優(yōu)泌林病例討論詳解演示文稿

優(yōu)泌林病例討論詳解演示文稿當前1頁，總共67頁。（優(yōu)選）優(yōu)泌林病例討論當前2頁，總共67頁。

胰島素對新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，血糖仍然未達標在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7%時何時開始胰島素治療中國2型糖尿病防治指南（2010年版，討論稿）當前3頁，總共67頁。中西方人飲食結構和體型的差異當前4頁，總共67頁。目錄新發(fā)糖尿病患者的治療繼發(fā)性磺脲藥物失效4123糖尿病的綜合控制目標當前5頁，總共67頁。張XX，女性，63歲，退休干部。因口干、多飲、多尿伴體重下降2個月就診。否認家族史

體格檢查：BP125/75mmHg，BMI25.4kg/m2，W65kg。心肺腹未見明顯異常。病例1當前6頁，總共67頁。如何考慮此患者的診斷？病例1糖尿病？（分型？）合并癥？并發(fā)癥？當前7頁，總共67頁。哪些項目需要檢查？病例1血糖？尿糖？糖化血紅蛋白？血脂、腎功、肝功、電解質(zhì)、血酮體？尿常規(guī)？尿白蛋白？胰島素？成人胸部正側位，血管彩超，神經(jīng)傳導速度，眼底檢查當前8頁，總共67頁?；灲Y果空腹血糖12.2mmol/L，餐后2小時血糖18.6mmol/LHbA1c：10.4%病例1空腹胰島素1.2uIU/ml，餐后2小時胰島素3.8uIU/ml總膽固醇:6.4mmol/L，甘油三酯:3.6mmol/L當前9頁，總共67頁。病例1怎么治？當前10頁，總共67頁。飲食控制、增加鍛煉病例1當前11頁，總共67頁。生活方式管理

矯正不良情緒控制體重體重指數(shù)控制于合理飲食低碳水化合物、低脂肪飲食為主每日酒精攝入量應≤25克（15克）

戒煙限酒適量運動規(guī)律性的中等強度有氧運動.當前12頁，總共67頁。二甲雙胍？病例1劑量？當前13頁，總共67頁。雙胍類藥物（飯中/后服）作用機制①增加外周組織對葡萄糖的利用②抑制糖異生及糖原分解③抑制餐后葡萄糖的吸收代表藥物：二甲雙胍副作用:胃腸道反應、乳酸酸中毒當前14頁，總共67頁。2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎用藥。二甲雙胍可以使HbA1c下降1%-2%并可使體重下降?？蓽p少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。雙胍類藥物（飯中/后服）當前15頁，總共67頁。病例1磺脲類藥物？非磺脲類促泌劑？胰島素？飲食控制、增加鍛煉二甲雙胍0.5gtid當前16頁，總共67頁?；请孱愃幬镫妷阂蕾嚨腃a2+

通道開放Ca2+胰島素釋放胰腺b細胞ATPKir6.2GlucoseGlucokinaseGlut2SUR1磺脲類降糖藥阻斷KATP通道當前17頁，總共67頁?；请孱惪诜堤撬幬铮埱胺┧幬锓N類格列本脲--優(yōu)降糖；格列吡嗪--美吡達；格列齊特--達美康；格列喹酮--糖適平；格列美脲—主要副作用：低血糖反應；磺脲類藥物可以使HbA1c降低1%-2%。當前18頁，總共67頁。通過刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，吸收快、起效快和作用時間短的特點;降低HbA1c0.3%-1.5%,需在餐前即刻服用;主要用于控制餐后高血糖;代表藥為瑞格列奈和那格列奈

非磺脲類促泌劑（飯前服）當前19頁，總共67頁。代謝活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素水平β細胞功能糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥2型糖尿病是一種進展性疾病當前20頁，總共67頁?？崭寡?2.2mmol/L餐后2小時血糖18.6mmol/L空腹胰島素1.2uIU/ml（2.3-24）餐后2小時胰島素3.8uIU/mlHbA1c：10.4%病例1高血糖與低胰島素水平當前21頁，總共67頁。初始劑量為0.4～0.6U/kg/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前根據(jù)患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整晚餐前及早餐前胰島素用量3～5日調(diào)整一次，每次調(diào)整量在1～4U直至血糖達標2010中國2型糖尿病防治指南，討論版預混胰島素每日兩次治療當前22頁，總共67頁。飲食控制、鍛煉基礎上口服藥物：二甲雙胍0.5gtid胰島素治療:預混胰島素方案

優(yōu)泌林70/30早餐前12U，晚餐前12U治療病例1降糖之外還需要做什么？當前23頁，總共67頁。血脂管理血脂控制目標LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)TG<1.7mmol/L(150mg/dl)HDL-C>1.0mmol/L(40mg/dl)(男性)或

1.3mmol/L(50mg/dl)(女性)糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識當前24頁，總共67頁。血脂管理TG控制目標:<1.7mmol/L;若TG水平輕中度升高（<5.6mmol/L

），仍應首選他汀治療;對于TG嚴重升高（≥5.6mmol/L

）的患者，則應將降低TG水平作為首要治療目標以預防急性胰腺炎，此時常需首選貝特類藥物。糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識當前25頁，總共67頁。飲食控制、鍛煉基礎上口服藥物：二甲雙胍0.5gtid胰島素治療:預混胰島素方案

優(yōu)泌林70/30早餐前12U，晚餐前12U治療辛伐他汀20mgqd病例1當前26頁，總共67頁。抗血小板治療一級預防糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識無心血管病史的男>50歲與女>60歲T2DM患者伴有>1項危險因素(吸煙，高血壓，血脂異常，早發(fā)冠心病家族史，蛋白尿)

除外出血性并發(fā)癥的高危因素(既往有胃腸道出血史或消化性潰瘍病史，或正在服用非甾體類抗炎藥物或華法林等增加出血風險的藥物)推薦小劑量阿司匹林(75-150mg/d)一級預防中度心血管風險的T2DM患者男<50歲或女<60歲且伴有1項或多項危險因素男>50歲與女>60歲不伴其他危險因素的可應用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)預防心血管危險水平較低的T2DM患者男<50歲或女<60歲且無其他主要危險因素不推薦常規(guī)應用阿司匹林當前27頁，總共67頁。飲食控制、鍛煉基礎上口服藥物：二甲雙胍0.5gtid胰島素治療:預混胰島素方案

優(yōu)泌林70/30早餐前12U，晚餐前12U治療辛伐他汀20mgqd拜阿司匹林100mgqd病例1當前28頁，總共67頁。胰島素劑量如何調(diào)整？病例1當前29頁，總共67頁。4:0025507516:0020:0024:004:00胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時間預混胰島素預混胰島素生理胰島素分泌預混胰島素藥代模擬曲線短效/速效成分中效成分早餐午餐晚餐預混胰島素作用模式圖當前30頁，總共67頁。下餐前血糖水平劑量調(diào)整(U)mmol/Lmg/dL<4.4<80–24.4―6.180―110

06.2―7.8111―140+27.9―10141―180+4>10>180+6胰島素劑量調(diào)整當前31頁，總共67頁。血糖譜：空腹7.4mmol/L早餐后12.2mmol/L午餐前8.3mmol/L午餐后10.4mmol/L晚餐前8.8mmol/L晚餐后10.9mmol/L睡前8.6mmol/L2周后復查，癥狀明顯好轉(zhuǎn)調(diào)整治療方案

優(yōu)泌林70/30

早14U晚14U

降脂、抗凝治療不變病例1當前32頁，總共67頁。1月后復查，血膽固醇4.3mmol/L，甘油三酯1.3mmol/L血糖譜：空腹6.4mmol/L早餐后8.3mmol/L午餐前6.6mmol/L午餐后8.9mmol/L晚餐前6.8mmol/L晚餐后8.7mmol/L睡前5.6mmol/L調(diào)整治療方案優(yōu)泌林70/30早12U晚12U

降脂、抗凝治療不變病例1當前33頁，總共67頁。1.5月后復查血糖譜：空腹5.4mmol/L早餐后8.1mmol/L午餐前6.2mmol/L午餐后7.3mmol/L晚餐前5.8mmol/L晚餐后7.4mmol/L睡前5.2mmol/L調(diào)整治療方案

優(yōu)泌林70/30早10U

優(yōu)泌林70/30晚10U

降脂、抗凝治療不變病例1偶有睡前心慌,饑餓,進食后好轉(zhuǎn)當前34頁，總共67頁。2月后復查血糖譜：空腹5.6mmol/L早餐后7.8mmol/L午餐前6.4mmol/L午餐后7.7mmol/L晚餐前6.4mmol/L晚餐后7.6mmol/L睡前6.3mmol/L調(diào)整治療方案二甲雙胍0.5g3次/日瑞格列耐1mg3次/日降脂、抗凝治療不變病例1當前35頁，總共67頁。3月后復查血膽固醇4.2mmol/L甘油三酯1.6mmol/L

HbA1c：6.7%空腹胰島素6.4uIU/ml餐后2小時胰島素21.3uIU/ml病例1當前36頁，總共67頁。血糖譜：空腹5.4mmol/L早餐后7.5mmol/L午餐前6.6mmol/L午餐后7.9mmol/L晚餐前5.9mmol/L晚餐后7.7mmol/L睡前6.8mmol/L繼續(xù)原治療方案二甲雙胍0.53次/日瑞格列耐1mg3次/日降脂、抗凝治療不變病例1當前37頁，總共67頁。特殊情況下胰島素的應用對于血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者，由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制，而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗和逆轉(zhuǎn)β細胞功能，故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療。方案可以選擇各種胰島素強化治療方案。如多次皮下注射、胰島素泵注射等。

點評當前38頁，總共67頁。長期高血糖會影響胰島素基因的轉(zhuǎn)錄或表達，導致不可逆的B細胞功能損害和細胞凋亡。短期高血糖影響B(tài)細胞胰島素的胞吐功能或胰島素儲存，所導致的B細胞對葡萄糖的感知能力受損是暫時的、生理性的和可逆的

。2型糖尿病的早期胰島素強化治療，開創(chuàng)了短期治療在相當一部分病例獲較長期緩解的先例。由此，胰島B細胞功能的保護和恢復應當成為今后早期糖尿病治療的重要目標。點評當前39頁，總共67頁。在強化治療成功后，應該大力強調(diào)改變生活方式和減少機體脂肪含量的重要性，必要時也可應用胰島素增敏劑，以使“蜜月期”盡可能延長。如緩解后血糖控制再度惡化，可酌情再做一次強化治療，部分病例仍有一定療效。點評當前40頁，總共67頁。點評降糖治療目標值對于病史較短（特別是新診斷2型糖尿病）、一般健康狀況良好、無明顯靶器官損害、預期壽命較長的較年輕患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群中將HbA1c<6.5%糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識當前41頁，總共67頁。點評降糖治療目標值對于病史較長、一般健康狀況較差、已發(fā)生嚴重大血管并發(fā)癥、年齡較大、預期壽命較短、有嚴重低血糖事件史和獨居者，宜采取較為寬松的降糖目標值糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識當前42頁，總共67頁。目錄新發(fā)糖尿病患者的治療繼發(fā)性磺脲藥物失效4123糖尿病的綜合控制目標當前43頁，總共67頁。病例2

患者男性，60歲，糖尿病病史8年曾經(jīng)口服格列吡嗪、達美康、文迪雅、二甲雙胍等藥物治療，近半年來效果始終不佳，糖化血紅蛋白在8~8.5%之間。近三月常有乏力、雙下肢麻木、感覺異常。當前44頁，總共67頁。體格檢查：BP145/90mmHg,BMI31.1Kg/m2,腹型肥胖，精神不佳，皮膚干燥，心肺無異常，肝脾未捫及，足背動脈搏動良好。血糖：FPG10.22mmol/L,2hPG13.7mmol/L,HbA1c8.3%胰島素：FINS9.3mU/L，CP1.1nmol/L血脂：TC5.97mmol/L,TG2.77mmol/L病例2當前45頁，總共67頁。初步診斷

2型糖尿病繼發(fā)性磺脲藥物失效糖尿病周圍神經(jīng)病變高血壓?。?級很高危組）高脂血癥病例2當前46頁，總共67頁。

胰島素對新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，血糖仍然未達標在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7%時何時開始胰島素治療中國2型糖尿病防治指南（2010年版，討論稿）當前47頁，總共67頁。怎么治？病例2當前48頁，總共67頁。病例2優(yōu)泌林70/30二甲雙胍0.5gtid拜阿司匹林100mgqd辛伐他汀20mgqd厄貝沙坦150mgqd甲鈷胺500ugtid當前49頁，總共67頁。治療經(jīng)過優(yōu)泌林70/30二甲雙胍空腹晚餐前備注起始早餐14u，晚餐14u500mgtid10.215.31周早餐16u，晚餐16u500mgtid8.912.93周早餐18u，晚餐18u500mgtid7.1

9.3

5周早餐20u，晚餐20u500mgtid6.18.0偶有夜間驚醒低血糖？9周早餐20u，晚18u500mgtid5.77.9當前50頁，總共67頁。繼續(xù)維持治療12周后復查HbA1c6.8%FINS13.5mU/L，CP1.27nmol/L血脂：TC4.6mmol/L,TG2.6mmol/L下肢麻木等癥狀明顯減輕調(diào)整期間未出現(xiàn)明顯低血糖反應，耐受性好。當前51頁，總共67頁。點評此患者病程較長，兼有胰島素分泌受損及胰島素抵抗，長期使用OHA存在繼發(fā)失效；繼續(xù)OHA治療血糖控制不良，進一步促進胰島β細胞凋亡。二甲雙胍主要作用是抑制肝糖元輸出，增加胰島素敏感性，但不增加血液中胰島素水平。二者聯(lián)用機制互補，療效協(xié)同：兼顧“胰島素分泌缺陷”和“胰島素作用障礙”，同時控制“PPG”和“FPG”，降HbA1c能力更強，這種聯(lián)用方案低血糖發(fā)生率較少，有利于體重控制。當前52頁，總共67頁。病歷3男，42歲，2005年診斷為2型糖尿病，飲食，運動治療，偶爾監(jiān)測血糖FPG5-9mmol／L,PPG5-14mmol／L,近一月自覺口渴、乏力，多尿多飲癥狀明顯。體檢：身高160cm

體重75Kg腰圍105cm

脈搏88次/分BP145/90mmHg，心律齊，雙肺部呼吸音清，腹部查體未見異常當前53頁，總共67頁。病歷3實驗室檢查：FPG15.6mmol／L,PPG25.3mmol／L,HbA1c9.2％TCHO6.0mmol/L,TG3.5mmol/LHDL-C0.89mmol/L,LDL-C4.02mmol/L當前54頁，總共67頁。

空腹30分60分120分180分INS6.8510.4314.0917.7015.55pmol/mlC-P0.912.112.761.982.54ng／ml

病歷3當前55頁，總共67頁。病歷3如何診斷？如何治療？當前56頁，總共67頁。2型糖尿病高血壓?。?級很高危組）高脂血癥病歷3當前57頁，總共67頁。拜阿司匹靈100mgqd病歷3優(yōu)泌林70/30晚14U辛伐他汀20mgqd依那普利10mgqd二甲雙胍500mgtid

當前58頁，總共67頁。優(yōu)泌林70/30口服藥不達標的2型糖尿病患者，改用優(yōu)泌林70/30起始劑量0.2U/kg

早晚餐前一次注射每周調(diào)整計量持續(xù)1月或直到達標最近2－7天內(nèi)的血糖血糖監(jiān)測值劑量調(diào)節(jié)根據(jù)早餐前血糖水平調(diào)整晚餐胰島素劑量根據(jù)晚餐前血糖水平調(diào)整早餐胰島素劑量當前59頁，總共67頁。優(yōu)泌林70/30InsulinPro20100103

30％的常規(guī)人胰島素用于控制餐后血糖升高；70％的中效人胰島素用于提供基礎胰島素，控制空腹血糖當前60頁，總共67頁。日期早午晚早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前6-12001415.625.317.524.920.123.918.76-14801411.715.910.816.612.716.99.46-1714阿卡波糖148.113.69.413.510.314.58.26-2116阿卡波糖147.010.28.58.3