日間手術(shù)的管理流程

日間手術(shù)的管理日間手術(shù)的基本概念日間手術(shù)（AmbulatorySurgery/Daysurgery）的概念最早是英國小兒外科醫(yī)師Nichol提出的，是指選擇一定適應(yīng)征的病人，在1個工作日內(nèi)安排病人的住院、手術(shù)、手術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)（一般數(shù)小時）和辦理出院，病人不在醫(yī)院過夜的手術(shù)模式。1995年由來自20多個國家的50多個會員組成國際日間手術(shù)協(xié)會。國際日間手術(shù)協(xié)會是包括外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、與管理人員在內(nèi)的多學(xué)科組織，其團(tuán)隊(duì)理念是“團(tuán)隊(duì)精神是日間手術(shù)取得成功的必備條件”。2003年該組織對日間手術(shù)進(jìn)行了進(jìn)一步定義：病人入院、手術(shù)和出院在1個工作日中完成的手術(shù)，在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)除外。“日間手術(shù)”是指選擇一定適應(yīng)癥的病人在入院前做完術(shù)前檢查、麻醉評估，然后預(yù)約手術(shù)時間，當(dāng)日住院，當(dāng)日手術(shù)，小時內(nèi)出院的一種手術(shù)模式?！叭臻g手術(shù)”作為一種高效、快捷的醫(yī)療服務(wù)模式，不僅有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短患者住院等待時間及住院成本，加快床位周轉(zhuǎn)率，充分利用有限的醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)保基金，最大化保障參保人利益。我國日間手術(shù)的現(xiàn)狀“中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟”是由衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心、 2012年3月成立，第一批成員主要由來自四川大學(xué)華西醫(yī)院、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心及北京、武漢等地醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2013年5月5日正式接納中國作為“國際日間手術(shù)學(xué)會（ISSA）”成員國。2013年12月11日首屆全國日間手術(shù)學(xué)術(shù)年會在北京召開。我省日間手術(shù)的現(xiàn)狀年月日春城晚報訊“日間手術(shù)”也可以通過醫(yī)保支付了。本月起，昆明市率先在全省家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“日間手術(shù)”試點(diǎn)，與此同時，個病種及相應(yīng)術(shù)前檢查已于本月正式納入“日間手術(shù)”醫(yī)保支付范圍，術(shù)前在門診所做的相關(guān)檢查、手術(shù)費(fèi)用及觀察費(fèi)用將按住院標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)保報銷。據(jù)了解，本次家試點(diǎn)“日間手術(shù)”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為：云南省第一人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院、昆明市第一人民醫(yī)院、昆明市延安醫(yī)院、昆明市兒童醫(yī)院、昆明華山眼科醫(yī)院。昆明市醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，月底，昆明市醫(yī)保中心組織專家對所申報病種進(jìn)行專業(yè)評估后，將個病種及與病種相對應(yīng)的術(shù)前檢查項(xiàng)目通過評審，納入“日間手術(shù)”醫(yī)保支付。也就是說，選擇進(jìn)行“日間手術(shù)”的患者，術(shù)前在門診所做的相關(guān)檢查、手術(shù)費(fèi)用及觀察費(fèi)用將按住院標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)保報銷。個病種及家試點(diǎn)醫(yī)院省第一人民醫(yī)院（昆華醫(yī)院）：老年性白內(nèi)障、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)、宮腔鏡下宮腔黏連電切術(shù)、膽道鏡取石、腹股溝疝無力修補(bǔ)術(shù)。成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院（醫(yī)院）：骨折內(nèi)外固定術(shù)后、四肢軟組織包塊、斜視、瞼內(nèi)翻倒睫、翼狀胬肉、聲帶腫物、鼻甲肥大、輸卵管解釋、腎結(jié)石、輸尿管狹窄。昆醫(yī)附二院（工人醫(yī)院）：輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石、子宮粘膜下肌瘤、顱骨骨瘤、膽道殘余結(jié)石。昆明市延安醫(yī)院：輸尿管結(jié)石、慢性膽囊炎、腹股溝疝、膽道術(shù)后、腰椎間盤突出癥、四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后、子宮內(nèi)膜息肉。市第一人民醫(yī)院：慢性卡他性中耳炎、宮腔鏡探術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)、輸尿管鏡輸尿管支架植入術(shù)、白內(nèi)障。華山眼科醫(yī)院：白內(nèi)障、玻璃體出血、眼睛腫物、慢性淚囊炎、共同性斜視、上瞼下垂。昆明市兒童醫(yī)院：小兒腹股溝疝、腎積水術(shù)后去支架管、多指、骨折后取內(nèi)固定物、口腔頜面小腫物、耳道異物、鼻腔異物。日間手術(shù)優(yōu)點(diǎn)4.1患者日間手術(shù)的開展具有縮短患者診治時間、降低醫(yī)療費(fèi)用、減少院內(nèi)交叉感染機(jī)會、緩解心理情緒的優(yōu)點(diǎn)。日間手術(shù)以“短、平、快”為特點(diǎn)，從入院至出院所有治療活動基本在24小時以內(nèi)完成，大大縮短了患者等待手術(shù)時間、住院時間。正是由于住院時間的減少、住院過程中諸多繁瑣程序的簡化，患者在治療過程中可以節(jié)省更多的醫(yī)療花費(fèi)，也減少醫(yī)院交叉感染的機(jī)會。此外，患者術(shù)后回家康復(fù)，在熟悉的環(huán)境內(nèi)患者可以獲得更方便自由的康復(fù)環(huán)境，避免了長期住院帶來的心理及精神焦慮，有助于患者術(shù)后的早期治愈或緩解。4.2醫(yī)院患者術(shù)后經(jīng)過觀察認(rèn)真評估后，病情穩(wěn)定便可出院，加快了醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)，使有限的床位資源高效率使用，即保障了更多急難危重患者的需求，又縮短了平均住院日，降低院內(nèi)感染率。并且，日間手術(shù)的開展細(xì)化了分工，簡化了工作流程，對于手術(shù)及人員準(zhǔn)入、術(shù)前評估、術(shù)后隨訪和麻醉都有嚴(yán)格要求，有利于醫(yī)生自身技術(shù)水平的提高。另外，日間手術(shù)的開展是快速康復(fù)外科（FTS）理念的表現(xiàn)，對于外科手術(shù)甚至整個醫(yī)院管理理念的轉(zhuǎn)變都有著催化作用。3社會醫(yī)患關(guān)系當(dāng)前已成為突出的社會焦點(diǎn)問題，集中表現(xiàn)在看病難、看病貴和服務(wù)質(zhì)量問題。醫(yī)療優(yōu)勢資源集中在大中型醫(yī)院，但卻沒有被高效利用。各級政府力求緩解百姓就醫(yī)難問題，老百姓在呼吁降低醫(yī)療費(fèi)用、簡化就醫(yī)流程的同時，也需要為其提供安全、有效、快捷、經(jīng)濟(jì)的服務(wù)。而日間手術(shù)治療理念的引入，不僅可以滿足患者的需求，并有利于高效利用醫(yī)療資源，同時還可減輕醫(yī)保的壓力。國內(nèi)成功案例據(jù)國外報道，每年約有30%?50%的手術(shù)是以不住院的日間手術(shù)模式進(jìn)行，所占比例相當(dāng)高，在美國日間手術(shù)的比例更是高達(dá)65%?70%。近年來，日間手術(shù)在國內(nèi)引起了越來越廣泛的關(guān)注，越來越多的日間手術(shù)在開展。1上海截止2008年底，上海有9家綜合醫(yī)院和4家?？漆t(yī)院試點(diǎn)開展了日間手術(shù),共開放日間病床208張，占外科系統(tǒng)總床位數(shù)的5.3%；共完成日間手術(shù)41005臺，涉及54個病種。日間手術(shù)占住院手術(shù)的比例逐年增加，2006年到2008年依次為7.3%、9.5%和12.6%。開展日間手術(shù)的54個病種在實(shí)行日間手術(shù)前平均住院天數(shù)為2.85天，實(shí)行日間手術(shù)后平均住院天數(shù)為1.94天，下降幅度為31.9%。如仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科實(shí)行日間手術(shù)后，費(fèi)用降低1/3,平均住院天數(shù)下降4.25天。通過日間手術(shù)的開展，13家醫(yī)院得出的結(jié)論是“推進(jìn)日間手術(shù)在提高醫(yī)院服務(wù)效率、降低平均住院天數(shù)、減少醫(yī)療費(fèi)用和提高患者滿意度方面取得了較明顯的效果?！?.2成都四川大學(xué)華西醫(yī)院2009年10月建立日間手術(shù)中心，現(xiàn)有31張病床，6間手術(shù)室。日間手術(shù)中心自成立至2011年底，共完成手術(shù)5723臺次。與住院手術(shù)相比，日間手術(shù)的開展?jié)M足了日益增長的就醫(yī)需求，緩解了群眾“看病難、手術(shù)遲”，極大縮短了住院天數(shù)，降低和控制了醫(yī)療總費(fèi)用。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)示，日間腹腔鏡膽囊手術(shù)的住院天數(shù)下降82.72%,平均費(fèi)用下降22.3%，其中藥費(fèi)下降48.26%，治療費(fèi)下降70.9%；日間成人疝修補(bǔ)術(shù)的住院天數(shù)下降81.37%，平均費(fèi)用下降14.88%,其中藥費(fèi)下降62.98%，治療費(fèi)下降59.1%；日間單純性白內(nèi)障手術(shù)住院天數(shù)下降82.01%，總費(fèi)用下降11.07%。5.3浙江浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院自2012年8月15日在王建安院長倡導(dǎo)下全面開展日間手術(shù)以來，選擇心內(nèi)科、骨科、外科、耳鼻喉科、婦科、口腔外科、泌尿外科、腫瘤外科、燒傷外科、神經(jīng)外科等10個科室的33個病種作為日間手術(shù)的準(zhǔn)入病種，并建立了標(biāo)準(zhǔn)化流程、手術(shù)準(zhǔn)入制度、手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)入制度、病人入院標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)前檢查標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容、病人離院標(biāo)準(zhǔn)、隨訪制度等。日間手術(shù)中心現(xiàn)有病床42張，成立后至2013年2月底，共完成手術(shù)3100例次。日間手術(shù)的開展極大地縮短了住院天數(shù)，如骨關(guān)節(jié)鏡下的半月板修補(bǔ)手術(shù)屬四類手術(shù)，原來住院需要3-5天，實(shí)施了日間手術(shù)，只需術(shù)后清醒4小時、經(jīng)過醫(yī)生確定麻醉恢復(fù)即可出院；冠狀動脈介入手術(shù)住院3天以上屬常態(tài)，但實(shí)施日間手術(shù)，上午入院下午即可出院。推廣日間手術(shù)需要解決的問題1國家層面6.1.1健全社區(qū)醫(yī)生相關(guān)體制日間手術(shù)對于衛(wèi)生系統(tǒng)的重要意義決定了其成為最終的發(fā)展趨勢。在日間手術(shù)蓬勃發(fā)展的國家，如美國、英國、新加坡等，家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）制度廣覆蓋各社區(qū)，具有堅(jiān)實(shí)的監(jiān)測、應(yīng)急基礎(chǔ)，家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）可以及時給予診療，預(yù)防不良事件的發(fā)生，一旦發(fā)生變故也可給予及時處理。近年來，我國在財政、設(shè)備及人員上給予了大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療，雖給予了大力支持，但達(dá)到健康保障系統(tǒng)“守門人”這一角色還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。究其原因主要有高素質(zhì)人員缺乏，無法留住醫(yī)療人才；硬件不足，醫(yī)療設(shè)備、就診環(huán)境均還達(dá)不到相關(guān)規(guī)定。國家應(yīng)進(jìn)一步加大對社區(qū)全科醫(yī)生的重視，在社區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)、激勵、保障等方面健全相應(yīng)配套機(jī)制，為全科醫(yī)生長期、自愿、積極的在社區(qū)工作提供各方面支持。6.1.2多種途徑緩解醫(yī)患矛盾當(dāng)今社會醫(yī)患矛盾激烈，醫(yī)生與患者之間不再是親密無間共同對抗疾病的戰(zhàn)友關(guān)系，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)一法一患三角關(guān)系，醫(yī)生學(xué)習(xí)法律防備患者，患者學(xué)習(xí)法律去維護(hù)個人權(quán)益。醫(yī)患之間關(guān)系的微妙變化也是推廣日間手術(shù)需要面臨的問題。盡管各醫(yī)務(wù)人員能夠意識到日間手術(shù)具有諸多優(yōu)勢，但對于其推廣還是心存芥蒂。主要考慮患者出院后許多護(hù)理工作需要家人進(jìn)行，完全在醫(yī)務(wù)人員所能掌控之外，在醫(yī)患矛盾仍無法緩解的當(dāng)今社會,一旦出現(xiàn)病情變化有可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛,影響日常工作與生活。為了能夠進(jìn)一步推廣日間手術(shù)，營造良好的醫(yī)患關(guān)系及診療環(huán)境，國家應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療改革，建立良好就診環(huán)境，緩解醫(yī)患矛盾。6.1.3督促成立日間手術(shù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)日間手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)模式比較優(yōu)勢顯著，但這些優(yōu)勢是建立的規(guī)范、高效、優(yōu)質(zhì)管理基礎(chǔ)之上的，如果日間手術(shù)整個流程任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)瑕疵，則會造成日間手術(shù)的失敗，導(dǎo)致患者的延長住院。為了能夠促進(jìn)日間手術(shù)的正常開展、規(guī)范管理，相關(guān)政府部門應(yīng)該督促成立日間手術(shù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，成立相關(guān)專家組，對日間手術(shù)中心資質(zhì)的認(rèn)定、開展日間手術(shù)的種類、日間手術(shù)人員設(shè)備的要求、日間手術(shù)的臨床路徑等給予統(tǒng)一規(guī)定。6.2醫(yī)院層面6.2.1建立順暢、高效、周全的日間手術(shù)流程開展日間手術(shù)涉及部門多，臨床科室、麻醉科、手術(shù)室、護(hù)理、供應(yīng)、后勤以及財務(wù)等部門均涉及到，部門與部門之間緊密聯(lián)系，環(huán)環(huán)相扣，不可分割；而“日間”的內(nèi)涵又決定日間手術(shù)患者之間、手術(shù)室與病房之間、各部門之間流動快、周轉(zhuǎn)頻繁。為了能夠讓日間手術(shù)患者享受快捷、便利、安全的診療服務(wù)，順暢、高效、周全流程的設(shè)計(jì)是必不可少的。通過對各個環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)密規(guī)劃，反復(fù)論證，嚴(yán)格管理，明晰流程，使不同人員、不同部門之間相互協(xié)作，達(dá)到縮短患者等待時間、降低醫(yī)療費(fèi)用、為患者提供安全、便利、滿意醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。6.2.2健全日間手術(shù)相關(guān)制度患者術(shù)后經(jīng)過評估合格后即可辦理出院，整個診療過程不超過24小時，后期的康復(fù)主要在家中進(jìn)行，脫離了嚴(yán)密的醫(yī)學(xué)觀察，患者的醫(yī)療安全如何保障，這是日間手術(shù)患者和醫(yī)務(wù)人員所擔(dān)憂的，也是開展日間手術(shù)的醫(yī)院管理層所重點(diǎn)考慮的問題之一。在確保日間手術(shù)“短、平、快”特點(diǎn)的同時，又要保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，勢必要求在開展過程中制定并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。特別是手術(shù)準(zhǔn)入制度、人員準(zhǔn)入制度、完善術(shù)前評估和術(shù)后隨訪制度、麻醉制度以及應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)制度。對開展日間手術(shù)的病種嚴(yán)格把關(guān)，對日間手術(shù)患者進(jìn)行嚴(yán)格篩選，參與日間手術(shù)的人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入審核,正確選擇和實(shí)施麻醉及術(shù)后監(jiān)護(hù),制定專門日間手術(shù)的術(shù)前檢查和術(shù)前評估內(nèi)容，完善術(shù)前告知和術(shù)后隨訪，規(guī)范急救流程，配備急救人員和設(shè)備等等都是確保日間手術(shù)正常運(yùn)行、保障患者安全必不可少的診療規(guī)范。日間手術(shù)是一種新的治療觀念，不僅可以滿足患者的需求，還有利于高效利用醫(yī)療資源。在中央及各級地方政府力求緩解百姓就醫(yī)難問題，老百姓在呼吁降低醫(yī)療費(fèi)用、簡化就醫(yī)流程的形勢下，微創(chuàng)手術(shù)和麻醉技術(shù)的發(fā)展為日間手術(shù)開展提供了客觀可行性。作為新型診療模式，日間手術(shù)必會獲得良性的發(fā)展空間，在未來得到長足的發(fā)展。適合我院的日間手術(shù)單元的設(shè)計(jì)整合在院內(nèi)：日間手術(shù)與住院手術(shù)在同一手術(shù)室進(jìn)行。門診的術(shù)前準(zhǔn)備和第二階段恢復(fù)區(qū)可能是單獨(dú)的。醫(yī)院為基礎(chǔ)：醫(yī)院有獨(dú)立的日間手術(shù)間，只對門診患者開放。

從圍術(shù)期的角度定位麻醉日間手術(shù)要求麻醉科從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后離院恢復(fù)的全過程設(shè)計(jì)麻醉。日間手術(shù)由于病人術(shù)后當(dāng)天離院，其在術(shù)前和術(shù)后均需特殊處理。病人是否適合日間手術(shù)，麻醉科的意見非常關(guān)鍵。病人術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量關(guān)系到是否能按期離院，特別是疼痛和術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的處理。因此，麻醉科醫(yī)生應(yīng)該從圍術(shù)期的角度定位麻醉的選擇和實(shí)施，包括病人的篩選、麻醉方法的調(diào)控、術(shù)后不良反應(yīng)的預(yù)防和處置。術(shù)前評估：設(shè)“麻醉門診”對需要進(jìn)行日間手術(shù)的患者做嚴(yán)格的術(shù)前評估,通過了麻醉門診的評估才能到臨床手術(shù)科室預(yù)約日間手術(shù)。(包括無痛胃腸鏡、無痛人流等。)“麻醉門診”另外一項(xiàng)重要職能就是對所有需要進(jìn)行麻醉的外科手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評估，只有通過了麻醉門診的評估才能到臨床手術(shù)科室預(yù)約安排擇期手術(shù)。(急診手術(shù)除外)“麻醉門診”的配置：一名麻醉科副主任醫(yī)師及以上職稱人員。麻醉技術(shù)：理想的門診麻醉用藥應(yīng)起效快而平穩(wěn)、可產(chǎn)生順行性遺忘和鎮(zhèn)痛、可提供好的手術(shù)條件而恢復(fù)迅速、且無不良效應(yīng)。出院標(biāo)準(zhǔn)：改良的麻醉后出院評分(PADS)系統(tǒng)*63-13改臣的麻醉后出院評分(PADS)乘鏡生命作征2歐嘔操門正區(qū)求刮隨0

行走2瞿心嘔吐1在術(shù)前値的20^以內(nèi)的三本麗值的20^-40%術(shù)前偵的“帽生命作征2歐嘔操門正區(qū)求刮隨0

行走2瞿心嘔吐1在術(shù)前値的20^以內(nèi)的三本麗值的20^-40%術(shù)前偵的“帽歩態(tài)穏定/■無眩暈不能行走/眩睪輕度中座就度中頂恒度<>疼痛2O