腦卒中研究進(jìn)展

腦卒中研究進(jìn)展腦卒中研究進(jìn)展腦卒中是一組突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾發(fā)意識(shí)障礙。主要病理過(guò)程為腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦卒中發(fā)病率為()／萬(wàn)患病率為()／萬(wàn)死亡率為()病死亡人數(shù)的％存活者中％遺留嚴(yán)重殘疾。足小時(shí)者稱為T(mén)IA超過(guò)小時(shí)者稱為腦卒中。②依據(jù)病情嚴(yán)重程度分為小卒中、大卒中和靜息性卒中。③依據(jù)病理性質(zhì)分為缺血性卒中和出血性卒中?！静∫虿C(jī)】一、中醫(yī)病因病機(jī)（一）文獻(xiàn)報(bào)道有風(fēng)、火、痰、瘀、虛多種認(rèn)識(shí)。經(jīng)歷了從外因到內(nèi)因的發(fā)展過(guò)程。唐宋以前醫(yī)家多主外因論金元以后的醫(yī)家多持內(nèi)因論?，F(xiàn)代認(rèn)為由內(nèi)風(fēng)所致。全國(guó)中風(fēng)病科研協(xié)作組提出腦卒中是在氣血內(nèi)虛基礎(chǔ)上因憂思惱腦脈痹阻或血溢腦脈之外而發(fā)生的。毒邪的作用。(二)腦卒中的病因：平素積損正衰精氣虧虛心肝腎三臟陰陽(yáng)失調(diào)為發(fā)病基礎(chǔ)情志失調(diào)、飲酒飽食、勞逸不當(dāng)為致病之因。情志失調(diào)：平素憂郁惱怒風(fēng)陽(yáng)上亢。或煩勞過(guò)度志火內(nèi)燔陰精暗耗日久導(dǎo)致肝腎陰虛肝陽(yáng)亢盛肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)此外素體陽(yáng)盛心肝火旺之青壯年亦有驟遇怫郁而陽(yáng)亢化風(fēng)以致卒然發(fā)病者。飲食不節(jié)：精氣虧虛：中風(fēng)誘因：①情志劇變：如暴怒、暴喜或過(guò)悲等②勞倦過(guò)度：包括房勞、排便用力等③暴飲暴食：如飲酒過(guò)多特別是飲烈性酒或飲食過(guò)飽等④跌仆。前三點(diǎn)既是中風(fēng)的誘發(fā)病因也是中風(fēng)的原發(fā)因素。一般說(shuō)來(lái)中風(fēng)的發(fā)病都有明顯的誘因。(三)腦卒中的病機(jī)變化病位在腦：肝腎陰虛是致病之本風(fēng)、火、痰、瘀是發(fā)病之標(biāo)兩者互為因果：病機(jī)主要為陰陽(yáng)失調(diào)氣血逆亂。輕者中經(jīng)絡(luò)重者入臟腑：中臟腑因邪正虛實(shí)的不同而有閉脫之分現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)病因及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)(一)病因：全身性血管病變、局部腦血管病變及血液系統(tǒng)病變：、血管壁病變①動(dòng)脈硬化：是②動(dòng)脈炎：結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織疾病和鉤端螺旋體等。③先天性血管病如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形和先天性狹窄。④各種原因所致的血管損傷。⑤藥物、毒物、惡性腫瘤等所致的血管病損等。、心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變：如高血壓、低血壓或血壓的急驟波中。、血液病和血液流變學(xué)改變:高粘血癥如脫水、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白原血癥和白血病等凝血機(jī)制異常。、其他：空氣、脂肪、癌細(xì)胞和寄生蟲(chóng)等栓子腦血管受壓、外傷、痙攣等。(二)腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素．高血壓：是最重要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。．心臟?。涸黾幽X卒中(特別是缺血性)的發(fā)病率。．糖尿病：發(fā)生卒中可能性較一般人群成倍增加。TIA間相關(guān)酗酒者腦卒中的發(fā)病率是一般人群的倍特別是可增加出血性卒中的危險(xiǎn)。(三)腦卒中的發(fā)病機(jī)制．TIA并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙并引起供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。主要由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化性狹窄處的附壁血栓和動(dòng)脈粥樣或溶解移向遠(yuǎn)端時(shí)血流恢復(fù)癥狀消失。腦動(dòng)脈硬化血管狹窄形成血流旋渦刺激血管壁發(fā)生血管痙攣也可導(dǎo)致。．腦梗死(CI)：顱內(nèi)、外動(dòng)脈發(fā)生閉塞性病變而未能獲得及時(shí)、充分的側(cè)支循環(huán)。()腦血栓形成：最常見(jiàn)。病理分期：①超早期(小時(shí))：病變區(qū)腦組織常無(wú)明顯改變。②急性期(小時(shí))呈明顯缺血性改變。③壞死期(小時(shí))潤(rùn)腦組織明顯水腫。④軟化期(天周)：病變區(qū)液化變軟。⑤恢復(fù)期(周后)：液化壞死的腦組織被吞噬、清除膠質(zhì)細(xì)胞增生毛細(xì)血管增多小病灶形成膠質(zhì)瘢痕大病灶形成中風(fēng)囊持續(xù)數(shù)月至年。病理生理：腦組織對(duì)缺血、缺氧損害非常敏感缺血超過(guò)分鐘后即可出現(xiàn)腦梗死。急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成。中心壞死區(qū)腦細(xì)胞死亡而缺血半暗帶尚有大量可存活的神經(jīng)元損傷為可逆的。保護(hù)這些神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。如腦血流的再通超過(guò)了再灌注時(shí)間窗的時(shí)限則腦損傷可繼續(xù)加劇此現(xiàn)象稱之為再灌注損傷。缺血半暗帶和再灌注損傷的提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念即超早期治療的關(guān)鍵是搶救缺血半暗帶減輕再灌注損傷。腦缺血的超早期治療時(shí)間窗為小時(shí)之內(nèi)。()腔隙性梗死：指小動(dòng)脈硬化、閉塞所致的腦組織缺血性微梗死。約占腦梗死的％。()腦栓塞：是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。約占腦梗死的％。慢性心房纖顫、風(fēng)濕性心瓣膜病、心內(nèi)膜炎贅生物及附壁血栓子的來(lái)源途徑。．腦出血指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血占卒中的％。發(fā)生于大腦半球其余發(fā)生于腦干和小腦。高血壓是腦出血最常見(jiàn)的原因稱為高血壓性腦出血。一次出血通常在分鐘內(nèi)停止致命性出血可直接導(dǎo)致死亡。．蛛網(wǎng)膜下腔出血①先天性動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈瘤體積是決定其是否破裂出血的危險(xiǎn)因素直徑mm是高度危險(xiǎn)的體積。⑧腦血管畸形：③動(dòng)脈炎或顱內(nèi)炎癥造成血管壁病變可破裂出血。④腫瘤或轉(zhuǎn)移癌可直接侵蝕血管而造成出血。TIA（一）癥狀與體征發(fā)病突然歷時(shí)短暫。高峰歷時(shí)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)并于小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)而無(wú)后遺癥?？煞磸?fù)發(fā)作發(fā)作次數(shù)不等癥狀相對(duì)恒定。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱伴有對(duì)側(cè)面部輕癱眼動(dòng)脈交叉癱：病變側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙或失明、對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙。椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：僅表現(xiàn)為頭昏、眼花、走路不穩(wěn)等含糊癥狀者難以診斷。腦干缺血可致構(gòu)音障礙、吞咽困難小腦受累可致共濟(jì)失調(diào)、惡心嘔吐枕后部頭痛猝倒特別是在急劇轉(zhuǎn)動(dòng)頭部或上肢運(yùn)動(dòng)后發(fā)生上述癥狀。兩個(gè)系統(tǒng)發(fā)生供血不足的程度、時(shí)間、發(fā)作次數(shù)不同。二、腦血栓形成（一）癥狀與體征安靜狀態(tài)下發(fā)病病前有TIA前驅(qū)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀多在發(fā)病后小時(shí)或天內(nèi)達(dá)到高峰。病變對(duì)側(cè)肢體癱瘓或感覺(jué)障礙主側(cè)半球病變可伴失語(yǔ)大腦后動(dòng)脈梗死則出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向偏盲。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查．顱腦CT：小時(shí)后逐漸低密度梗死灶。．MRI：顯示病灶早能早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死清晰顯示小病灶及后顱凹的梗死灶病灶檢出率為％。。(TCD)隙性腦梗塞急性發(fā)病。臨床表現(xiàn)多樣癥狀較輕、或無(wú)臨床癥狀體征單一、預(yù)后較好無(wú)頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙等。四、腦栓塞青壯年多發(fā)活動(dòng)中突然發(fā)病無(wú)前驅(qū)癥狀局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展達(dá)到高峰是發(fā)病最急的腦卒中。意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊。大多數(shù)病人有栓子來(lái)源的原發(fā)疾病。五、高血壓性腦出血（一）癥狀與體征活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生少數(shù)可有前驅(qū)癥狀。癥狀因出血部位及出血量的不同而不同在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰典型癥狀是疑視病灶和三偏。CT：急性期不如CT對(duì)腦干出血優(yōu)于CTDSA檢查。痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。多在劇烈活動(dòng)中或活動(dòng)后出現(xiàn)爆裂樣局限性或全頭部劇痛其始發(fā)部位常與動(dòng)脈瘤破裂部位有關(guān)。歲以上老年SAH患者表現(xiàn)常不典型起病較緩慢頭痛、腦膜刺激征不顯著而意識(shí)障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重。CT時(shí)腦室、腦池可呈“鑄型”樣改變。出血量不多、病變?cè)诤箫B凹或貧血患者CT容易漏診?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷年成都全國(guó)第次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：偏癱、意識(shí)昏蒙、言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙、口舌歪斜。次癥：頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬、共濟(jì)失調(diào)。急性起病發(fā)病前多有誘因常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在歲以上具備個(gè)主癥以上或個(gè)主癥個(gè)次癥結(jié)合病因、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診。不具備上述條件結(jié)合影像檢查結(jié)果亦可確診。()二)腦卒中與其它疾病的鑒別樣發(fā)病出現(xiàn)偏癱等局限性神經(jīng)功能缺失癥狀有時(shí)見(jiàn)顱內(nèi)高壓征象特別是視乳頭水腫并不明顯可與腦梗死混淆CT／MRI檢查不難鑒別。．對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者應(yīng)注意與引起昏迷的全身性中毒及代謝性疾病鑒別病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可提供診斷線索頭顱CT無(wú)出血性改變。【治療】一、辨證施治（一）辨證要點(diǎn)：本虛標(biāo)實(shí)。本為肝腎不足精氣衰少標(biāo)為風(fēng)火痰瘀。區(qū)別中經(jīng)絡(luò)還是中臟腑：中臟腑應(yīng)辨閉證與脫證：閉證常驟起突然昏仆不省人事牙關(guān)緊閉口噤不開(kāi)面色紅赤目直視或斜視呼吸氣粗兩手握固或拘急身熱便閉脈弦滑有力等。脫證屬虛多由閉證惡化轉(zhuǎn)變而成。表現(xiàn)為目合口開(kāi)面色蒼白氣息低微鼻鼾手撒肢癱身無(wú)熱汗出肢冷二便自遺舌萎脈細(xì)微欲絕等。（二）治療要點(diǎn)中經(jīng)絡(luò)者治以平肝熄風(fēng)化痰通絡(luò)為主有痰瘀交阻者佐以活血化瘀。當(dāng)閉證開(kāi)始轉(zhuǎn)為脫證之時(shí)可閉、脫治法互相參用。如昏迷漸醒閉、脫癥狀緩解可根據(jù)病情標(biāo)本同治。如一方面平肝熄風(fēng)清熱化痰祛瘀同時(shí)滋養(yǎng)肝腎或補(bǔ)氣養(yǎng)血。中風(fēng)的應(yīng)急處理：常見(jiàn)證型辨治（）中經(jīng)絡(luò)①風(fēng)痰入絡(luò)證頭暈頭攣舌苔薄白脈象弦滑。治以平肝熄風(fēng)化痰通絡(luò)。方用牽正散合導(dǎo)痰湯加減。②風(fēng)陽(yáng)上擾證常感眩暈頭痛耳鳴面赤腰腿酸軟突然發(fā)生口眼歪斜語(yǔ)言騫澀半身不遂苔薄黃舌質(zhì)紅脈弦細(xì)數(shù)或弦滑。治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)育陰潛陽(yáng)。方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。（）中臟腑）閉證突然昏仆不省人事牙關(guān)緊閉口噤不開(kāi)兩手握固肢體偏癱拘急抽搐①陽(yáng)閉兼見(jiàn)面紅氣粗躁動(dòng)不安舌質(zhì)偏紅、苔黃脈弦滑有力。熄風(fēng)清火豁痰開(kāi)竅。羚角鉤藤湯。另可服至寶丹或安宮牛黃丸以清心開(kāi)竅。②陰閉兼見(jiàn)面白唇紫或黯四肢不溫靜而不煩苔白膩滑脈沉滑。治以熄風(fēng)、豁痰、開(kāi)竅。滌痰湯。）脫證突然昏仆不省人事面色蒼白。目合口開(kāi)鼻鼾息微手撒遺尿汗出肢冷舌萎縮脈沉細(xì)微欲絕或浮大無(wú)根。回陽(yáng)救陰益氣固脫。方用參附湯合生脈散。（）恢復(fù)期①風(fēng)痰瘀阻證口眼歪斜舌強(qiáng)語(yǔ)騫或失語(yǔ)．半身不遂肢體麻木苔滑膩、舌暗紫脈弦滑。治以搜風(fēng)化痰行瘀通絡(luò)。方用《醫(yī)學(xué)心悟》解語(yǔ)丹加減。薄白脈細(xì)澀或細(xì)弱。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯。③肝腎虧虛證半身不遂患肢僵硬拘攣?zhàn)冃紊鄰?qiáng)不語(yǔ)或偏癱、肢體肌肉萎縮舌紅脈細(xì)或舌淡紅脈沉細(xì)。治以滋養(yǎng)肝腎。方用左歸九、地黃飲子加減。三、其它療法(一)基礎(chǔ)治療．維持呼吸道通暢及控制感染：吸痰、吸氧給予適當(dāng)?shù)目股胤乐畏窝?、尿路感染和褥瘡．發(fā)病后小時(shí)BP／mmHg者宜降壓治療。mmolLmmolL予胰島素。注意維持水電解質(zhì)的平衡。．腦水腫：高峰期為發(fā)病后hd給予％甘露醇mh一次靜脈滴注亦可用速尿mg或％白蛋白m靜脈注射。(二)u加入％GS或NS靜脈滴注分鐘小時(shí)滴完。作用局限于血栓形成的部位宜發(fā)病后小時(shí)內(nèi)用。mg／kg總量。適應(yīng)證：①年齡歲②無(wú)意識(shí)障礙③發(fā)病在小時(shí)內(nèi)進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)至小時(shí)④治療前收縮壓mmHg或舒張壓mmHg⑤CT排除顱內(nèi)出血且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)證明確為超早期⑥排除TIA⑦無(wú)出血性疾病及出血素質(zhì)。(三)抗凝：防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成。肝素mg加入％GNS或GSm選用下列一種口服抗凝片：華法林mg／d雙香豆素：mg／d?？鼓委熯^(guò)程中每日檢查凝血酶原時(shí)間要求穩(wěn)定在秒（Quick正常秒）以防過(guò)量。mgmg／d酶原指數(shù)適當(dāng)調(diào)整?？诜鼓瑐€(gè)月后改用阿司匹林或潘生丁。長(zhǎng)期用抗凝劑治療易引起顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。治療期間注意出血并發(fā)癥?？鼓委熎陂g