氣胸醫(yī)學(xué)課件

氣胸急診科2012年3月

胸膜腔----pleruralcavity

位于肺的周圍，是臟胸膜與壁胸膜在肺根處相互轉(zhuǎn)折、移行，形成密閉的潛在性的腔隙，內(nèi)有少量漿液，起潤滑作用。胸膜腔內(nèi)壓胸膜腔內(nèi)壓：胸膜腔內(nèi)的壓力稱為胸膜腔內(nèi)壓。正常情況在胸膜腔內(nèi)壓力總是低于大氣壓，故又稱為胸內(nèi)負壓。胸膜腔內(nèi)壓=肺內(nèi)壓-肺回縮壓吸氣末或呼氣末:肺內(nèi)壓=大氣壓若以大氣壓=0，則胸膜腔內(nèi)壓=-肺回縮壓平靜呼吸時，吸氣末胸腔內(nèi)負壓絕對值最大。

胸內(nèi)負壓的生理意義

1、保持肺的擴張狀態(tài)2、作用于腔靜脈和胸導(dǎo)管，利于靜脈血和淋巴回流3、降低氣道阻力氣胸的病因

病因分類1、原發(fā)性自發(fā)性氣胸：瘦高體型男性青年，胸膜下有肺大泡，肺尖好發(fā)，與吸煙、身高、小氣道炎癥或是非特異性炎癥瘢痕或是與彈性纖維先天性發(fā)育不良有關(guān)。2、繼發(fā)性氣胸：見于有基礎(chǔ)肺部病變者如肺結(jié)核、COPD、肺癌、肺膿腫、肺尖埃沉著癥，及淋巴管平滑肌瘤病。月經(jīng)性氣胸：月經(jīng)來潮前后24-72h----內(nèi)膜異位癥妊娠期氣胸----激素變化、胸廓順應(yīng)性改變。3、臟層胸膜或胸膜粘連帶撕裂，血管破裂可形成自發(fā)性血氣胸。----航空或潛水作業(yè)從高壓環(huán)境突然進入低壓環(huán)境或機械通氣壓力過高根據(jù)賘層胸膜破裂情況及其發(fā)生后對胸腔內(nèi)壓力的影響，自發(fā)性氣胸分為：1、閉合性（單純性）氣胸2、交通性（開放性）氣胸3、張力性（高壓性）氣胸閉合性（單純性）氣胸

1、胸膜破裂口較小，隨肺萎陷而關(guān)閉，空氣不再繼續(xù)進入胸膜腔。2、胸腔內(nèi)壓接近或略超過大氣壓，測定時可為正壓或負壓，視氣體量多少而定。3、抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，表明破口不再漏氣。胸腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸腔即可維持負壓，肺隨之復(fù)張。張力性（高壓性）氣胸

1、破口呈單向活瓣或活塞作用。2、胸腔內(nèi)壓超過10cmH2O，甚至高達20cmH2O，抽氣后胸內(nèi)壓下降，但又迅速復(fù)升。需緊急搶救處理。交通性（開放性）氣胸

1、破口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣或呼氣時，空氣自由進出胸膜腔。2、胸腔內(nèi)測壓在0上下波動，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力維持不變。

臨床表現(xiàn)主要根據(jù)

對呼吸、循環(huán)功能的影響的因素

1、氣胸發(fā)生前肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)；2、氣胸發(fā)生的速度；3、胸內(nèi)積氣量及壓力。臨床表現(xiàn)誘因：持重物、屏氣、劇烈體力活動，偶睡眠中突發(fā)氣胸者。癥狀：突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣，可有咳嗽，但痰少。小量閉合性氣胸----先氣促，數(shù)小時后漸平穩(wěn)。積氣量大或原有重的慢性肺疾病----不能平臥，或健側(cè)臥位。張力性氣胸：迅速出現(xiàn)嚴重呼吸循環(huán)障礙，患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常、奇脈、甚至意識不清、呼吸衰竭。4、體征望診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、呼吸運動減弱；觸診：觸覺語顫減弱；叩診：過清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界下降；聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時可聞及胸內(nèi)振水聲。5、原有嚴重哮喘或肺氣腫基礎(chǔ)上并發(fā)氣胸------原先癥狀仔細對比，胸部X線檢查鑒別。6、血氣胸時，如失血量過多可使血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。輔助檢查----X線胸片氣胸分度----四等分法：氣胸線由外向內(nèi)回縮至1/4肺野時實際容積約減少50%，至內(nèi)1/2時實際容積減少已達75%以上。至內(nèi)3/4時，肺容積只有原來的1/16左右。就功能而言，已全部喪失?？紤]氣體分布特點、結(jié)合肺萎陷程度將氣胸分為四度1度：新月形氣體位于肺尖和上肺野外帶，肺尖部發(fā)線不低于鎖骨上線。2度：發(fā)線影位于肺野中外1/3處。肺尖低于鎖骨下緣。3度：無肺紋區(qū)達1/3至2/3部分。4度：超過3度，無肺紋區(qū)超過肺野2/3以上。CT檢查診斷要點1、瘦高體型青壯年男性，或有肺部疾?。?、突發(fā)一側(cè)胸部疼痛，繼之胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、不能平臥；3、X線胸片檢查有氣胸線，CT掃描時胸腔積氣，胸腔穿刺抽出氣體；4、除外急性心肌梗死、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、肺動脈栓塞、肺氣腫大皰，支氣管囊腫，肺部巨大空洞、消化性潰瘍穿孔、膈疝、胸膜炎和肺癌等。鑒別診斷1、支氣管哮喘與慢性肺疾病2、急性心肌梗死3、肺血栓栓塞癥4、肺大皰5、其他如消化道潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝。氧療防治胸腔感染及鎮(zhèn)咳祛痰、鎮(zhèn)痛、休息。支持療法治療原發(fā)病月經(jīng)性氣胸：加用抑制卵巢功能的藥物（如黃體酮），以阻止排卵過程。氣胸的治療保守治療Ⅰ、胸腔穿刺抽氣（一）、閉合性氣胸1、積氣量<20%,可自行吸收。動態(tài)觀察積氣量改變。2、積氣量>20%,胸腔穿刺排氣或人工氣胸氣測壓、排氣。氣量較多時，可每日或隔日抽氣一次，<1000ml/次,直至肺大部分吸收,余下積氣自行吸收。氣胸的治療（二）、高壓性氣胸緊急搶救時：1、消毒針插入胸腔排氣；2、大注射器連接三路開關(guān)抽氣；3、胸壁插針尾端用膠管連接水封瓶引流；4、用粗注射針尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂縫，插入胸腔臨時排氣；（三）交通性氣胸部位：患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第二肋間或腋前線第4-5肋間；局限性氣胸或液氣胸需X線透視下選擇適當(dāng)部位。壓力:水封瓶側(cè)導(dǎo)管于水面下1--2cm，使胸腔壓力保持在1--2cmH2O以下。高度：水封瓶應(yīng)放在低于患者胸部的地方，>50cm,以免瓶內(nèi)的水反流入胸腔。拔管：未見冒出氣泡1--2天后，患者不感到憋氣，聽診呼吸音恢復(fù)，透視或胸片肺已全部復(fù)張，可拔管。如無氣泡冒出，患者癥狀緩解不明顯，應(yīng)考慮為導(dǎo)管不通暢，或部分滑出胸膜腔，需及時更換導(dǎo)管或其他處理。氣胸的治療Ⅱ、胸腔閉式水封瓶引流氣胸的治療▲多管胸腔閉式引流（氣胸分隔）▲雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)（雙側(cè)氣胸）▲負壓吸引閉式引流術(shù)如閉式引流術(shù)后肺持久不張時可應(yīng)用負壓吸引瓶；

負壓：-8——-12cmH2O，宜持續(xù)開動負壓吸引機；

無氣泡冒出，胸透肺已復(fù)張，可夾住引流管，停止負壓吸引，觀察2--3天，透視氣胸未復(fù)發(fā)可拔管。氣胸的治療二、排氣療法目的：預(yù)防復(fù)發(fā)方法：胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無菌性炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔隙。適應(yīng)癥：持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸、雙側(cè)氣胸合并肺大皰、肺功能不全、不能耐受手術(shù)。具體方法：（胸膜粘連療法）藥物：四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50%葡萄糖等。方法：先閉式引流使肺完全復(fù)張，注入適量利多卡因后轉(zhuǎn)動體位，15--20分鐘后注入粘連劑，轉(zhuǎn)動體位，夾管觀察24h，吸出多余藥物。2--3d后X線透視氣胸已愈可拔管。氣胸的治療三、化學(xué)性胸膜固定術(shù)適用于：內(nèi)科治療無效的氣胸—長期氣胸，血氣胸，雙側(cè)氣胸，復(fù)發(fā)性氣胸，張力性氣胸引流失敗者，胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學(xué)有多發(fā)性肺大皰者。方法：胸腔鏡、開胸手術(shù)。氣胸的治療四、手術(shù)治療閉合性氣胸張力性氣胸交通性氣胸別稱單純性氣胸高壓性氣胸開放性氣胸胸膜裂口小單向活瓣作用大，持續(xù)開啟空氣進出不能自由進出胸膜只進不出自由進出胸膜腔胸腔內(nèi)壓接近或略高于胸膜腔持續(xù)升高，高壓接近0抽氣表現(xiàn)抽氣后壓力下降壓力先下降后迅速升高抽氣后數(shù)分鐘壓力復(fù)升治療肺壓縮＜20%：觀察＞20%:穿刺抽氣自覺癥狀重：閉式引流立即穿刺自覺癥狀重：閉式引流將開放性變?yōu)殚]合性自覺癥狀重：閉式引流三種氣胸的鑒別復(fù)發(fā)性氣胸：30%的復(fù)發(fā)率膿氣胸：由金黃色葡萄球菌。厭菌引起的壞死性肺炎、干酪性肺炎可并發(fā)膿氣胸。病情多危重，常有支氣管胸膜瘺形成。----抗生素、插管引流、生理鹽水沖洗，必要時手術(shù)。血氣胸：外傷性，胸膜粘連帶內(nèi)的血管被裂斷。----抽氣排液、輸血、開胸止血。縱隔氣腫和皮下氣腫；高壓氣胸抽氣或安裝閉式引流后，可沿針孔或切口出現(xiàn)胸壁皮下氣腫。高壓的氣體進入肺間質(zhì)，循血管鞘，經(jīng)肺門進入縱隔?？v隔氣體又可沿著筋膜而進入頸部皮下組織以及胸腹部皮下。----高濃度吸氧、胸骨上窩切開排氣。氣胸的并發(fā)癥及其處理注意事項1.問病史----詢問發(fā)病過程、誘發(fā)因素、肺部基礎(chǔ)病史；2.突發(fā)胸痛的20-40歲瘦高型男性患者應(yīng)考慮本?。?.不主張常規(guī)應(yīng)用胸膜腔穿刺術(shù)，原因：SP多為開放型或交通性，抽氣候氣體又