醫(yī)院膳食,腸內外營養(yǎng)

病人入院營養(yǎng)評價營養(yǎng)支持療效監(jiān)測step2step3step1當前1頁，總共130頁。營養(yǎng)支持途徑(route)營養(yǎng)支持胃腸道途徑靜脈途徑醫(yī)院膳食腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)首選，比例最大當前2頁，總共130頁。第八章醫(yī)院膳食（hospitalpatientdiet）一、常規(guī)膳食（regularhospitaldiet）二、治療膳食（therapeuticdiet）三、試驗膳食（pilotdiet）當前3頁，總共130頁。醫(yī)院常規(guī)膳食也稱醫(yī)院基本膳食：普通膳食（regulardiet）軟食（softdiet）半流質膳食（semi-liquiddiet）流質膳食（liquiddiet）第一節(jié)常規(guī)膳食

1Regularhospitaldiet當前4頁，總共130頁。一、普通膳食(普食)達到健康人平衡飲食的要求，不使住院病人住院期間因飲食配制不當而人體重減輕。占醫(yī)院就餐人數(shù)50~65%。1．適用范圍：體溫正?；蚪咏?，咀嚼功能、消化功能正常；疾病恢復期；治療上無特殊的膳食要求又不需任何膳食限制的病人。當前5頁，總共130頁。2.配膳原則營養(yǎng)充分的平衡膳食與正常人相近；En2200～2600Kcal/d，C55～65%，P12～14%，F(xiàn)20～25%；營養(yǎng)素種類齊全，比例恰當；分三餐供應，早餐25～30%，中餐40%，晚餐30～35%。當前6頁，總共130頁。3.食物選擇及烹調要求

與正常人相近，每日供應食物中包括谷類、肉禽類、魚類、蛋奶類、豆制品及果蔬類等；油煎炸、煙熏、罐頭食品少用；辛辣刺激調味不用。烹調多樣化，注意色、香、味，增進病人的食欲。當前7頁，總共130頁。當前8頁，總共130頁。4.普通飯一日食譜舉例早餐（重量：克）稀飯（米50）、雞蛋40、饅頭100、炒茭白50中餐米飯150、青椒（100）炒肉片（100）、菠菜（100）豆腐（100）湯、蘋果100晚餐米飯150、清蒸鯧魚100、香菇（10）青菜（200）炒豆腐干（50）、蘋果100全日油25、鹽6熱量2612kcal，蛋白質85.5g（13%），脂肪72g（23%），碳水化合物405g（62%）當前9頁，總共130頁。二、軟食比普食更易消化的飲食，是半流質過渡到普食，或是從普食過渡到半流質的中間飲食。1.適用范圍輕微發(fā)燒、消化不良、咀嚼不便；老人幼兒；痢疾、急性腸炎恢復期；肛門、結直腸道術后患者。2.配膳原則細軟、易咀嚼、易消化，烹調加工時應將食物切碎煮爛。平衡膳食，E2200~2400Kcal，余同普飯。蔬菜、肉類均為切碎煮爛損失維生素礦物質多，應注意補充果菜汁、果菜泥。當前10頁，總共130頁。3.食物選擇烹調要求主食：饅頭、包子、餃子、面條及各種粥類等。副食：肉類、蛋類、乳類、魚類、豆類制品、蔬菜及水果類等。除外油煎炸食品、硬米飯、硬果、刺激性調味品、含粗纖維多蔬菜。烹調以溜、燴、炒、煮、蒸等。三餐之外可以加餐一次。當前11頁，總共130頁。4.軟食一日食譜舉例早餐（重量：克）稀飯（米50）、雞蛋40、花卷50、肉松15中餐爛米飯150、豬肝100、小青菜150晚爛米飯150、瘦豬肉50、鯧魚100、包菜100加餐沖麥乳精20全日油30、鹽6、糖15熱量2390kcal；蛋白質87g（15%）；脂肪67g（25%）；碳水化合物359g（60%）當前12頁，總共130頁。三、半流質膳食介于軟食與流質飲食之間外觀呈半流體狀態(tài)，比軟食更易消化，是限量、多餐進食形式。1.適用范圍發(fā)熱較高者；腹瀉、消化不良；咀嚼吞咽困難、口腔、耳鼻喉手術后；身體虛弱者。2.配膳原則呈半流體狀態(tài)，比軟食更易消化；En1500～1800Kcal，營養(yǎng)平衡；主食定量，全天＜300g，少量多餐（5～6）；根據病情可細分普通，少油，少渣，少鹽等半流。當前13頁，總共130頁。3.食物選擇烹調要求主食：各種粥類、饅頭、包子、餃子、面條等。副食：肉類、蛋類、乳類、魚類、蔬菜及水果類等。各類食物應細、軟、碎，易咀嚼，易呑咽。除外油煎炸食品、米飯、大塊肉類、大塊蔬菜、刺激性調味品、含粗纖維多蔬菜。當前14頁，總共130頁。4.食譜舉例早餐：大米粥（25g）饅頭（50g） 雞蛋（1個）咸菜（15g）中餐：餛飩（面粉50g、豬肉50g）西紅柿（100g）炒蛋（1個）加餐：面包（50g）晚餐：細面條（50g）碎白菜（100g）炒肉絲（50g）加餐：小米粥（25g）蛋糕（50g）植物油30g鹽10g當前15頁，總共130頁。四、流質膳食極易消化，含渣少，呈流體狀態(tài)的飲食。1.適用范圍：極度衰弱、無力咀嚼者，高熱、急性重癥，口腔手術、面頸部手術，食道狹窄等。2.配膳原則：E800～1000Kcal；呈液體狀態(tài)，或在口腔內融化為液體，易消化吞咽；少量多餐（6～7），每餐液體量為200～250ml；不平衡膳食，臨時過渡用，不可作長期醫(yī)囑。當前16頁，總共130頁。3.食物選擇米湯、牛奶、冰激淋、蛋羹、果汁、菜湯、葷湯等。不宜用非流質性固體、過于油膩、強烈調味品及脹氣的食物。禁用一切固體、多纖維、過于油膩、含強烈調味品及脹氣之食物。當前17頁，總共130頁。4.五種流質飲食流質飲食清流質飲食濃流質飲食冷流質飲食不脹氣流質飲食當前18頁，總共130頁。流質一日食譜舉例早餐：沖米粉12g，白糖25g加餐：牛奶220g，糖25g中餐：豬肝（30g）湯，油5g加餐：沖麥乳精20g，糖15g晚餐：蒸蛋（40g）羹，油5g加餐：沖藕粉15g，糖25g熱量887kcal；蛋白質20g（9%）脂肪28g（28%）碳水化合物139g（63%）當前19頁，總共130頁。一種限制嚴格的流質飲食，不含脹氣成分，經消化后殘渣極少，比一般流質更加清淡。１.適用范圍腸道術前、腹部術后、腹瀉、嚴重衰弱病人２.原則要求及食物選擇不用任何渣滓食物。不用脹氣的食物如：牛奶、豆?jié){、濃糖水等。３.舉例：沖藕粉、淡果汁、米湯、沖菜湯、過籮肉湯。清流質當前20頁，總共130頁。１.適用范圍扁桃體切除術、咽喉部手術上及消化道出血病人。２.原則要求不用熱的和酸味食品，以防止出血及對咽喉部刺激。３.食物選擇冷牛奶、冷豆?jié){、冰磚、冰淇淋、冷米湯、冷藕粉冷流質當前21頁，總共130頁。濃流質為增加熱量攝入，以無渣較稠食物為主。食物選擇：較稠的藕粉、奶粉沖麥乳精、牛奶沖雞蛋。不脹氣流質忌甜流質，忌用蔗糖、牛奶、豆?jié){等產氣食物外，余同清流質。當前22頁，總共130頁。第二節(jié)治療膳食

2therapeuticdiet

也稱成分調整膳食（modifieddiet），是指根據患者不同的生理病理狀況，調整膳食的成分和質地，從而起到治療或輔助治療疾病、促進病人康復作用的膳食。當前23頁，總共130頁。原則：以平衡膳食為基礎，除限制的營養(yǎng)素外，其它應供給齊全，配比合理。根據病情變化及時更改飲食內容。照顧到患者的飲食習慣，注意食物色香味形及品種多樣化。當前24頁，總共130頁。治療膳食分類根據營養(yǎng)素增減：高/低——熱量、蛋白質、碳水化合物、脂肪（油）、鹽（鈉）、鈣、鉀等飲食根據疾病：糖尿病、腎臟病、心血管疾病、肝病等根據進食方式：腸內/腸外、管喂飲食當前25頁，總共130頁。一、高能量膳食（highcaloriediet）【適用范圍】①代謝亢進者：甲狀腺亢進癥、癌癥、嚴重燒傷、高熱營養(yǎng)不良吸收障礙綜合征等。②體力消耗增加者：運動員、重體力勞動者等?！九渖旁瓌t】1.盡可能增加主食量和菜量；2.供給量按病情調整；膳食要平衡。【注意事項】肥胖癥、糖尿病、尿毒癥患者不宜使用。當前26頁，總共130頁。二、低能量膳食（energyrestricteddiet）限制能量飲食；攝入的熱量１000Kcal(4.2MJ/d)【適用范圍】需減體重，如肥胖的病人；為控制病情減少機體代謝負擔，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病等?！驹瓌t要求】平衡飲食，充足Ｐ15～20%（1g/Kg），Ｃ50%，F(xiàn)20%；礦物質和維生素要充足；避免饑餓感，增加膳食纖維類食物攝入。當前27頁，總共130頁。低能量參考食譜食物名稱用量(g)營養(yǎng)素含量（g）能量kcalPFC谷類20015.41.2153.6686.8葉菜類80014.4421.6180瘦肉類8016.23.41.199.8魚類508.32.656.6脫脂奶2508.3125142.2植物油101090合計63222011255占總熱量%201664100當前28頁，總共130頁。三、高蛋白質膳食（highproteindiet）【適用范圍】①營養(yǎng)不良；②慢性肝炎，肝硬化腹水；③各種消耗性疾病，如結核病、燒傷患者。【膳食原則】除供給普通飯外，早餐加煮雞蛋1個，晚餐加牛奶一碗。當前29頁，總共130頁?！咀⒁馐马棥浚焊涡阅X病或肝性腦病昏迷前期、急性腎炎、急/慢性腎功能不全、尿毒癥病人不宜采用?！臼澄锏倪x擇】：宜用含蛋白質高的食物；含碳水化合物高度食物；新鮮蔬菜和水果。當前30頁，總共130頁。四、低蛋白質膳食（proteinrestricteddiet）【適用對象】急性腎炎、急性腎功能不全、慢性腎功能衰竭、尿毒癥、肝昏迷或肝昏迷前期患者?！九渖旁瓌t】①蛋白質攝入量一般不超過40g；②能量供給充足才能節(jié)省蛋白質的消耗，可用蛋白質含量低的薯類替代主食；③礦物質和維生素應充足；④合適的烹調方法。【注意事項】正在透析患者不需嚴格限制蛋白質的攝入當前31頁，總共130頁。五、限酪胺、多巴胺膳食單胺類物質如酪胺、多巴胺、5一羥色胺能使血管收縮，血壓升高。在正常情況下，這類物質被肝內的單胺氧化酶(MAO)分解后排出體外，不會致血壓的急劇升高。但因治療需要服用呋喃唑酮(痢特靈)、苯乙肼、苯丙胺、哌苯甲醇等抑制單胺氧化酶的藥物時，單胺氧化酶的活性明顯下降，此時，若攝入富含酪胺、多巴胺的食物，單胺類物質較易進入血液循環(huán)，使血管收縮，血壓升高，可發(fā)生劇烈頭痛、惡心、嘔吐、心率過快，甚至抽搐等高血壓危象，嚴重者可出現(xiàn)致命的內出血如腦出血，故必須限制飲食中酪胺和多巴胺的攝入量。

當前32頁，總共130頁。(一)適用對象：因治療需要使用單胺氧化酶抑制劑類的患者。(二)配餐原則體內的單胺氧化酶在停服抑制劑2周后才逐漸恢復活性。故患者在服藥期及停藥的2月均應避免富含單胺氧化酶類食物的攝入，以免產生不良作用。(三)食物選擇1．宜用食物各種新鮮食物、非發(fā)酵食品、咖啡和茶等。2．限用食物加堿或酵母制成的饅頭、面包和其他面制品；酒釀及其他制品，如啤酒；干奶酪及其制品；用發(fā)酵法釀制的醬油、黃醬、面醬、豆瓣醬、豆豉，各種腐乳、臭豆腐；熏制的各種肉類和海產品，如蝦皮、蝦米、咸魚、魚干等；腐敗變質的各種動物性食物；富含蛋白的各種陳舊不新鮮食品，如陳舊野味，放置過久的肉類、肉罐頭、市售肉汁、此外，香蕉、梨、無花果、葡萄干、梅子、蠶豆等不宜多用。當前33頁，總共130頁。六、限碳水化合物膳食胃大部分切除時切除幽門括約肌，且胃容量減少，食物過快地大量排入上段空腸，又未經胃腸液混合稀釋而成高滲性，大量細胞外液進人腸腔，致循環(huán)血容量驟然減低，出現(xiàn)傾倒綜合典型癥狀多在術后進半流質飲食時出現(xiàn)，特別是進食甜的流質，如進食加糖牛乳后10～20分鐘發(fā)生。表現(xiàn)為上腹脹滿、惡心、嘔吐、腹絞痛、腸鳴亢進、腹瀉、頭暈、心悸、乏力等?？赏ㄟ^調整飲食中的糖類含量、類型和進食方法，預防或減緩傾倒綜合征的癥狀。當前34頁，總共130頁。(一)適用對象胃全部或大部切除患者；血清甘油三酯升高病人應同時限制飲酒，限制膽固醇和飽和脂肪酸的攝入；因飲食中糖過多致胰島素分泌過量引起的肥胖者；兒童糖尿病患者以及成年期發(fā)作性糖尿病患者。(二)配餐原則1．調整飲食構成飲食應低糖類、高蛋白質和適量脂肪。糖類以多糖為主，忌用富含精的甜食，如甜點心、甜飲料、糖果、巧克力等。2．飲食先稀后干，少量多餐，術后應有逐漸適應過程。3．根據病情及時調整飲食由于手術創(chuàng)傷，機體分解代謝增加，應補充優(yōu)質蛋白質和足夠能量促進機體組織的修復。當前35頁，總共130頁。七、限脂肪膳食（fatrestricteddiet）（一）適用對象：I型高脂蛋白血癥，脂肪消化吸收不良（短腸、胃切除），肥胖癥。（二）配膳原則1.減少膳食中脂肪的含量：控制膳食中脂肪供能（<50g；<40g；<20g）2.其他營養(yǎng)素力求平衡3.選擇合適的烹調方法：控制好烹調用油。免用高脂肪的食物。當前36頁，總共130頁。八、低飽和脂肪低膽固醇膳食【適用對象】①冠心病患者，②高血壓患者，③高血脂患者?！九渖旁瓌t】1.控制總能量，達到或維持理想體重2.限制脂肪攝入量和調整脂肪酸的構成3.限制膳食中膽固醇含量4.充足的維生素、礦物質和膳食纖維當前37頁，總共130頁?！咀⒁馐马棥浚涸诖_定高脂血癥的患者選用此種飲食之前，最好對患者進行葡萄糖耐量檢查，以排除系于飲食糖類致病的可能性。此類飲食不適用于正在生長發(fā)育的兒童、孕婦和創(chuàng)傷恢復期的患者?！臼澄镞x擇】：1．宜選用食物谷類、薯類、脫脂奶制品，蛋類蛋白不限蛋黃每周限3個，畜瘦肉類、雞、兔肉、魚肉及油、豆類、各種蔬菜和水果，植物油、硬果在限量之內使用。2．限用食物如油脂類制作的主食、全脂乳及其制品、蛋黃、填鴨、燒鵝、魚子、咸豬肉、肥畜肉、腦、陸地動物的內臟和油脂如肝、腎、豬油、牛油、奶油、椰子油、含脂肪和蛋白質高的冰淇淋、三明治肉和香腸、臘腸。當前38頁，總共130頁。九、中鏈甘油三酯膳食(一)適用對象可用于在消化、吸收和運輸普通脂肪障礙的患者，如胃大部分或全部切除、大部分腸切除術后、膽管閉鎖、阻塞性黃疸、胰腺炎、膽鹽和胰脂酶缺乏、腸源性脂肪代謝障障礙、局限性腸炎伴脂肪痢、Crohn病、乳糜性胸腔積液、乳糜尿、高乳糜微粒血癥、乳糜性腹水、脂血癥等。當前39頁，總共130頁。特殊的代謝途徑

腸腔內膽汁\胰汁將LCT和MCT分解成甘油和脂肪酸脂肪酸再酯化作用+蛋白質乳糜微滴淋巴系統(tǒng)

肌細胞脂肪組織

門靜脈LCT=長鏈甘油三酸酯MCT=中鏈甘油三酸酯腸黏膜腸黏膜酮體肌細胞

大腦不在脂肪組織中儲存脂肪酸脂肪酸

肝臟LCTMCT當前40頁，總共130頁。(二)配餐原則1.MCT代替部分LCT供能飲食中的脂肪不宜全部由MCT供給，只能取代部分長鏈甘油三酯。MCT提供的能量占脂肪能量的65％，，其余由長鏈三酰甘油供給。2.少量多餐由于MCT水解速度快，若單次大量攝入，會使腸腔內液體成高滲狀態(tài)。此外其分解的游離脂肪酸過多時，也會刺激腸管，致腹脹、腹絞痛、惡心、腹瀉等腸管癥狀．3.適量供給雙糖MCT氧化較快，其生酮性遠大于LCT，蔗糖等雙糖能降低其生酮作用4.確?；颊吣苷嬲龜z入MCT5.補充必需脂肪酸當前41頁，總共130頁。(三)注意事項對于糖尿病、酮中毒、酸中毒等患者，由于肝外組織利用酮體的能力往往已經飽和，應用MCT不僅浪費能源，而且會加重酸中毒的危險，故不宜使用。大部分MCT在肝內代謝，肝硬化肝功能不全患者不宜應用。(四)食物選擇1.宜用食物含脂肪較少的食物，如未加油脂的谷類、點心、豆類、豆制品、蔬菜、水果、脫脂乳和蛋清。精瘦肉類、雞、蝦、魚等可限量使用，每天用量不超過1509，蛋黃每周少于3個。烹調用油在規(guī)定用量范圍內，部分用MCT代替。2.限用食物忌用含飽和脂肪高的食物，如肥肉，帶皮鵝、鴨，全脂乳類、奶油、油煎炸的食品等。當前42頁，總共130頁。十、限鈉（鹽）膳食限鈉膳食（sodiumrestricteddiet)：限制膳食中鈉含量，以減輕由水、電解質紊亂出現(xiàn)的水鈉儲留。一般分三種：1.低鹽膳食：鈉不超過2000mg/d左右。2～4g食鹽，忌用一切咸食。2.無鹽膳食：鈉不超過1000mg/d左右。禁用食鹽、醬油及一切含鹽食物。3.低鈉膳食：鈉不超過500mg/d，除禁用食鹽、醬油及一切含鹽食物外，還應限制含鈉高的蔬菜，如芹菜、茴香、茼蒿等禁用含堿饅頭、面條等。當前43頁，總共130頁?！具m用對象】心功能不全、急慢性腎炎、肝硬化腹水、高血壓、水腫、先兆子癇?！九渖旁瓌t】①根據病情及時調整鈉鹽限量；②根據食量合理選擇食物；③改善烹調方法，減少膳食含鈉量，增加食欲?！咀⒁馐马棥繉夏耆?、某些疾病應慎重限鈉。當前44頁，總共130頁。十一、少渣膳食【適用對象】消化道狹窄并有阻塞危險的患者：食道狹窄、食道靜脈曲張；腸憩室病，腸道腫瘤等。【配膳原則】①限制膳食中纖維的含量；②脂肪含量不宜過多；③合適的烹調方法；④少量多食，注意營養(yǎng)素的平衡?！咀⒁馐马棥坎荒荛L期使用。當前45頁，總共130頁。高纖維膳食適用范圍：單純性便秘、肥胖癥、高脂血癥、糖尿病等，也可用于誤吞異物者。配膳原則：多食粗糧、蔬菜、水果當前46頁，總共130頁。十二、低嘌呤膳食（一）適用對象：痛風病人及無癥狀高尿酸血癥者（二）配膳原則：限制外源性嘌呤的攝入，增加尿酸的排泄。1.限制嘌呤攝入量2.限制總能量攝入3.適當限制蛋白質攝入量：50-70g，選用谷類、蔬菜為主要來源，或用乳類、干酪、雞蛋等含核蛋白少動物蛋白。4.少用蜂蜜等含果糖豐富的食物5.增加富含B族和維生素C豐富的蔬菜和水果的攝入當前47頁，總共130頁。第三節(jié)試驗膳食3Pilotdiet

試驗膳食是指在臨床診斷和治療過程中短期內暫時調整患者的膳食內容，藉以配合或輔助臨床診斷或觀察療效的膳食。當前48頁，總共130頁。常用的試驗膳食一、膽囊造影檢查膳食（cholecystographydiet）二、肌酐試驗膳食（creatinineassaydiet）三、葡萄糖耐量試驗飲食（glucosetolerancetestdiet）四、潛血試驗膳食（occultbloodexaminationdiet）五、鈣、磷代謝試驗膳食（metabolismdietofcalciumandphosphorus）當前49頁，總共130頁。1.目的：配合膽囊造影術的一種膳食，有助于觀察膽囊及膽管的形態(tài)與功能是否正常。2.原理：口服造影劑在小腸吸收一部分并蓄積于肝內，它與膽汁同時分泌入膽管及膽囊，觀察膽囊輪廓，顯影后進食高脂肪膳食，大量的脂肪攝入可引起膽囊的收縮和排空，若膽囊不縮小，提示功能異常。一、膽囊造影膳食當前50頁，總共130頁。3.膳食要求前1日中午：前1日晚餐：晚餐后：當日早晨：進食高脂肪飲食

進無脂肪、高碳水化合物、低蛋白服造影劑禁食、水，禁煙，至次日上午

禁食，第一次攝片后，如膽囊顯影良好，進食高脂肪餐30分鐘后進行第二次攝片，觀察膽囊收縮情況。當前51頁，總共130頁。4.食物選擇1）高碳水化合物少渣清淡膳食：可選用的食物有稀飯、面、藕粉、土豆、芋頭、山藥、水果汁等。2）高脂肪膳食：脂肪量不低于50克?？捎玫氖澄镉校悍嗜狻⒂图咫u蛋、奶油巧克力、黃油等。當前52頁，總共130頁。二、低肌酐試驗膳食

1.目的：通過控制外源性肌酐，觀察內生肌酐的清除率；評價病人的腎小球濾過功能；測定肌酐系數(shù)了解重癥肌無力病人的肌肉功能。2.原理：肌酐是體內蛋白質和含氮物質代謝的終產物，隨尿液排出體外。內生肌酐主要是由肌肉肌酸轉化而來，在體內有較穩(wěn)定的內生量，在血漿中的濃度較為穩(wěn)定，腎小管既不重吸收又不分泌。3.膳食要求：試驗期三天，前二天為準備期，后一天為試驗期；低蛋白質飲食（PRO<40g）；限制主食量，約300g；禁用高蛋白質食物。禁用食物：葷菜中肉類、蛋類及豆制品等高蛋白；應多用蔬菜、水果，以滿足飽腹感。當前53頁，總共130頁。

三、口服葡萄糖耐量試驗膳食（oralglucosetolerancetestdiet）1.目的:空腹血糖正?；蛏愿?，偶有尿糖，糖尿病癥狀不明顯的用葡萄糖耐量試驗明確診斷。2.原理：正常人口服一定量葡萄糖后，短時間內血糖即可降至空腹水平。當糖代謝紊亂時，口服一定量葡萄糖后血糖急劇升高，經久不能恢復至空腹水平，稱為糖耐量異常。當前54頁，總共130頁。3.方法：試驗當天早晨空腹采血留尿后，攝入一定量的碳水化合物，一般用葡萄糖75克或100克面粉制作的饅頭，分別測定空腹血糖及進食后30、60、90和120分鐘血糖，觀察血糖上升和下降的變化來推測糖耐量是否正常。當前55頁，總共130頁。

四、潛血試驗膳食1.目的：主要用于輔助檢查消化道出血清況。2.原理：血紅蛋白有類似過氧化物酶作用，能催化過氧化氫釋放新生態(tài)氧，將聯(lián)苯胺氧化成藍色醌類化合物。該法靈敏度高，易受藥物和飲食影響。3.方法：試驗期為3天，3天飲食中主食不受限制，副食為無肉類及動物血、綠色蔬菜的膳食，然后留取糞便送檢。當前56頁，總共130頁。4.膳食要求：1）可用的食物：牛奶、蛋清、豆制品、白菜、土豆、西紅柿、梨、蘋果等，蔬菜煮熟吃。2）忌用的食物：肉類、動物肝、動物血、蛋黃、強化鐵劑食品、綠色蔬菜及含鐵豐實的食物。當前57頁，總共130頁。五、鈣、磷代謝試驗膳食1.目的：主要用于輔助診斷甲狀旁腺功能亢進癥。2.原理：甲狀旁腺素分泌過多，鈣從骨動員至血循環(huán)，致血鈣過高，同時腎小管對無機磷重吸收減少，尿磷增多，血磷減低。另外蛋白質的攝入量也需要調整3.膳食要求：1）低鈣、正常磷代謝飲食：方法代謝期5d，前3d為適應期，后2d為代謝期。每天飲食鈣供給量<150mg，磷供給量為600～800mg，收集最后1d中24h內尿液，測定尿鈣排出量。當前58頁，總共130頁。2）低蛋白、正常鈣磷代謝飲食：方法代謝期5d，每天供給蛋白質<40g，忌用肉類，鈣500~800mg，磷600～800mg，烹調及飲用均用蒸餾水。試驗最后1d取空腹血，查血肌酐及血磷。準確收驗最后1d24h尿，測定尿中肌酐及磷含量，計算腎小管重吸收率。正常值為84％～96％，平均90.7％±3.4％，甲狀旁腺功能亢進者則降低至76％～83％。當前59頁，總共130頁。第九章腸內營養(yǎng)

腸內營養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）是指經口或管飼的方法將一些只需化學性消化或不需消化就能吸收的營養(yǎng)液注入病人的胃腸道內，為病人提供各種營養(yǎng)素的方法。狹義的腸內營養(yǎng)則專指經管飼方式。凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營養(yǎng)支持時應首選腸內營養(yǎng)。當前60頁，總共130頁。腸內營養(yǎng)的優(yōu)點1.腸內營養(yǎng)制劑經腸道吸收入肝，合成機體所需的各種成分，符合生理過程。肝可有解毒作用。2.食物的直接刺激有利于預防腸粘膜萎縮，保護腸屏障功能。3.腸內營養(yǎng)無嚴重并發(fā)癥。4.簡易，安全，經濟。當前61頁，總共130頁。第一節(jié)腸內營養(yǎng)的種類根據供給方式：（一）口服營養(yǎng)（oralfeeding）（二）管飼營養(yǎng)（tubefeeding）根據采用的營養(yǎng)制劑分：（一）完全膳食（二）不完全膳食（三）特殊應用膳食當前62頁，總共130頁。一、口服營養(yǎng)口服營養(yǎng)是指經口攝入腸道營養(yǎng)制劑。適用于意識清醒、無口腔、咽喉疾病，但存在一定程度消化吸收障礙，或因疾病造成營養(yǎng)素缺乏，需進行腸內營養(yǎng)支持者。

原則上，只要病人胃腸道功能存在，或存在部分功能，營養(yǎng)支持時就應首選腸內營養(yǎng)。當前63頁，總共130頁。表7-1口服營養(yǎng)液進度日程粉劑g／d稀釋至ml濃度％能量Kcal／d次數(shù)次／日第1天150～25018008～13600～10006～8第2天250～400240010～171000～16008～10第3天400～550240017～231600～22008～10第4天550～650240023～272200～26008～10當前64頁，總共130頁。二、管飼營養(yǎng)1.適用證：各種原因造成的不能經口進食或消化吸收功能嚴重受損者。2.途徑：（1）鼻－胃管、十二指腸或空腸置管；（2）食管造瘺；（3）胃造瘺；（4）空腸造瘺。3.原則：數(shù)量由少到多、濃度由低到高、速度由慢到快。當前65頁，總共130頁。當前66頁，總共130頁。當前67頁，總共130頁。當前68頁，總共130頁。胃造瘺術當前69頁，總共130頁?？漳c造瘺術當前70頁，總共130頁。管飼營養(yǎng)方法的分類1.按供給次數(shù)分類：（1）一次性輸入（2）間歇性輸入（3）持續(xù)性輸入2.按管飼動力分類：（1）推注（2）重力滴注（3）經泵輸注當前71頁，總共130頁。腸內營養(yǎng)１腸內營養(yǎng)２當前72頁，總共130頁。當前73頁，總共130頁。置管的原則1．選擇對患者侵入最小、簡單安全的方法。2．根據預期營養(yǎng)支持所需時間選擇：需要短期管飼：鼻－胃管、十二指腸或空腸置管；需要長期管飼：食管造瘺、胃造瘺、空腸造瘺。當前74頁，總共130頁。第二節(jié)腸內營養(yǎng)制劑一、腸內營養(yǎng)制劑的分類1.非要素制劑（non-elementaldiet)：混合奶、勻漿制劑、以整蛋白或蛋白質水解物為氮源的制劑。2.要素制劑(elementaldiet)：是一種營養(yǎng)素齊全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣營養(yǎng)劑。3.組件制劑(nutrientmodule)（不完全營養(yǎng)制劑）。當前75頁，總共130頁。二、腸內營養(yǎng)制劑的組成及制備（一）非要素制劑（non–elementaldiet）1.混合奶：是一種不平衡的高營養(yǎng)飲食。組成：乳、蛋、糖、油、鹽按一定比例加熱、混勻后配制。一般比例：乳800～1200ml、蛋3～6個、白糖100g、油１湯勺、鹽5～6g。當前76頁，總共130頁。

混合奶膳食適用范圍（1）因營養(yǎng)素不全面，故不宜長期用；（2）病人處于營養(yǎng)缺乏狀態(tài)，急需增進營養(yǎng)，但又食欲不振，不能口服充分的食物以滿足營養(yǎng)需要時，如嚴重燒傷，腫瘤切除后化療病人等，可口服混合奶以補充飲食不足。當前77頁，總共130頁。

2.勻漿制劑是用天然食物配制的營養(yǎng)液。包括商品勻漿制劑和自制勻漿制劑。組成:根據配方要求，取天然食物去骨去刺后，用高速組織搗碎機研磨成糊狀攪拌后制成。注意：（1）食物應先煮熟再搗碎；（2）食物要新鮮。當前78頁，總共130頁。勻漿制劑適用范圍

（1）昏迷狀態(tài)、意識障礙或吞咽困難的老年病人；（2）精神失常拒食病人；（3）外科食道、口腔、喉部手術后。實施方法：多采用鼻胃管或鼻空腸管輸注。當前79頁，總共130頁。3.以整蛋白或蛋白水解產物為氮源的制劑蛋白質源為酪蛋白或大豆蛋白，或乳清蛋白水解產物。碳水化合物源為麥芽糖、糊精。脂肪源為玉米油或大豆油。含乳糖或不含乳糖。當前80頁，總共130頁。（二）要素制劑（elementaldiet）一般以氨基酸或游離氨基酸和短肽為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為能源，化學成分明確的制劑。主要特點:營養(yǎng)全面，容易吸收（65～100cm小腸也可），成分明確，少渣，不含乳糖，刺激性小，應用途徑廣。

當前81頁，總共130頁。

要素制劑分為：1．營養(yǎng)均衡性要素制劑氮源為氨基酸或蛋白水解產物，脂肪為長鏈或中鏈，有低脂肪型、高脂肪型、MCT型，糖類以單糖、雙糖為主。2．特殊治療用要素制劑

肝功能衰竭要素制劑：氮源14種氨基酸，支鏈氨基酸占35.7％,芳香族占3.3％。

腎功能衰竭要素制劑：氮源為8種必需氨基酸。

創(chuàng)傷要素制劑：蛋白質及支鏈氨基酸較高。當前82頁，總共130頁。要素膳的分類和組成要素膳特殊治療用肝衰竭腎衰竭創(chuàng)傷用糖類80~90%脂肪0.9~2%蛋白質8%(標準),17%(高氮)糖類脂肪蛋白質61~74%9~31%8~17%糖類脂肪蛋白質70%20%10%糖類脂肪蛋白質75%21%4%糖類脂肪蛋白質68%10%22%低脂肪的高脂肪的營養(yǎng)支持用當前83頁，總共130頁。三、臨床常用腸內營養(yǎng)制劑（一）營養(yǎng)均衡性1.安素:蛋白質為氮源，添加MCT，適用有部分腸道功能，且無特殊并發(fā)癥的成人。2.小安素：營養(yǎng)比例適用于兒童。3.能全素：比例可調整，可不含蔗糖或不含乳糖。4.立適康：為等滲、中性液，減輕消化道和腎臟負擔。當前84頁，總共130頁。（二）特殊治療型1.安素益力佳：低碳水化合物、高不飽和脂肪酸為主，含大豆纖維，低滲。適用糖尿病人。2.安素益菲佳：低碳水化合物、高脂肪，適用呼吸系統(tǒng)疾病。3.百普素：蛋白質來源為短肽，脂肪為50％植物油和50％MCT，適用于肝、膽、胰疾病患者。4.能全力：整蛋白纖維型制劑，低碳水化合物，適用有部分腸道功能不能進食及糖尿病人。當前85頁，總共130頁。第三節(jié)腸內營養(yǎng)的應用腸內營養(yǎng)時要注意其適應證、禁忌證、并發(fā)癥及經常監(jiān)測，及時調整。當前86頁，總共130頁。腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的防治

1.胃腸道反應：惡心嘔吐﹑腹脹﹑腹痛﹑腹瀉（發(fā)生率3％～5％）。與輸入速度和濃度有關。

2.代謝并發(fā)癥：水電解質紊亂，高血糖等。

3.感染:營養(yǎng)液、注射器等污染，吸入性肺炎。4.置管并發(fā)癥:鼻翼糜爛、咽喉部潰瘍、腹腔感染、造口管周漏等。當前87頁，總共130頁。腸內營養(yǎng)應用的注意事項1患者至少要有100cm功能空腸和150cm的回腸，保存健全的回盲瓣及部分結腸。2插管有導致導管機械并發(fā)癥（如管周漏）、胃腸并發(fā)癥（如腹脹、惡心）和代謝并發(fā)癥（如高糖血癥）的可能，能口服者勿濫用。當前88頁，總共130頁。

3．通常要經過一段適應期，才能逐漸耐受全營養(yǎng)量和全濃度。濃度以10%開始，逐漸調至25%；滴速從50ml/h開始，逐漸增加，不超過100～120ml/h，以免引起腹瀉。

4．溶液溫度維持在40℃左右。5．溶液要在24小時內用完。當前89頁，總共130頁。第十章腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）是經靜脈途徑輸注足夠的能量和各種營養(yǎng)素，以糾正或預防營養(yǎng)不良，維持營養(yǎng)平衡的營養(yǎng)治療方法。當病人被禁食，所有營養(yǎng)物質均經靜脈營養(yǎng)提供時，稱為全胃腸外營養(yǎng)（totalParenteralNutrition，TPN)。當前90頁，總共130頁。與靜脈輸液的區(qū)別：1.輸入的是營養(yǎng)物質；2.適用的疾病不同。當前91頁，總共130頁。

完全胃腸外營養(yǎng)最早的應用是1939年,E1ma首先把水解蛋白用于臨床。1940年開始應用結晶氨基酸混合液,1956年開始研究乳化脂肪。1966年Dudrick等人采用中心靜脈導管法，輸入高滲葡萄糖與水解蛋白液，進行全靜脈營養(yǎng)。經過PN支持，挽救了許多病人生命。當前92頁，總共130頁。1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產品.

當前93頁，總共130頁。1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀錄。

當前94頁，總共130頁。當前95頁，總共130頁。

根據不同疾病的需要和所用制劑的不同，采用不同的方法。但就總體而言，胃腸外營養(yǎng)實際上是靜脈營養(yǎng)，一般分為兩大類：第一節(jié)腸外營養(yǎng)的種類一、中心靜脈營養(yǎng)二、周圍靜脈營養(yǎng)當前96頁，總共130頁。一、中心靜脈營養(yǎng)1.適應癥：預計腸外營養(yǎng)2周以上患者。2.應用：可持續(xù)或間歇進行。由于中央靜脈血流量大，能稀釋各種高滲溶液，制劑選擇的回旋余地也大。長期應用可滿足病人的需要，維持和改善營養(yǎng)狀態(tài)。當前97頁，總共130頁。穿刺途徑：1.鎖骨下靜脈鎖骨上入徑；2.鎖骨下靜脈鎖骨下入徑；3.頸內靜脈頸前下方入徑；4.頸內靜脈頸后下方入徑。

一般用硅膠導管，可用3個月以上，在無菌房間實施。3.置管當前98頁，總共130頁。當前99頁，總共130頁。當前100頁，總共130頁。當前101頁，總共130頁。當前102頁，總共130頁。中心靜脈營養(yǎng)導管護理1.保持干燥，每天更換敷料，及時更換；2.接頭牢固，導管無污染；3.每天無菌更換輸液管；4.防止管道堵塞、扭曲及氣體進入；5.輸液瓶進氣管的前端無菌棉過濾；6.不能經此管輸血、抽血；7.必要時用肝素抗凝；8.拔管時無菌操作、剪下導管尖端細菌培養(yǎng)。當前103頁，總共130頁。二、周圍靜脈營養(yǎng)1.適應癥：預計腸外營養(yǎng)在15天以內的患者。2.一般在普通病房實施。每日間歇進行。營養(yǎng)素雖直接進入體循環(huán)，但不是24h持續(xù)不斷，較符合正常生理狀態(tài)。由于制劑劑型的限制，難以長期單獨使用以滿足機體的各種需要。因此，這類靜脈營養(yǎng)多作為口服不足時的營養(yǎng)補充。當前104頁，總共130頁。周圍靜脈營養(yǎng)注意事項1.盡可能采用手背靜脈，然后前背靜脈；2.宜選用粗靜脈；3.選擇靜脈分叉處穿刺；4.不宜選擇靠近動脈的靜脈；5.插管不要跨關節(jié)；6.盡量避免用下肢靜脈。當前105頁，總共130頁。第二節(jié)腸外營養(yǎng)制劑一、組成

沒有統(tǒng)一配方，要根據情況調整。組成成分包括：蛋白質、脂肪、糖類、多種維生素、多種微量元素、電解質和水等。

腸外營養(yǎng)制劑的要求：1.無菌、無毒、無熱源；2.適宜的PH值和滲透壓；3.良好的相容性、穩(wěn)定性、無菌、無熱源包裝。當前106頁，總共130頁。當前107頁，總共130頁。當前108頁，總共130頁。二、腸外營養(yǎng)制劑的配制１.配制營養(yǎng)液的設備要求：專用配液室，自動配液混合器，中心靜脈導管，微量輸液泵，塑料貯袋，超凈工作臺。２.配制營養(yǎng)液的技術要求：嚴格無菌操作；三查七對。

“三查”：操作前查，操作時查，操作后查

“七對”：對床號，姓名，藥名，濃度，劑量，時間，方法。

“一注意”：注意用藥后反應當前109頁，總共130頁。（一）營養(yǎng)液成分1.葡萄糖溶液（1）目的：供能，補充100g/d可節(jié)約蛋白質。（2）適用癥：很多，尤其尿毒癥患者。（3）常用濃度：25％～50％，量根據病情而定，＜300g。（4）注意事項：

①因高滲，只能中心靜脈輸入；

②若輸入過快，可發(fā)生高滲性脫水；

③超量補充，可變成脂肪，沉積組織內。當前110頁，總共130頁。2.脂肪乳劑成分：大豆油和紅花油為原料。優(yōu)點：（1）與葡萄糖和電解質同時輸入；（2）同樣量，提供更多的熱能；（3）減少高糖危險，提供必需脂肪酸；（4）呼吸商0.7，低于碳水化合物，有利于呼吸道損傷患者。注意事項：（1）不能太快，＜1ml/min；（2）脂肪代謝有關疾病、肝硬化等慎用。當前111頁，總共130頁。3.氨基酸液目的：提供氮源，維持氮平衡。特點：純度高，含氨量低，副作用少，利用率高。常見種類：（1）平衡氨基酸溶液（2）復方氨基酸溶液肝功能不全：血液中芳香族氨基酸（AAA)（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）水平上升，進入大腦，引起肝性腦病，應選擇以支鏈氨基酸(BCAA)為主。當前112頁，總共130頁。氨基酸---支鏈氨基酸支鏈氨基酸（branchedchainamionacid，BCAA）包括纈氨酸，亮氨酸，異亮氨酸，不被肝臟吸收。特殊作用：骨骼肌的能量來源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸從肌肉的流出。標準氨基酸中的支鏈氨基酸濃度為23％，強化液中為40％。當前113頁，總共130頁。氨基酸---谷氨酰氨谷氨酰氨的作用：防止肌肉分解；促進胃腸愈合；支持肝臟，預防脂肪肝；強化免疫系統(tǒng)，用于骨髓移植；改善抑郁、憤怒和疲勞；預防癌癥和衰老。當前114頁，總共130頁。4.水與電解質

腸外營養(yǎng)液體需要量：1ml/1Kcal，電解質丟失時，鈉、鉀、鎂、鈣按生理需要量供給。常用溶液：10％氯化鈉、10％氯化鉀、10％葡萄糖酸鈣、25％硫酸鎂及有機磷制劑。當前115頁，總共130頁。5.維生素與微量元素一般提供生理需要量。

維生素D例外：因腸外營養(yǎng)補充維生素D,可出現(xiàn)骨質軟化伴高鈣血癥，使代謝性骨病加重，因此不必補充維生素D。血液中濃度不能反映組織中的濃度及活性。當前116頁，總共130頁。（二）營養(yǎng)液配方制定程序1.確定當天的總能量、總氮量和總水分；2.確定葡萄糖的濃度及量，若用脂肪乳劑，占能量的30％；3.選用合適的氨基酸液，根據總氮量確定其用量；4.加入適量電解質溶液、復合維生素、