降脂藥物的合理應(yīng)用

血漿膽固醇水平和冠心病危險(xiǎn)之間的可預(yù)測(cè)的相關(guān)性已被大呈流行病學(xué)研究和前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證實(shí)。臺(tái)理使用降脂藥物對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化防治具有重大意義。血脂水平分類ATP111對(duì)血脂水平進(jìn)行丁分類(表1)。中華心血管病雜志1997年發(fā)表了我國血脂異常防治建議對(duì)血脂水平的分類(表2)。表1.ATPI1I對(duì)血脂水平(mg/dl)的分類血脂水平LPL-C100-129130-159160-189TC200-239HPL-CATPII1將TG的正常范圍定于＜150mg/dlo表2.中國血脂異常防油逹議對(duì)血脂水平的分類ATPI1I分類理想接近或高于理想邊緣升冋高非常高理想邊緣升高高高(理想)血脂水平(mg/dl)TC分類臺(tái)適范圍201-210邊緣升高高LPL-C臺(tái)適范圍121-139邊緣升高高HDL-C臺(tái)適范圍降TG0臺(tái)適范圍高0二、降脂的靶標(biāo)水平和考慮使用降脂藥物的血脂水平34和表4表3.ATPIH關(guān)于LDL-C的靶標(biāo)與開始0用降脂藥物的1血脂水平危險(xiǎn)分危險(xiǎn)分類(mg/dl)冠心病和冠心病等危癥(10年冠心XI00病危險(xiǎn)＞20%))-1個(gè)危險(xiǎn)因素開始用降脂藥物的LPL-C水平mg/dl)>13()(100-129可酌情壽慮)10年危險(xiǎn)10-20%:>130>190(160-189可酌情壽慮)靶標(biāo)表4.中國血脂異常防泊建議的血脂治療目標(biāo)值和開始治療的標(biāo)準(zhǔn)值2治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值(mg/dl)TC<220TC<200LDL-C<120TCV180LDL-C<100藥物療法開始標(biāo)準(zhǔn)(mg/dl)TC>24()TC>220LPL-C>140TC>200LPL-C>120危險(xiǎn)分類動(dòng)脈粥樣硬化病(-)動(dòng)脈粥樣硬化病(-)其它危險(xiǎn)因于(+)動(dòng)脈粥樣硬化病(+)飲食療法開始標(biāo)mgdlTC>220TC>200LDL-C>120TC>180LDL-C>100我國的建議起草于ATPII之后和ATPI1I之前,它注意了盡可能綜臺(tái)我國已有的流行病學(xué)資料,以上表中所列標(biāo)準(zhǔn)仍有參考價(jià)值。其中雖未提及冠心病等危癥，但危險(xiǎn)分類中使用的重要標(biāo)準(zhǔn)是有無動(dòng)脈粥樣硬化病，在一定意義上包括了冠狀動(dòng)脈以外的動(dòng)脈粥樣硬化之其他表現(xiàn)。在未來的修訂逹議中，顯然應(yīng)將糖尿病作為應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式的重要作用，注意拿握調(diào)脂藥物的適應(yīng)證。對(duì)于未達(dá)"開始用降脂藥物血脂水二、降脂藥分類LC死亡危險(xiǎn)增加之可能性。1995年以來發(fā)表的大規(guī)模臨床試驗(yàn)以令人信服的證據(jù)表明：C,而且對(duì)于冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防有明顯作用，可顯昔減少致命或非致命心肌梗死、心血管死亡、對(duì)PCI(Pcrcuumcouscoronaryintcn-cntion,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入'治療干預(yù))與CABG(Coronary-arterialbypasssurgery,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))的需要及腦卒中，降低總死亡率。(2)對(duì)于用藥前基線TC/LDL-C水平明顯升高或處于平均水平的患者均有效。(3)與PC1或CABG臺(tái)用，可明顯減少干預(yù)后的重要心血管事件或減緩動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展，(4)急性寇脈綜臺(tái)征早期用藥安全有益。T(T( (5)糖尿病、高齡(>70歲)、有外周動(dòng)脈弼樣硬化的患者或女性均可從他汀類干預(yù)獲益。長(zhǎng)期以來，人們認(rèn)為動(dòng)脈弟樣硬化是進(jìn)展性不可逆轉(zhuǎn)的疾病。上一世紀(jì)80年代以來，以冠狀動(dòng)脈造影和頸動(dòng)脈超聲為評(píng)價(jià)手段的斑塊消退試驗(yàn)顯示，”他汀”降脂的強(qiáng)化干預(yù)能夠減慢，甚至逆捷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展；他汀干預(yù)導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈狹窄程度減輕的程度相對(duì)較小，但對(duì)冠心病事件的減少十分顯苦。二)、貝待類及其衍生物第一代：?jiǎn)⒇愄?，益多脂第二代：本扎貝特第三代：菲諾貝特該類的特點(diǎn)：1)顯昔降低高的甘油三酯(TG)和VLDL。較少降低膽固醇及HDL-C。我國目前臨床上應(yīng)用的降脂藥物主晏有兩類，即HMG-CoA還原酶抑制劑(”他汀”)類與貝丁酸("貝特”)類。他汀類主要降LDL-C,貝特類升高HDL-C和降TG作用優(yōu)于他汀類(表1)。鑒于降脂干預(yù)的首要目標(biāo)是將LDL-C降至指南設(shè)定的目標(biāo)水平或更低,只要LDL-C未達(dá)標(biāo),而需用降脂藥LPL-C巳在目標(biāo)水平以下,HDL-C水平降低時(shí)應(yīng)選用吉非羅齊等貝特類藥物。藥物聯(lián)臺(tái)使用。的療效LOLLOL-CHPL-CT他汀20%-60%5-15%10-15%0%20-50%mgmg次口服；苯扎貝特，200mg每日三次或緩釋型400mg每日一次口服；吉非羅齊，300mg每日三次或600mg每日兩次或緩釋型900mg每日一次口服。由于西立伐他汀(拜斯辜)在歐美國家導(dǎo)致橫紋肌溶解癥和部分死亡病例，2001年8月8日，該藥生產(chǎn)廠家(拜耳)和美國FDA-致同意將之撤市。這一事件對(duì)于他汀類藥物的安全性在部分醫(yī)生與病人中產(chǎn)生丁入選至西立伐他汀之外的關(guān)于他汀的臨床試驗(yàn)的病人教超過50,000人(隨機(jī)入他汀或安慰劑組)，未見他汀干預(yù)組的并發(fā)癥或死亡率增高。藥物與藥物的相互作用很少見。所致的肝衰竭極為罕見。減少劑長(zhǎng)，轉(zhuǎn)氨酶升高常可逆轉(zhuǎn)，并且重新用藥或換用其他的他汀，一般無轉(zhuǎn)氨酶再次增高。膽汁郁積和活動(dòng)性肝疾病被列為使用他汀之禁忌證，但無特殊證據(jù)顯示他汀加重肝疾病。未見他汀惡化因B型和C型肝炎慢性轉(zhuǎn)氨酶升高患者的預(yù)后。用他汀治療高脂血癥實(shí)際上可能使脂肪肝時(shí)升高的轉(zhuǎn)他汀在某些情況下確可引起肌痛。常見的主訴為非特異性肌痛或關(guān)節(jié)痛，通常不伴有肌酸激酶(CK)増無肌痛主訴。雖這種升高可能為非特異性，但不能除外他汀的作用。在接受他汀治療的病人，以肌痛或肌無力為表現(xiàn)特征，伴有CK水平顯等升高(一般大于正常高限10倍)的嚴(yán)重肌炎少見。此時(shí)如不及時(shí)停藥，可致橫紋肌溶解癥、肌紅蛋白尿和急性腎壞死。肌炎在單一使用他汀時(shí)少見，曇可能發(fā)生于病情復(fù)雜及/或同時(shí)服用多種藥物(如與環(huán)抱菌素、貝特類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素、某些抗真菌藥物、煙酸等聯(lián)臺(tái)應(yīng)用)的患者。某些藥物間相互作用涉及與細(xì)胞色素P-450藥物代謝系統(tǒng)，尤，其他的他汀與貝特臺(tái)用時(shí)情況類似。ATPII1與我國專家共識(shí)均主張?jiān)诒匾獣r(shí)，二藥可聯(lián)臺(tái)使用，但應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不良反應(yīng)監(jiān)美國FPA的資料表明，美國上市的他汀所致的致命性橫紋肌溶解癥極為罕見(少見1例死亡/每百萬處方)。西立伐他汀所致的致命性橫紋肌溶解癥比其他的他汀高1&80倍。即使在除外與吉非羅齊臺(tái)用的病例之并且60%的死亡病例使用丁西立伐他汀的是大劑長(zhǎng)(毎日0.8mg)o他汀單一應(yīng)用伴有少見但確實(shí)存在的肌病危險(xiǎn)。根據(jù)數(shù)個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)庫，使用洛伐他汀和所有目前在我國臨床上應(yīng)用的5種他汀類藥物這一不良作用的危險(xiǎn)類似。肌病并發(fā)癥的預(yù)防：注意容易發(fā)生肌病的危險(xiǎn)人群，包括高齡(尤其＞80歲和/或女性)、瘦小低體重、多系統(tǒng)疾病(如?幔性腎功能不全，尤其是由糖尿病引致者)、同時(shí)使用多種藥物和圍手術(shù)期。在這些情況下雷用他汀時(shí)，應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。肌病常見于使用大劑長(zhǎng)時(shí)，不宜使用超過指南降脂達(dá)標(biāo)所雲(yún)的劑長(zhǎng)。肌病的診斷和處理：起始他汀治療前，基線檢測(cè)項(xiàng)目包括血脂和脂蛋白水平，肝功能(谷丙和谷草轉(zhuǎn)氨酶)和CK。轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(＜正常上限3倍)不應(yīng)視為起始或繼續(xù)他汀類治療的禁忌證，但應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)。K發(fā)生或強(qiáng)烈提示肌炎，應(yīng)立即停用他汀，檢測(cè)CK,與用藥前水平對(duì)比。由于甲狀腺功能低下時(shí)易發(fā)生肌病，在所有主訴肌病的病人均應(yīng)檢測(cè)甲狀腺刺激激素水平。如病人有肌肉癥狀，無CK増高，或CK中度增高G10倍正常高限之間，應(yīng)每周監(jiān)測(cè)病人癥狀和CK水平，直至不再存在藥物安全性問題的疑問或情況惡化。對(duì)于有肌肉癥狀，連續(xù)監(jiān)測(cè)CK,水平逐漸升高時(shí)，可減。之后再酌情是否及何時(shí)重新開始他汀泊療。CK停藥，等待CK降至正常，再誇慮重新用藥，此時(shí)起始劑長(zhǎng)應(yīng)減小，如為聯(lián)合用藥,可先用一種藥物。有些無癥狀病人在基線、用藥過程中或暫停用藥后有中度(3-10倍正常上限)CK增高，他們一般可接受六、聯(lián)合降月晞療的效果1.他汀類+膽酸鰲臺(tái)劑兩者聯(lián)用可延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程，可減少寇心病事件的發(fā)生。2.他汀類+煙酸類煙酸還是目前己知升高HDL-C最強(qiáng)有效的藥物。鑒于煙酸的調(diào)脂作用全面，尤其是升高HDL-C作用突HATS3.他汀類+貝待類在一項(xiàng)有389例家族性混合型高脂血癥患者參加的研究中，患者隨機(jī)分組接受20mg/d普伐他汀加1200mg/d吉非貝齊，20mg/d辛伐他汀加1200mg/d吉非貝齊，或20mg/d辛伐他汀加100mg/d環(huán)丙貝特，其LDL-C分別下降35%、42%和42%,其TG分別下降48%、54%和57%,HDL-C分別升高14%,25%和17%。氟伐他汀單用和聯(lián)臺(tái)治療研究(FACT>[16jm吿了氟伐他汀(4()mg/d)與苯扎貝特(400mg/d)聯(lián)臺(tái)治療可使LDL-C下降4.他汀類+czctimibcczctimibc(W品若：Zuti嚴(yán))是一類新的降脂藥