化診腎臟功能試驗

掌握內(nèi)容1、掌握腎小球濾過率與內(nèi)生肌酐清除率的概念。血尿素、肌酐、肌酐清除率測定的參考范圍和臨床意義。2、掌握尿濃縮稀釋試驗、尿滲量的參考范圍和臨床意義。3、掌握腎小球功能損害分期。4、掌握腎臟早期損害的檢測的指標(biāo)。當(dāng)前1頁，總共43頁。生成尿液，排泄毒物、藥物、廢物。調(diào)節(jié)機體水份和滲透壓。調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡。調(diào)節(jié)酸堿平衡。制造生理活性物質(zhì)。腎臟的主要功能當(dāng)前2頁，總共43頁。當(dāng)前3頁，總共43頁。腎單位示意圖腎小球示意圖濾過功能當(dāng)前4頁，總共43頁。腎功能試驗?zāi)I小球腎小管內(nèi)生肌酐清除率血肌酐血尿素血尿酸血-微球蛋白尿微量白蛋白

尿轉(zhuǎn)鐵蛋白排泌功能水電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能酸堿平衡尿NAG酶尿-半乳糖苷酶尿1和2-微球蛋白濃縮-稀釋試驗血NaHCO3血CO2CP當(dāng)前5頁，總共43頁。腎小球濾過功能試驗?zāi)I小球濾過率

GlomerularFiltrationRate

（GFR）血漿清除率

Clearance

（Cr）清除率=UVPU=尿中物質(zhì)濃度mg/dlP=血漿中物質(zhì)濃度mg/dlV=每分鐘尿量ml/min

清除率=濾過率當(dāng)前6頁，總共43頁。測定原理：

鳥氨酸

瓜氨酸精氨酸尿素-H2O-H2O+H2O氨基酸分解代謝+NH3+CO2一、血尿素（bloodurea）+NH3

精氨酸酶當(dāng)前7頁，總共43頁。[測定原理]——酶法

尿素在脲酶的作用下分解為CO32-和2NH4+，后者與α-酮戊二酸在NADH存在下，由谷氨酸脫氫酶催化反應(yīng)生成谷氨酸，同時NADH被氧化為NAD+，在340nm測定吸光度降低的變化。

脲酶尿素+H2O——2NH4++CO32-

谷氨酸脫氫酶

2NH4++2α-酮戊二酸+2NADH—————2谷氨酸+2NDA++2H2O

（GLDH）

檢驗項目參考值范圍單位成人血Sur1.78-7.14mmol/L兒童血Sur1.8-6.5mmol/Lg/24h當(dāng)前8頁，總共43頁。

血中蛋白質(zhì)以外的含氮化合物稱為非蛋白氮（NPN）。近年在歐洲地區(qū)趨向采用尿素(urea)來代替BUN。世界衛(wèi)生組織（WHO）也推薦使用ureammol/L作為正式報告單位。

Urea是氨基酸代謝終產(chǎn)物之一。氨基酸在脫氨作用下產(chǎn)生的NH3在肝內(nèi)通過鳥氨酸循環(huán)轉(zhuǎn)化為urea，因此又稱尿素循環(huán)。每一循環(huán)一分子鳥氨酸和一分子urea。肝內(nèi)生成的urea進入血循環(huán)后主要通過腎排泄，腎外途徑（如汗液）排出量所占比例很?。ǖ陀?%），GFR減低時urea排出受阻，血中urea濃度即升高。尿素測定用血清或血漿，體液中尿素的濃度常用尿素中含有的氮來表示，稱為尿素氮。如欲換算成尿素，可根據(jù)60g尿素含有28g氮計算，即1g尿素相當(dāng)于0.467g尿素氮，或是1g尿素氮相當(dāng)于2.14g尿。目前國內(nèi)許多臨床實驗室仍以測定血尿素氮報告，粗略觀察腎濾過功能。當(dāng)前9頁，總共43頁。標(biāo)本：血清或肝素抗凝血漿，不能用氟化鈉及肝素氨抗凝劑臨床意義：1、腎性因素導(dǎo)致血Sur升高：對早期腎功能診斷不敏

感，當(dāng)GFR降低至50%以上時血Sur才開始升高，

血Sur升高提示腎的病變較重，臨床常作為判斷腎

衰竭程度的指標(biāo)。2、腎前性因素導(dǎo)致血Sur升高：失血、休克、脫水等3、腎后性因素導(dǎo)致血Sur升高：尿路梗阻：結(jié)石、腫

瘤、

肥大4、體內(nèi)蛋白質(zhì)過剩，如消化道出血、甲亢。當(dāng)前10頁，總共43頁。

[方法學(xué)原理]—酶法

肌酐水合酶肌酐+H2O———————肌酸肌酸激酶肌酸+ATP———————磷酸肌酸+ADP

丙酮酸激酶ADP+磷酸烯醇式丙酮酸—————丙酮酸+ATP

乳酸脫氫酶丙酮酸+NADH+H+—————乳酸+NAD+二、血肌酐測定（Creatinine,Cr)當(dāng)前11頁，總共43頁。參考值：男：53～106mol/L

女：44～97mol/L臨床意義：

1、腎臟的儲備力和代償力很大，血中肌酐，表示腎臟功能已嚴(yán)重受損。當(dāng)GFR降低至30%時血Scr才開始升高.2、評估腎功能損害程度：Scr比Ccr方便腎功能代償期：Scr133-177umol/L腎功能失代償期：Scr186-422umol/L腎功能衰竭期：Scr451-701umol/L尿毒癥期：Scr>707umol/L3、鑒別腎前性和腎實質(zhì)性少尿：器質(zhì)性腎衰竭腎前性Scr>200umol/L<200umol/LSur同時升高Sur升高、Scr正常

當(dāng)前12頁，總共43頁。應(yīng)用評價：1、Scr日內(nèi)生理波動為10%，肌肉發(fā)達者偏高、劇烈運動偏高。2、妊娠比正常人偏低3、高蛋白飲食可使Scr升高當(dāng)前13頁，總共43頁。

三.

內(nèi)生肌酐清除率（CreatinineClearanceRate,Ccr)

指腎臟在單位時間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)源性肌酐全部清除。

方法

1、低蛋白飲食兩天，禁食肉類，避免活動。

2、收集24小時尿并采血。

3、測血和尿肌酐，測尿量。

4、計算

UVC=P矯正清除率=1.73m2

實測體表面積清除率當(dāng)前14頁，總共43頁。2)內(nèi)生肌酐清除率測定[標(biāo)本的采集]

為排除來自動物骨骼肌和大量蛋白質(zhì)食物中外源性肌酐的干擾，試驗前應(yīng)給受試者無肌酐飲食3天，并限蛋白入量（每日低于40克），避免劇烈運動，使血中內(nèi)生性肌酐的濃度達到穩(wěn)定。試驗前24小時禁服利尿劑，試驗開始前先排空膀胱，然后計時開始留取24小時尿，其間保持適當(dāng)?shù)乃秩肓?，禁服咖啡、茶等利尿性物質(zhì)，完整收集每次排尿于清潔容器中，到時間終點再次排空膀胱留取最后一次尿。準(zhǔn)確計量全部尿量V（ml）?；靹蛉磕蚝笕〔糠帜驑?，連同當(dāng)日空腹血標(biāo)本一起送查。當(dāng)前15頁，總共43頁。

尿肌酐(U)、血肌酐(P)Ccr=U×V（ml/min）

PV：每分鐘尿量（ml/min）=全部尿量（ml）÷（24×60）minU：尿肌酐umol/LP：血肌酐umol/L

由于每個人的腎臟大小不盡相同，每分鐘排尿能力也有所差異，為消除個體差異可進行體表面積矯正。

矯正Ccr=U×V×1.73（ml/min）

PAA：受試者實測體表面積（m2）

1．73：歐美成人體表面積（m2）受試者體表面積（A）可根據(jù)本人身高、體重，用測算圖或DuBois公式求出：

LogA（m2）=0.425Log體重（kg）+0.725Log身高（cm）-2.144參考值范圍成人

Ccr80~120ml/min當(dāng)前16頁，總共43頁。[臨床意義]1、較早判斷腎小球損傷；2、

評估腎小球損害程度：

Ccr50~80ml/min為腎功能代償期

20~50ml/min為腎功能失代償期

10~20ml/min為腎功能衰竭期＜10ml/min為中末期腎衰尿毒癥期3、指導(dǎo)治療：20~50ml/min為腎功能失代償期：應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入<30g/dCcr＜30ml/min：噻嗪類利尿劑常治療無效、不宜使用Ccr＜10ml/min：應(yīng)進行透析治療4、評估腎移植是否成功當(dāng)前17頁，總共43頁。應(yīng)用評價：1、尿量要準(zhǔn)確2、第二天一定要抽血3、短時間留尿法，如4小時或2小時留尿，結(jié)果偏高當(dāng)前18頁，總共43頁。CCr與SCr關(guān)系示意圖當(dāng)前19頁，總共43頁。四、血清尿酸

（UricAcid,UA）核蛋白蛋白質(zhì)核酸單核苷酸

嘌呤核苷尿酸嘧啶核苷

腎小球濾出當(dāng)前20頁，總共43頁。5）血尿酸測定

[方法學(xué)原理]——酶法

第一反應(yīng)如下，在抗壞血酸氧化酶（AOD）的作用下除去檢體中的抗壞血酸。在第二反應(yīng)中，在尿酸和過氧化物酶的作用下生成醌系有色物質(zhì)。通過比色測定尿酸的含量。第一反應(yīng)

AOD2抗壞血酸+O2———2脫氫抗壞血酸+2H2O

第二反應(yīng)尿酸酶尿酸+O2+H2O———尿囊素+H2O2+CO2

過氧化物酶4-AA+EMSE+2H2O2+H3+O————紫紅色醌類色素+5H2O[實驗室參考值范圍]

血尿酸（SUA）

當(dāng)前21頁，總共43頁。參考值：

男：150～416

mol/L女：89～357

mol/L

臨床意義：急、慢性腎小球腎炎痛風(fēng)癥白血病與腫瘤UA測定的參考值及臨床意義當(dāng)前22頁，總共43頁。五、尿微量白蛋白（Micro-Albumin)尿蛋白包括白蛋白、球蛋白、T-H蛋白。定性（-），定量150mg/24h。測定方法：免疫比濁法參考值：30mg/24hor28mg/gcr臨床意義：

糖尿病病人早期普查和監(jiān)測。對高血壓、妊娠中毒癥病人檢測有意義。當(dāng)前23頁，總共43頁。

六、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（urinetransferrin，UTF）

TF分子量7.7萬,半徑<Alb,TF的負電荷比Alb少，當(dāng)腎小球的電荷屏障發(fā)生早期損害時,TF比Alb更容易漏出測定方法：

免疫比濁法參考值：

0.2mg/dl臨床意義：

同尿微量白蛋白當(dāng)前24頁，總共43頁。七.血-微球蛋白測定（CystatinC）屬于看家基因，在有核細胞中表達。單鏈蛋白，分子量13KD，無糖化。由120個氨基酸組成多肽鏈，等電點為9.3，在生理條件下帶正電荷。國內(nèi)翻譯為γ-微球蛋白、胱蛋白酶抑制劑C、胱抑素C等。腎臟是清除循環(huán)中CystatinC的唯一器官。CystatinC在腎小球濾過，在近曲小管重吸收并降解,目前是較理想的反映GFR的標(biāo)志物。當(dāng)前25頁，總共43頁。血清中CystatinC排泄只受腎小球濾過率的影響，而不受其它因素如性別、年齡、飲食、體重、炎癥、感染、肝臟疾病的干擾，是一種反映腎小球濾過率的良好指標(biāo)。目前推薦首選判斷腎小球濾過功能能夠的首選指標(biāo)。當(dāng)前26頁，總共43頁。腎小管功能試驗NaClH2O升支80%水和溶質(zhì)H20H2OH2O升支降支集合管遠曲小管H2OHN+H+

葡萄糖氨基酸K+Na+NaCl當(dāng)前27頁，總共43頁。一、尿NAG酶（N-乙酰--D氨基葡萄糖苷酶）NAG是溶酶體酶之一，分子量140KD，廣泛存在于各種組織溶酶體中，在近端腎小管上皮細胞中含量最豐富，。尿中尿NAG酶是腎小管功能損害最敏感的指標(biāo)之一[實驗室參考值范圍]

＜1.81U/mmolcr(16U/gcr)(PNP為色原，終點法)

＜2.37U/mmolcr(21U/gcr)(CNP為色原，速率法)當(dāng)前28頁，總共43頁。

二、尿2-微球蛋白（2-Microglobulin)

2-M分子量11800。它存在于除了胎盤滋養(yǎng)層細胞以外的所有有核細胞上，分布于血清、尿、腦脊液等。從腎小球濾過，腎小管99%吸收。當(dāng)前29頁，總共43頁。尿2-微球蛋白測定方法：免疫比濁方法臨床意義：1、腎小管吸收功能受損，尿中2-M。2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、肝病病人的尿、血中2-M。3、艾滋病人T-細胞CD4，HIV抗原出現(xiàn)，尿、血中2-M。4、腎小球濾過功能下降，血中2-M。當(dāng)前30頁，總共43頁。三、尿1-微球蛋白

1-微球蛋白為肝細胞和淋巴細胞產(chǎn)生的一種糖蛋白。分子量僅為30KD，腎小管99%吸收。它在酸性尿中較穩(wěn)定,尿中濃度也遠遠高于其他小分子蛋白，故逐漸取代2-微球蛋白的檢驗。當(dāng)前31頁，總共43頁。尿1-微球蛋白測定的臨床意義1、腎小管吸收功能損傷時尿1-微球蛋白增高。2、與mAlb聯(lián)合測定，若mAlb不增高和輕度增高,1-微球蛋白明顯增高，提示腎小管損傷。當(dāng)前32頁，總共43頁。四、濃縮稀釋試驗原理：腎小管有濃縮稀釋尿液的功能，可調(diào)節(jié)維持體內(nèi)水份的平衡。方法：

1、晝夜尿比重試驗。

2、每隔2小時尿比重試驗。當(dāng)前33頁，總共43頁。

濃縮稀釋試驗參考值：

1、24小時尿量：1000-2000ml2、日尿量與夜尿量之比為3-4：1夜尿量

750ml3、日間各次比重在之間波動，

比重>1.020

最高比重－最低比重>0.009臨床意義:提示腎小管濃縮和稀釋功能。當(dāng)前34頁，總共43頁。五、尿滲透壓測定

尿液滲透壓反映尿液中全部溶質(zhì)的總數(shù)量，與微粒的性質(zhì)和種類無關(guān)。1滲量的溶質(zhì)可使1kg水的冰點下降1.858℃，因此溶質(zhì)滲透壓等于冰點下降數(shù)除以1.858。

滲透壓（Osm/kgH2O）=測得溶液冰點下降度（℃）

1.858

正常尿滲透壓為600~1000Osm/kgH2O

血滲透壓275~305Osm/kgH2O

尿滲透壓高于血漿滲透壓時，表示尿已濃縮，稱為高滲尿；低于血漿滲透壓表示已稀釋，稱為低滲尿；若與血漿滲透壓相等為等滲尿。當(dāng)前35頁，總共43頁。評價滲量測定不受溫度影響，重復(fù)性好。血滲量測定最好選用血清，可用肝素抗凝，其他不可以。不受溶質(zhì)微粒大小和分子量影響，如蛋白質(zhì)、葡萄糖。優(yōu)于尿比密測定當(dāng)前36頁，總共43頁。腎小球損傷相關(guān)試驗

一般最常用的指標(biāo)是Ccr,Scr和Sur。但由于腎功能代償潛力很大，有效腎單位減少至一半以上才能看到這些指標(biāo)的有意義變化。Scr和血Sur主要用于腎衰竭的病情監(jiān)測，也作為掌握透析治療時機的判斷指征，Ccr在反映GFR的性能上優(yōu)于Scr和血BUN，對GFR的變化相對敏感，但在操作方法上誤差和可變因素多，結(jié)果的變異系數(shù)較大，尿樣品收集的準(zhǔn)確性（尿量、時間）實際上常不易保證，給這項試驗導(dǎo)入不易察覺的誤差因素腎小管損傷相關(guān)試驗

近端小管的功能試驗，過去常用的PSP試驗現(xiàn)已基本不用。有關(guān)遠端腎單位的試驗主要反映其濃縮和稀釋功能，首選方法是尿滲量測定。早期腎小球損傷試驗

尿微量白蛋白(urinemicroalbumin)

尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(urinetransferrin)

早期腎小管損傷試驗

尿1微球蛋白(1-m)

尿2微球蛋白(2-m)

尿酶測定當(dāng)前37頁，總共43頁。應(yīng)用腎功能試驗時應(yīng)注意

腎臟有強大的儲備能力，腎功能檢查正常，不能排除腎臟器質(zhì)性損害。腎功能檢查主要是診斷觀察病情，估計預(yù)后及治療方案的擬定。當(dāng)前38頁，總共43頁。謝謝！當(dāng)前39頁，總共43頁。Thebestanswers:1.Serumcreatininelevelismostusefuldiagnosis

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