血壓患者發(fā)生2型糖尿病幾率大概是血壓正常者的2.5倍治療過程中每年約有2％的高血壓患者會新發(fā)糖尿病沈潞華．中國全科醫(yī)學(xué)2006;16:1383-1384．何秉賢.中華高血壓雜志2006;14(11):858.SowersJR,etal.Hypertension2001;37:1053-1059.高血壓當(dāng)前5頁，總共38頁。輕度高血壓患者已出現(xiàn)糖代謝異常血壓正常（n=822）臨界高血壓(n=124)PTC（mg/dl）176190<0.001HDL（mg/dl）4340<0.001TG（mg/dl）95135<0.001FBG（mg/dl）9295<0.001Fins(μU/dl)1218<0.0001Fins/FBG0.1550.2<0.0001WHR0.830.86<0.005JuliusS,etal:JAMA.1990;264:354-3586當(dāng)前6頁，總共38頁。高血壓研究中的新發(fā)糖尿病ACEI,ARBvs傳統(tǒng)藥物L(fēng)IFE¤***CAPPP¤NS***

ALLHAT¤***CCBvs傳統(tǒng)藥物NORDIL¤NS

INSIGHT¤0.023ALLHAT¤NS***INVEST¤0.004ARBvsCCBVALUE¤***0.512利于新藥利于傳統(tǒng)藥物(***

p=0.001)OpieLH.JHypertension.2004;22;14537當(dāng)前7頁，總共38頁。020406080100普通人群IGT2型糖尿病高膽固醇血癥高甘油三脂血癥低HDL-C高尿酸血癥高血壓胰島素抵抗發(fā)病率(%)高血壓及代謝異常中普遍發(fā)生胰島素抵抗AdaptedfromBonoraE,etal.Diabetes1998;47:1643–1649.

n=888;年齡40-79歲當(dāng)前8頁，總共38頁。正常人群的4－8倍使高血壓人群的CVD風(fēng)險增加2倍正常人群的2－4倍高血壓合并糖脂代謝紊亂的危害高血壓和糖尿病對心血管風(fēng)險的乘積效應(yīng)總膽固醇和LDL升高冠心病缺血性卒中糖尿病高血壓心血管風(fēng)險AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare

2004;27(Suppl1)：S65-S67.CushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich)2002:4:393-404.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-409.當(dāng)前9頁，總共38頁。10090807060504030無事件生存率(%)事件發(fā)生時間(年)03691215高血壓患者中新發(fā)糖尿病與既往糖尿病患者心血管事件危險相同，是無糖尿病者的3倍VerdecchiaPetal.Hypertension.2004;43:963–969非糖尿病患者新發(fā)糖尿病患者既往已患糖尿病患者新發(fā)或既往已知患糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率是非糖尿病患者的3倍。10當(dāng)前10頁，總共38頁。WHO(1999)關(guān)于代謝綜合征的工作定義基本要求：糖調(diào)節(jié)受損或糖尿病及/或胰島素抵抗（背景人群鉗夾試驗中葡萄糖攝取率下四分位數(shù)以下）尚有下列2個或更多成份：動脈壓增高≥140/90mmHg血漿甘油三酯增高≥1.7mmol/L及/或低HDL-C，男性<0.9mmol/L（35mg/dl），女性<1.0mmol/l（39mg/dL）中心性肥胖，腰臀比(WHR)男性>0.90，女性>0.85及/或BMI>30kg/m2微量白蛋白尿≥20mg/min或白蛋白/肌肝≥30mg/g當(dāng)前11頁，總共38頁。NCEP-ATPIII診斷代謝綜合征的標(biāo)準(zhǔn)具備下列3個或更多指標(biāo)空腹血糖≥110mg/dl

血壓≥130/85mmHg甘油三酯≥150mg/dlHDL-C男性<40mg/dl，女性<50mg/dl中心性(內(nèi)臟)肥胖腰圍男性>102cm，女性>88cmClinCardiol2002Mar;25(3):89-90當(dāng)前12頁，總共38頁。代償性高胰島素血癥血脂代謝異常*高血壓葡萄糖耐受異常PAI-1tPA尿酸微血管病變心絞痛胰島素抵抗遺傳向心性肥胖少動的生活習(xí)慣

動脈粥樣硬化疾病胰島素抵抗是代謝綜合征的核心因素當(dāng)前13頁，總共38頁。代謝綜合征:致動脈粥樣硬化因子的網(wǎng)絡(luò)動脈粥樣硬化McFarlaneS,etal.JClinEndocrinolMetab2001;86:713–718.遺傳因素環(huán)境因素胰島素抵抗高血糖/IGT血脂代謝異常高血壓內(nèi)皮功能異常/微量白蛋白尿低纖維蛋白溶解能力炎癥當(dāng)前14頁，總共38頁。胰島素抵抗:

2型糖尿病與CVD之間的橋梁75%的2型糖尿病患者死于

CVD1胰島素抵抗是CVD獨(dú)立的預(yù)測因子2胰島素抵抗與眾多CVD風(fēng)險因素密切相關(guān)3–代謝綜合征胰島素抵抗可在2型糖尿病發(fā)生20-30年前就存在4–約50%新診斷為糖尿病的患者存在

CVD的癥狀51GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.

2BonoraE,etal.Diabetes2000;49(Suppl1):A21.3BonoraE,etal.Diabetes1998;47:1643–1649.

4Beck-NielsenH&theEGIR.Drugs1999;58(Suppl1):7–10.5LaaksoM.IntJClinPractSuppl2001;121:8–12.當(dāng)前15頁，總共38頁。當(dāng)前16頁，總共38頁。應(yīng)重視高血壓患者糖脂代謝紊亂的控制高血壓患者常伴有糖脂代謝紊亂糖脂代謝紊亂顯著增加高血壓患者的心血管風(fēng)險因此，改善糖脂代謝紊亂應(yīng)作為高血壓治療的關(guān)注要點(diǎn)之一當(dāng)前17頁，總共38頁。主要內(nèi)容高血壓伴糖脂代謝紊亂的流行病學(xué)高血壓伴糖脂代謝在指南中的地位高血壓伴糖脂代謝的治療策略當(dāng)前18頁，總共38頁。2010中國高血壓防治指南心血管危險分層

血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1~2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV

臨床并發(fā)癥或糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險因素和病史當(dāng)前19頁，總共38頁。2013ESH/ESC指南更加重視心血管危險因素

對評估整體心血管風(fēng)險的意義其他風(fēng)險因素，無癥狀器官損害或疾病血壓(mmHg)正常高值收縮壓130-139或舒張壓85-891級高血壓收縮壓140-159或舒張壓90-992級高血壓收縮壓160-179或舒張壓100-1093級高血壓收縮壓≥180或舒張壓≥110無危險因素低危

中危高危1-2個危險因素低度危險中危中危至高危高?！?個危險因素低危至中危中危至高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病

中危至高危高危高危高危至很高危

有癥狀的CVD，CKD4期及以上

或糖尿病合并靶器官損害/危險因素很高危很高危很高危很高危EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151心血管危險因素當(dāng)前20頁，總共38頁。

冠心病等危癥是指非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠脈事件的危險與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險＞15％，以下情況屬于冠心病等危癥：有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化：包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈?。ㄈ鏣IA）等糖尿病BP≥140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≥3項缺血性心血管病危險因素者冠心病和冠心病等危癥2007年中國血脂指南當(dāng)前21頁，總共38頁。

冠心病等危癥是指非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠脈事件的危險與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險＞15％，以下情況屬于冠心病等危癥：有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化：包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈?。ㄈ鏣IA）等糖尿病BP≥140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≥3項缺血性心血管病危險因素者冠心病和冠心病等危癥2007年中國血脂指南當(dāng)前22頁，總共38頁。

1)急性冠脈綜合征病人

2)缺血性心血管疾病+糖尿病

極高危僅包括2007年中國血脂指南當(dāng)前23頁，總共38頁。2011ESC/EAS指南：各危險人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危險程度描述極高危CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動圖負(fù)荷試驗、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動脈疾?。≒AD）

T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE評分>10%高危

單項危險因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)5%≤SCORE評分<10%中危1%≤SCORE評分<5%低危SCORE評分<1%當(dāng)前24頁，總共38頁。主要內(nèi)容高血壓伴糖脂代謝紊亂的流行病學(xué)高血壓伴糖脂代謝在指南中的地位高血壓伴糖脂代謝的治療策略當(dāng)前25頁，總共38頁。β受體阻滯劑干擾代謝加重低血糖反應(yīng)糖尿病患者胰島素治療血糖降低代償性肝糖原分解血糖恢復(fù)正常加重低血糖反應(yīng)抑制血脂異常抑制脂肪分解影響脂代謝血脂異常當(dāng)前26頁，總共38頁。ARB改善糖脂代謝ARB改善糖脂代謝可能的機(jī)制：1.降低SNS活性2.增加脂聯(lián)素改善胰島素抵抗ARB阻斷RAS系統(tǒng)增加胰島B細(xì)胞數(shù)量改善糖代謝減少脂質(zhì)形成，抑制脂肪細(xì)胞分化增加局部組織血流量促進(jìn)脂肪分解增加脂聯(lián)素改善血脂代謝Circulation

2004;109(17):2054-2057.山東醫(yī)藥2008;48(32):148-9.Endocrinology2004;145(1):169-174.AmJHypertens1996;9:1013-17.Metabolism2006;55:478-88.Diabetes2004;53:989-97.促進(jìn)脂肪酸氧化當(dāng)前27頁，總共38頁。

糖尿病患者的治療策略糖尿病患者SBP》160mmHg需強(qiáng)制開始治療，強(qiáng)烈推薦當(dāng)SBP》140mmHg時也需開始治療建議糖尿病患者的血壓目標(biāo)為SBP＜140mmHg建議糖尿病患者的血壓目標(biāo)為DBP＜85mmHg所有類別的降壓藥物都可用于糖尿病患者的降壓治療，RAS抑制劑可以選擇，特別是在有蛋白尿或微量白蛋白尿時推薦在選擇個體藥物時需考慮合并癥不推薦同時服用兩組RAS抑制劑，尤其是在糖尿病患者中2013ESC高血壓指南----當(dāng)前28頁，總共38頁。推薦推薦級別證據(jù)等級SBP≥160mmHg的糖尿病患者初始降壓治療應(yīng)是強(qiáng)制性的，強(qiáng)烈推薦SBP≥140mmHg開始藥物治療ⅠA目標(biāo)值SBP＜140mmHgⅠA目標(biāo)值DBP＜85mmHgⅠA糖尿病患者可用所有的降壓藥物，RAS阻滯劑優(yōu)先選用特別是合并尿蛋白及微白蛋白尿ⅠA選擇藥物時因考慮伴隨疾?、馛同時2種RAS阻滯劑在糖尿病患者應(yīng)避免ⅢB糖尿病患者的治療策略當(dāng)前29頁，總共38頁。2013ESC高血壓指南--高血壓合并MS治療策略當(dāng)前30頁，總共38頁。高血壓合并代謝綜合征患者的治療策略推薦推薦級別證據(jù)等級生活方式的改善，特別是減重和鍛煉，指南對所有的代謝綜合征的患者均推薦，由此不僅對血壓，對綜合征的其他組分均有好處，并延緩糖尿病的發(fā)生ⅠB代謝綜合征可以看做是糖尿病前期，降壓藥物可以潛在改善，至少不加重IR，故首選RAS阻滯劑和CCB。β阻滯劑和利尿劑只作輔助治療,特別是排鉀利尿劑ⅡaC推薦對代謝綜合征患者血壓≥140/90mmHg，并經(jīng)過一段生活方式的調(diào)整后，血壓管理處方降壓藥物，并保持＜140/90mmHgⅠB代謝綜合征或正常高值血壓患者不推薦使用降壓藥物ⅢA當(dāng)前31頁，總共38頁。血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜

160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：（10年危險性5％－10％）LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：（10年危險性＜5％）治療目標(biāo)值藥物治療開始TLC開始危險等級2007年中國血脂指南當(dāng)前32頁，總共38頁。2011ESC/EAS指南：治療目標(biāo)值更趨嚴(yán)格危險程度患者類型目標(biāo)值證據(jù)等級極高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官損害、中重度CKD、SCORE評分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危單個危險因素顯著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)Iia/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)Iia/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818當(dāng)前33頁，總共38頁。不同類型的降壓藥物對糖尿病發(fā)病率的影響VerdecchiaP,etal.Hypertension.2004;43:963-96934當(dāng)前34頁，總共38頁。%變化率抗高血壓藥物對胰島素敏感性指數(shù)的影響Lithell.DiabetesCar