餐飲服務許可申請書

/餐飲服務許可申請書申請人：申請日期：國家食品藥品監(jiān)督管理局制填寫說明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請人”是指申請餐飲服務許可的單位或個人，按工商行政部門核定名稱填寫。三、經濟性質有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責任公司，股份XXX，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農民專業(yè)合作社。四、加工經營場所面積，是指與食品整理供應直接或者間接相關的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。五、填寫“申請許可項目”，應在對應分類及備注欄勾選相應的申請項，如所申請項未在列出的范圍內，勾選“其他”項，并填寫具體內容。六、如因內容過多，表內無法填寫，可后續(xù)頁。七、本申請書一式兩份。申請人位置經濟性質固定資產(萬元)電話傳真郵箱其他了解方式法定代表人法定代表人手機負責人負責人手機業(yè)主業(yè)主手機委托代理人委托代理人手機職工人數(shù)應體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經營場所面積申請許可項目：類型：□特大型餐館；□大型餐館；□中型餐館；□小型餐館；□快餐店；□小吃店；□飲品店；□食堂；□集體用餐配送單位；□其他：備注：□單純火鍋；□單純燒烤；□全部使用半成品加工；□中餐類制售；□西餐類制售；□日餐類制售；□韓餐類制售；□工地食堂；□學校食堂；□幼兒園食堂；□企事業(yè)機關單位食堂；□含涼菜；□含裱花蛋糕；□含生食海產品；□冷熱飲品制售；□其他：附申報資料頁數(shù)編號資料名稱□1.《餐飲服務許可證》申請書□2.名稱預先核準證明（已從事其他經營的可提供營業(yè)執(zhí)照復印件）□3.法定代表人（負責人或業(yè)主）身份證明□4.申請人不屬于被限定情形的說明資料：申請人隱瞞有關情況或提供虛假資料被發(fā)現(xiàn)，并給予警告未滿1年的；申請人以欺騙、賄賂等不正當手段取得《餐飲服務許可證》被發(fā)現(xiàn)，證被撤銷未滿3年的；申請人（或聘用的管理人員）曾被吊銷《餐飲服務許可證》，未滿5年的□5.經營場所使用證明（房屋所有權、租賃協(xié)議等）□6.經營場所布局及設施設備等示意圖，包括：場地地形圖（建筑布局、周圍情況）；場所平面圖（面積、專間、功能間、門窗）；場所工藝布局圖（布局、設施設備）□7.設食品安全管理員的證明及資質（一類、五類餐飲服務單位和學校食堂、連鎖企業(yè)總部需要設專職，其他餐飲單位可設兼職）□8.保證食品安全的規(guī)章制度：從業(yè)人員健康管理制度（及健康證明）；從業(yè)人員培訓及衛(wèi)生管理制度；食品安全事故處置方案（一類、五類餐飲服務單位和學校食堂、連鎖企業(yè)總部需要制定，應包含人員、職責、處理程序）；原輔料采購索證索票制度，企業(yè)采購記錄制度；消費者投訴管理制度；餐廚垃圾管理制度；關鍵環(huán)節(jié)加工操作規(guī)程和食品安全檢查計劃（一類、五類餐飲服務單位和學校食堂、連鎖企業(yè)總部提供)，包括:食品貯存、食品加工、添加劑貯存使用、專間操作、不合格食品管理、清洗消毒等序號名稱數(shù)量位置備注食品安全設施：保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人（簽名）：法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽字）：年月日