考試過級：醫(yī)療美容機構(gòu)評價標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(門診部部分)

醫(yī)療美容機構(gòu)評價標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)那么〔門診部局部〕醫(yī)療美容機構(gòu)評價標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)那么〔門診部局部〕評價內(nèi)容評價標(biāo)準(zhǔn)評價方法評分一、門診部管理1.門診部定位明確、規(guī)模適宜【C】1.門診部至少正式執(zhí)業(yè)一年以上。2.制定年度工作方案和中、長期開展規(guī)劃并組織實施。1.查閱?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?；2.查閱門診部開展規(guī)劃，抽查評審時間以前的規(guī)劃內(nèi)容執(zhí)行情況。【B】符合“C〞，并1.住院床位總數(shù)5張以上，美容治療床3張以上。2.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥門診部崗位總量的80%。1.核查門診部床位數(shù)；2.門診部床位擴增有行政部門批準(zhǔn)文件；3.查閱門診部崗位設(shè)置有關(guān)文件?！続】符合“B〞，并1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。2.護士中具有大專及以上學(xué)歷者＞30%。1.核查門診部執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格證書，核對人員學(xué)歷、職稱情況。2.組織機構(gòu)的職責(zé)和責(zé)任寫入機構(gòu)章程、規(guī)章制度和程序?！綜】1.組織機構(gòu)的設(shè)置及崗位職責(zé)和責(zé)任寫入書面文件，職責(zé)清楚、不交叉，人員配備齊全、分工明確，到崗到人。1.門診部有機構(gòu)設(shè)置及崗位設(shè)置相關(guān)文件；2.崗位職責(zé)明確；3.現(xiàn)場抽查人員到崗情況?！綛】符合“C〞，并1.門診部感染控制寫入書面文件。2..績效評價及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)寫入書面文件。1.有?門診部感染控制管理方法?；2.有門診部績效考核與評價的相關(guān)規(guī)定，查閱考核記錄。【A】符合“B〞，并1.有全員定期〔至少每年1次〕開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)方案并實施。2.職工熟悉相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1.查閱門診部法規(guī)、管理制度、崗位職責(zé)培訓(xùn)等3個內(nèi)容培訓(xùn)方案、培訓(xùn)資料〔書籍或影像資料〕；2.抽查員工對門診部法規(guī)、管理制度、崗位職責(zé)的了解情況。3.建立醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的“三基〞培訓(xùn)考核制度，落實執(zhí)業(yè)人員崗前及在崗繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育?！綜】1.根據(jù)科室人員結(jié)構(gòu)的具體情況，制訂“三基〞培訓(xùn)相適宜的培訓(xùn)目標(biāo)、方案、措施，組織實施。2.有崗前培訓(xùn)制度和梯隊建設(shè)有規(guī)劃、有措施并落實，崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師培訓(xùn)率到達100%。1.抽查2個科室人員組成，核查培訓(xùn)方案是否符合人員需求；2.查閱有關(guān)文件和培訓(xùn)記錄，抽2個科室各1人，了解住院醫(yī)師培訓(xùn)情況。【B】符合“C〞，并1.按國家有關(guān)規(guī)定接受醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，有相應(yīng)證明文件。1.抽查5名專業(yè)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育證書?！続】符合“B〞，并1.制定繼續(xù)教育規(guī)劃，有經(jīng)費預(yù)算并落實。1.查看財物報表，繼續(xù)教育投入情況。4.嚴(yán)格執(zhí)行國家財務(wù)制度及價格政策，醫(yī)療效勞收費和藥品價格公開、透明。【C】1.按照?會計法?、?門診部會計制度?和?門診部財務(wù)制度?及國家有關(guān)規(guī)定，建立財務(wù)制度。2.實行價格公示制，在門診部顯著位置設(shè)置公示欄對價格進行公示。1.抽查門診部財務(wù)制度3條款，是否符合?會計法?、?門診部會計制度?和?門診部財務(wù)制度?；2.實地查看門診部價格公示情況?！綛】符合“C〞，并1.患者出院時，提供詳細(xì)的總費用清單?！続】符合“B〞，并1.設(shè)立投訴管理部門，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴，及時改進。1.實地查看投訴管理部門；2.查閱近1年物價投訴資料，核查改進情況。5.制定突發(fā)事件應(yīng)急管理預(yù)案，并進行演練。【C】1.在中長期開展規(guī)劃中有應(yīng)急預(yù)案，預(yù)案內(nèi)容應(yīng)包括：組織領(lǐng)導(dǎo)、事件分級、應(yīng)急響應(yīng)流程、報告程序、專業(yè)隊伍等內(nèi)容。1.查閱有關(guān)材料?！綛】符合“C〞，并1.醫(yī)務(wù)人員熟練掌握預(yù)案有關(guān)內(nèi)容和處理程序。1.提問2名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)內(nèi)容。【A】符合“B〞，并1.定期組織醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)突發(fā)事件演練。1.查閱突發(fā)事件演練記錄及相關(guān)資料。6.后勤保障滿足門診部效勞流程需要?！綜】1.后勤保障規(guī)章制度寫入文件，管理組織健全，分工明確；人員熟悉相關(guān)制度和職責(zé)。2.水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足門診部運行需要。3.后勤能為臨床提供衛(wèi)生保潔和物流配送效勞，有效勞流程標(biāo)準(zhǔn)，滿足醫(yī)療效勞需要，各種標(biāo)識清晰。1.查閱有關(guān)材料；2.查看記錄，實地查看和隨機抽查4種后勤物品供應(yīng)；3.查閱后勤物資效勞流程，實地考察后勤物資標(biāo)示。【B】符合“C〞，并1.后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。1.抽查2名后勤技術(shù)人員從業(yè)資格證書?！続】符合“B〞，并1.門診部職能部門應(yīng)每季度至少監(jiān)測1次并記錄備查。1.查閱記錄。7.信息系統(tǒng)滿足門診部管理和臨床工作需要?！綜】1.門診部信息系統(tǒng)符合?門診部信息系統(tǒng)根本功能標(biāo)準(zhǔn)?的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。1.查閱信息系統(tǒng)運行情況記錄?！綛】符合“C〞，并1.建立以院長為核心的門診部信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化開展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。1.查閱門診部信息化管理文件?！続】符合“B〞，并1.門診部信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為門診部管理、臨床醫(yī)療和效勞提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。1.抽查2名患者電子病例記錄。二、患者平安〔一〕確立查對制度，識別患者身份1.對就診患者施行唯一標(biāo)識〔身份證號碼、病歷號等〕管理?！綜】1.對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。1.查閱患者身份標(biāo)示有關(guān)制度，并實地考察之行情況?！綛】符合“C〞，并1.對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用身份證號碼或病歷號等。1.抽查2名患者?！続】符合“B〞，并1.對提高患者身份識別的正確性有改進方法，如在重點部門〔手術(shù)室〕使用條碼管理。1.抽查手術(shù)室條碼使用情況。2.在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度〞，至少同時使用姓名、年齡兩項等工程核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作?！綜】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等〔禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)〕。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。1.查閱有關(guān)文件和記錄；2.提問2名醫(yī)務(wù)人員相關(guān)問題。【B】符合“C〞，并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進措施。1.查閱“查對制度〞；2.查閱職能部門工作記錄?！続】符合【B】，并1.查對方法正確，診療活動中查對制度落實。1.抽查2名工作人員執(zhí)行情況。3.完善關(guān)鍵流程〔手術(shù)室、消毒室、病房〕的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！綛】1．患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其病房、手術(shù)室、消毒室之間的轉(zhuǎn)接。1.查看手術(shù)室、手術(shù)〔麻醉〕與病房之間等流程中識別患者身份的措施、交接程序和記錄?！続】符合“B〞，并1.重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。1.查閱各職能部門督導(dǎo)檢查記錄，并抽取其中1項，了解整改情況。4.使用“腕帶〞作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是手術(shù)室、病房室等部門。【B】1．對需使用“腕帶〞作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2．至少在手術(shù)室使用“腕帶〞識別患者身份。1.查看“腕帶〞制度；2.抽查手術(shù)室執(zhí)行情況?！続】符合“B〞，并1．正確使用“腕帶〞識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進有成效。1.查閱手術(shù)室督導(dǎo)檢查記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況。(二)確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟1.按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方?！綜】1．有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與標(biāo)準(zhǔn)。2．醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。1.查閱有關(guān)文件?！綛】符合“C〞，并職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進措施。1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況?！続】符合“B〞，并醫(yī)囑、處方合格率≥90%。1.抽查20份醫(yī)囑和處方。2.有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！綛】1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2．醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查前方可執(zhí)行。3．下達口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補記。1.查閱相關(guān)文件，抽查2份醫(yī)囑記錄。【A】符合“B〞，并1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進措施。1.查閱記錄，并抽取其中1份記錄，了解整改情況?！踩炒_立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度?！綜】1．有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2．擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)前方可下達手術(shù)醫(yī)囑。1.查閱記錄。【B】符合“C〞，并1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進措施。1.查閱督導(dǎo)記錄，抽取1份記錄，了解整改情況?！続】符合“B〞，并1.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實，執(zhí)行率100%。1.抽查5份手術(shù)記錄。2.有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程?！綜】1．有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2．對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)〔手指、腳趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的標(biāo)記。3．對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4．患者送達術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。1.查閱記錄，并現(xiàn)場查看。2.訪問手術(shù)患者。【B】符合“C〞，并1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進措施。1.查閱記錄，抽取1份記錄，了解整改情況?！続】符合“B〞，并1.涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。1.抽查3份手術(shù)記錄。3.有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。【C】1．有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2．實施“三步平安核查〞，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按?手術(shù)平安核查表?依次核對患者身份〔姓名、性別、年齡、病案號〕、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性別、年齡〕、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估〞制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)平安核查工程填寫完整。1．查閱文件，抽查手術(shù)科室各2份病歷，了解擇期手術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)或制度落實情況。2．詢問相關(guān)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士等人員知曉情況。抽查病歷，了解手術(shù)平安核查制度落實情況。3.抽查?手術(shù)平安核查表?2份。【B】符合“C〞，并1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進措施。1.查閱督導(dǎo)記錄，抽取1份記錄，了解整改情況?！続】符合“B〞，并1.手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。1.抽查5份記錄?！菜摹硤?zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實門診部感染控制的根本要求1.按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】1．根據(jù)?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?〔衛(wèi)通﹝2021﹞10號；2021.4.1；2021.12.1起實施〕有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施標(biāo)準(zhǔn)。2．手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。1.查閱文件。2.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設(shè)備及設(shè)施?！綛】符合“C〞，并1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進措施。1.手衛(wèi)生檢查督導(dǎo)活動記錄，抽取1份記錄，查看整改情況?！続】符合“B〞，并1.門診部全員手衛(wèi)生依從性≥95%。1.暗訪20人手衛(wèi)生執(zhí)行情況。2.醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕。【C】1．對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2．有手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕的宣教、圖示。3．手術(shù)室等重點科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達100%。1.現(xiàn)場查看手衛(wèi)生標(biāo)示。2.查看培訓(xùn)資料。3.抽查2名手術(shù)室人員現(xiàn)場演示?！綛】符合“C〞，并1．職能部門有對標(biāo)準(zhǔn)洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進措施。2．醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥90%。1.抽查1份手衛(wèi)生督導(dǎo)記錄，查看整改情況。2.抽查20名醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場洗手?！続】符合“B〞，并1.不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。1.抽查20名醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場洗手?！参濉程厥馑幬锏墓芾恚岣哂盟幤桨?．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！綜】1．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。1.查看資料，抽查5份使用藥物的運行記錄。2.抽查2名醫(yī)務(wù)人員?！綛】符合“C〞，并1．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進措施。1.設(shè)立合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)。2.有檢查記錄和查看整改情況。【A】符合“B〞，并1.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。1.每類藥物抽查1種。2.有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求?！綜】1．對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。2．對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識〞3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。1.查看文件。2.現(xiàn)場考察。3.抽查2名員工?！綛】符合“C〞，并1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進措施。1.查看記錄和整改情況?！続】符合“B〞，并1.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識〞，符合率100%。1.抽查2種藥品。3.處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！綜】1．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護士按照標(biāo)準(zhǔn)實施發(fā)藥，確保給藥平安。3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑〔或處方〕時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作標(biāo)準(zhǔn)及輸液反響應(yīng)急預(yù)案。5．正確執(zhí)行核對程序≥90%。1.抽查處方、醫(yī)囑各10份?！綛】符合“C〞，并1．建立藥品平安性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄。2．臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反響的咨詢效勞。3．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反響，有改進措施。1.查看藥品監(jiān)測系統(tǒng)。2.抽查2名醫(yī)護人員。3.查看記錄和整改情況。【A】符合“B〞，并1.正確執(zhí)行核對程序到達100%。1.抽查處方、醫(yī)囑各10份?！擦撑R床“危急值〞報告制度1.根據(jù)門診部實際情況確定“危急值〞工程，建立“危急值〞管理制度與工作流程?！綜】1．有臨床危急值報告制度與工作流程。2．醫(yī)技部門〔含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等〕有“危急值〞工程表。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。1.查閱“危急值〞報告制度。2.查門診部危急值工程。3.詢問手術(shù)室2名醫(yī)師對危急值掌握情況?！綛】符合“C〞，并1.根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及工程表。1.有關(guān)科室“危急值〞報告記錄，與病區(qū)患者“危急值〞記錄核對，了解“危急值〞報告記錄是否完整?！続】符合“B〞，并1.職能部門定期〔每年至少一次〕對“危急值〞報告制度的有效性進行評估。1.查危急值工程的質(zhì)控記錄。2.嚴(yán)格執(zhí)行“危急值〞報告制度與流程?！綜】1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值〞工程及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值〞。2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。1.抽查2名醫(yī)技人員“危急值〞識別與處置能力。2.抽查2份“危急值〞處置記錄?！綛】符合“C〞，并1.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。1.現(xiàn)場查看“危急值〞信息系統(tǒng)?！続】符合【B】并1.有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。1.現(xiàn)場查看“危急值〞網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能?！财摺撤婪杜c減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生1.對患者進行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生?！綜】1．有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并表達多部門協(xié)作。2．對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3．主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。4．門診部環(huán)境有防止跌倒平安措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5．對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。6．相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。1.查閱有關(guān)材料和實地查看醫(yī)療區(qū)域、易滑區(qū)域、危險區(qū)域標(biāo)識；2.提問2名醫(yī)務(wù)人員各種措施知曉情況?！綛】符合“C〞，并1．有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。1.查看質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)記錄?！続】符合“B〞，并1.高危患者入院時跌倒、墜床的風(fēng)險評估率合格率90%。1.抽查10份風(fēng)險評估報告。2.有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程?！綜】1.有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。1.查看文件?！綛】符合“C〞，并1.患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率≥95%。1.提問10名醫(yī)護人員?！続】符合“B〞，并1.根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者平安。1.查閱記錄，查看整改情況?！舶恕惩咨铺幚磲t(yī)療平安〔不良〕事件1.有主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件的制度與工作流程?！綜】1．有醫(yī)療平安〔不良〕事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療平安〔不良〕事件。4．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。1．查看資料和登記表。2.教育培訓(xùn)記錄。3.查看是否建立不良事件應(yīng)急通道。4.抽查10名醫(yī)務(wù)人員?！綛】符合“C〞，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療平安〔不良〕事件，有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療平安〔不良〕事件。2．對醫(yī)療平安〔不良〕事件有分析，采取防范措施。3．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。1.現(xiàn)場查看負(fù)責(zé)部門，及上報流程。2.抽查10名門診部職工。【A】符合“B〞，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平安〔不良〕事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.持續(xù)改進平安〔不良〕事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。1.現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。2.查閱記錄，查看整改情況。2.有鼓勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加?醫(yī)療平安〔不良〕事件報告系統(tǒng)?網(wǎng)上自愿報告活動?！綜】1．建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的鼓勵機制。2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。3．嚴(yán)格執(zhí)行?重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度?〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2002﹞206號；2002.8.16；自2002.9.1起施行〕的規(guī)定。1.查看獎懲文件。2.在重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度?中選取兩條，考察門診部情況?！綛】符合“C〞，并1．鼓勵措施有效執(zhí)行。1.抽查3名員工，核查獎懲制度落實情況?！続】符合“B〞，并1.門診部醫(yī)療平安〔不良〕事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部?醫(yī)療平安〔不良〕事件報告系統(tǒng)?建立網(wǎng)絡(luò)對接。1.現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。3.定期分析醫(yī)療平安信息，利用信息資源改進醫(yī)療平安管理。【B】1．定期分析平安信息。2．對重大不平安事件進行根本原因分析。1.查看分析資料?！続】符合“B〞，并1．利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。2．對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。1.查看整改記錄，現(xiàn)場查看整改情況?！簿拧郴颊邊⑴c醫(yī)療平安1.針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇?！綜】1．有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療平安活動責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。1.查看有關(guān)文件?！綛】符合“C〞，并1．針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。2．宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療平安活動，如告知在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療效勞質(zhì)量與平安的重要性。1.查看宣傳資料。2.抽查2名患者了解情況。【A】符合“B〞，并1.職能部門對患者參加醫(yī)療平安活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。1.查看記錄及整改情況。2.主動邀請患者參與醫(yī)療平安活動。【C】1．邀請患者主動參與醫(yī)療平安管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2．鼓勵患者向藥學(xué)人員提出平安用藥咨詢。1.抽查2名患者患者參與情況?！綛】符合“C〞，并1.職能部門對患者參加醫(yī)療平安活動有定期的檢查、總結(jié)、反響，并提出整改措施。1.查看記錄及整改情況。【A】符合“B〞，并1.患者主動參與醫(yī)療平安活動，持續(xù)改進醫(yī)療平安管理。1.現(xiàn)場考察。三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進〔一〕實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施?！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。1.查看文件及落實情況。【B】符合“C〞，并1.執(zhí)行查對制度、病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安隱患。2.執(zhí)行疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度等。1.查看以上制度。2.抽查2項制度及落實情況?！続】符合“B〞，并1.開展全員醫(yī)療質(zhì)量和平安教育，每年至少2次。1.查看培訓(xùn)記錄?！捕翅t(yī)療技術(shù)管理1.建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理?！綜】1.建立醫(yī)療技術(shù)分級管理、人員資質(zhì)準(zhǔn)入、監(jiān)督評價和醫(yī)療技術(shù)檔案管理制度并實施。2.落實?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。3.按?醫(yī)療美容工程分級管理目錄?開展診療活動。1.查閱文件工作記錄。2.抽查2種技術(shù)工程檔案。【B】符合“C〞，并1.有門診部醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄。2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點是高風(fēng)險技術(shù)工程。3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。1.查閱文件。2.高風(fēng)險技術(shù)工程工作記錄。3抽查2份醫(yī)療技術(shù)管理檔案?！続】符合“B〞，并職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療平安。1.查看記錄。2.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實施?！綜】1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處臵與損害處臵預(yù)案。2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和平安的條件〔如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施〕變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。1.查閱文件和相關(guān)記錄?！綛】符合“C〞，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處臵流程。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。1.查閱文件及抽查1-2項落實情況?！続】符合“B〞，并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制。1.查閱文件。3.有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理制度，并落實?！綜】1.有新技術(shù)、新工程準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。2.申請診療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者平安措施和風(fēng)險處臵預(yù)案。1.查看相關(guān)文件。【B】符合“C〞，并1.對新技術(shù)、新工程的平安、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括工程階段總結(jié)與監(jiān)管資料。1.抽查新開展醫(yī)療技術(shù)病歷和門診部有關(guān)部門對開展的新技術(shù)評估記錄。2．抽查1份新技術(shù)檔案?！続】符合“B〞，并1.職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。1.查看記錄。4.科研工程的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原那么，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者平安?！綜】1.有臨床科研工程中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。2.臨床科研工程中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與平安性論證、保障患者平安的措施和風(fēng)險處臵預(yù)案。3.臨床科研工程中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書。1.查閱近1年來門診部科研工程資料、有關(guān)批件和抽查10份相關(guān)病歷。2.提問工程組成員對技術(shù)平安、有效和適宜性的熟悉情況。3.查閱資料?！綛】符合“C〞，并1.醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研工程管理制度與審批程序的管理要求。1.查閱資料。2.現(xiàn)場提問1-2名工作人員?！続】符合“B〞，并1.有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料。1.查看記錄及整改情況?！踩持饕獙I(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進【C】1.實行患者病情評估制度，遵循診療標(biāo)準(zhǔn)，制定診療方案，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。2.標(biāo)準(zhǔn)治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?及其他藥物治療指導(dǎo)原那么、指南。3.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和標(biāo)準(zhǔn)要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療平安、及時、有效、經(jīng)濟。4.有危重患者搶救流程，標(biāo)準(zhǔn)三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和門診部感染事件報告制度，不瞞報和漏報。1.抽查2個科室有關(guān)資料并抽查不同護理級別運行病歷各2份，了解病情評估管理制度與流程及評估情況、診療方案適宜性，遵循臨床指南和臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化情況。【B】符合“C〞，并1.落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強護理管理。1.查看5份病歷，評價病歷運行中核心制度落實情況?！続】符合“B〞，并1.開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理和臨床路徑管理。1.抽查5份運行病歷?！綜】1.有門診管理制度并落實，有導(dǎo)診、分診等指示圖。2.標(biāo)準(zhǔn)門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。3.公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提供咨詢效勞，幫助患者有效就診。1.查看文件，現(xiàn)場考察。2.抽查10份門診病歷。3.現(xiàn)場查看出診信息及導(dǎo)醫(yī)臺?！綛】符合“C〞，并1.?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)門診診療〔檢查、藥物治療、手術(shù)治療等〕方案/方案的適宜性，并記入病歷。2.有院內(nèi)會診管理制度與流程。1.抽查1份門診病歷及醫(yī)師資格。2.查看記錄。【A】符合“B〞，并1.有完整的門診質(zhì)量管理資料表達持續(xù)改進成效，門診病歷標(biāo)準(zhǔn)率90%。1.抽查10份門診病歷。【A】符合“B〞，并1.有科室質(zhì)量與平安管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與平安管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量。1.查閱文件、記錄及整改情況?！綜】1.按照?醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定?的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及假設(shè)干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)。2.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員滿足工作需要，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.執(zhí)行“特殊管理藥品〞管理的有關(guān)規(guī)定。1.查門診部文件和具體措施和近一年資料。2.檢查任職人員資格。3.抽查1種特殊管理藥物?！綛】符合“C〞，并1.醫(yī)師、藥師、護理人員按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。1.詢問了解藥品相關(guān)的技術(shù)事項管理部門。2.查10份病歷，了解抗菌藥物分級管理規(guī)定落實情況?！続】符合“B〞，并1.運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作。1.現(xiàn)場查看質(zhì)量管理工作運行流程?！綜】1.根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照?門診部感染管理方法?要求，制定并落實門診部感染管理的各項規(guī)章制度。2.根據(jù)?門診部感染管理方法?和門診部功能任務(wù)，建立完善的門診部感染管理組織體系。3.門診部感染管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。1.查看文件，現(xiàn)場查看職能部門?！綛】符合“C〞，并1.開展門診部感染防控知識的培訓(xùn)與教育，每年至少2次。1.培訓(xùn)記錄?！続】符合“B〞，并2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染爆發(fā)責(zé)任事件。1．查看衛(wèi)生部門記錄。5.病歷〔案〕管理與持續(xù)改進【C】1．設(shè)置病案科，有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負(fù)責(zé)病案科〔室〕。2.有病案工作制度和人員崗位職責(zé)，工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。3.病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，表達三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率到達100%。4.有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。1.查閱有關(guān)資料和培訓(xùn)記錄，有關(guān)規(guī)定是否適宜，培訓(xùn)率是否到達100%。2.抽查5份病案首頁。3.核查負(fù)責(zé)人資質(zhì)?！綛】符合“C〞，并1.有人員培訓(xùn)的規(guī)劃，有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。2.院科兩級落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。1.查看文件及培訓(xùn)記錄。符合【B】并1.門診部至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量。1.查看近2個季度病例質(zhì)量評價記錄，及整改情況?！綜】1.建立和完善各項麻醉工作制度，臨床麻醉工作程序標(biāo)準(zhǔn)，職責(zé)明確，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉恢復(fù)實施全程觀察，有防治和處理各類麻醉意外和并發(fā)癥預(yù)案，處理及時、正確。2.實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.麻醉文書書寫標(biāo)準(zhǔn)、及時、準(zhǔn)確。1.查閱科室設(shè)置有關(guān)文件、開展的效勞工程,實地查看麻醉科設(shè)置、設(shè)備、設(shè)施及人員。查人員資質(zhì)。2.抽取1份麻醉文書?！綛】符合“C〞，并1.獨立實施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職〔或中級四年以上〕資格。2.麻醉醫(yī)師定期〔至少每年〕接受繼續(xù)教育知識更新。1.查看麻醉師資質(zhì)。2.麻醉師培訓(xùn)記錄?！続】符合“B〞，并1.職能部門進行檢查、反響，有改進意見和措施。1.查看記錄及整改情況。【C】1.依據(jù)?綜合門診局部級護理指導(dǎo)原那么?，制定符合門診部實際的分級護理制度。2.依據(jù)?護士條例?、?綜合門診局部級護理指導(dǎo)原那么?、?臨床護理實踐指南〔2021版〕?等文件要求，開展護理培訓(xùn)工作，標(biāo)準(zhǔn)護理行為。3.遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前和術(shù)后護理。1.查閱資料。2.查看培訓(xùn)記錄?！綛】符合“C〞，并1.開展優(yōu)質(zhì)護理效勞試點工作。對優(yōu)質(zhì)護理效勞的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護士知曉率100%。1查看優(yōu)質(zhì)護理方案。2.抽查管理人員和護