失用癥的評(píng)估與訓(xùn)練

關(guān)于失用癥的評(píng)估與訓(xùn)練第一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日認(rèn)知

(cognition)認(rèn)知的概念有狹義和廣義之分，狹義的認(rèn)知就是指認(rèn)識(shí)，而廣義的概念是個(gè)體對(duì)感覺輸入信息的獲取、編碼、操作、提取和使用的過程，是輸入和輸出之間發(fā)生的心理過程。物質(zhì)基礎(chǔ)？第二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日腦的三個(gè)基本功能系統(tǒng)的理論

——神經(jīng)心理學(xué)家魯利亞

第一功能系統(tǒng)調(diào)節(jié)皮質(zhì)緊張度并維持覺醒狀態(tài)第三功能系統(tǒng)規(guī)劃、調(diào)節(jié)和控制復(fù)雜信息處理第二功能系統(tǒng)接受、加工、儲(chǔ)存、處理信息各區(qū)域分工第三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日額葉與隨意運(yùn)動(dòng)和高級(jí)精神活動(dòng)有關(guān)，損傷后產(chǎn)生的精神癥狀主要為癡呆和人格的改變，表現(xiàn)為記憶力減退，注意力不集中，自知力、判斷力和定向力下降，反應(yīng)遲鈍等。第四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日頂葉接受對(duì)側(cè)身體的深、淺感覺信息，分辨觸覺和實(shí)體覺，也是運(yùn)用中樞和視覺語言中樞所在處。運(yùn)用中樞主要存在于優(yōu)勢(shì)半球，與人體復(fù)雜動(dòng)作和勞動(dòng)技巧有關(guān)，而視覺語言中樞主要是理解看到的文字和符號(hào)。頂葉損傷后導(dǎo)致皮層感覺障礙，如實(shí)體覺、位置覺、兩點(diǎn)辨別覺和皮膚定位覺的喪失；體像障礙（右側(cè)頂葉損傷），如自體認(rèn)識(shí)不能（患者否認(rèn)對(duì)側(cè)肢體的存在）和病覺缺失（患者否認(rèn)偏癱肢體的存在）；失用癥和失認(rèn)癥等。第五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日顳葉與記憶、聯(lián)想、比較等高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)。優(yōu)勢(shì)半球損傷易導(dǎo)致失語，其中感覺性失語表現(xiàn)為患者能自言自語，但不能理解他人和自己說話的含義；命名性失語，又稱健忘性失語，表現(xiàn)為患者喪失對(duì)物品命名的能力；記憶方面表現(xiàn)為存在記憶障礙。第六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日枕葉主要是接受視覺信息，損傷后易導(dǎo)致視覺失認(rèn)、視覺變形等，如患者繞過障礙物走路，不認(rèn)識(shí)看見的物體、圖像或顏色等；或?qū)λ匆姷奈矬w有變大、變小，形狀歪斜不規(guī)則及顏色改變等現(xiàn)象。第七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日邊緣葉參與高級(jí)神經(jīng)、情緒與記憶和內(nèi)臟的活動(dòng)，損傷后可出現(xiàn)情緒及記憶障礙、行為異常、幻覺、反應(yīng)遲鈍等精神障礙。第八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日腦半球與認(rèn)知的關(guān)系左、右大腦半球具有各自的功能特點(diǎn)，左半球：主管語詞能力，如語言、閱讀、書寫，也涉及數(shù)學(xué)能力和分析能力——“分析器”。在言語、邏輯思維、分析綜合及計(jì)算功能等方面占優(yōu)勢(shì)。右半球：主管非語詞性能力，用形象而不是以詞語進(jìn)行思維，如空間合成和旋律等——“合成器”。主要在音樂、美術(shù)、空間、幾何圖形和人物面容的識(shí)別及視覺記憶功能等方面起主要作用正常人的腦功能需要左右兩個(gè)半球共同合作來完成第九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日大腦半球的分工第十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)次級(jí)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)程序的計(jì)劃和編排協(xié)調(diào)不同身體部位（運(yùn)動(dòng)前區(qū)和補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)）初級(jí)感覺皮質(zhì)次級(jí)感覺聯(lián)合皮質(zhì)（視聯(lián)合區(qū)、聽聯(lián)合區(qū)、軀體感覺聯(lián)合區(qū)等）高級(jí)聯(lián)合皮質(zhì)前額葉皮質(zhì)(注意、短期記憶、情緒)邊緣聯(lián)合皮質(zhì)(記憶、行為動(dòng)機(jī)、情緒)頂-顳-枕交界區(qū)皮質(zhì)(整合、存儲(chǔ))2級(jí)區(qū)3級(jí)區(qū)抽象具體抽象具體腦內(nèi)信息處理的基本條件

1級(jí)區(qū)三個(gè)系統(tǒng)配合加工處理第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日認(rèn)知障礙(cognitiveimpairment)各種原因引起腦部組織損傷時(shí)，導(dǎo)致患者記憶、語言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算和理解判斷等功能中的一項(xiàng)或多項(xiàng)受損，影響個(gè)體的日常或社會(huì)活動(dòng)能力，稱為認(rèn)知障礙，又稱高級(jí)腦功能障礙包括注意障礙、記憶障礙、知覺障礙和執(zhí)行能力的障礙等。第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)次級(jí)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)程序的計(jì)劃和編排協(xié)調(diào)不同身體部位（運(yùn)動(dòng)前區(qū)和補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū)）初級(jí)感覺皮質(zhì)次級(jí)感覺聯(lián)合皮質(zhì)（視聯(lián)合區(qū)、聽聯(lián)合區(qū)、軀體感覺聯(lián)合區(qū)等）高級(jí)聯(lián)合皮質(zhì)前額葉皮質(zhì)(注意、短期記憶、情緒)邊緣聯(lián)合皮質(zhì)(記憶、行為動(dòng)機(jī)、情緒)頂-顳-枕交界區(qū)皮質(zhì)(整合、存儲(chǔ))2級(jí)區(qū)3級(jí)區(qū)抽象具體抽象具體腦內(nèi)信息處理的基本條件

1級(jí)區(qū)三個(gè)系統(tǒng)配合加工處理第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日認(rèn)知及感知覺障礙第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床上常見的知覺障礙失認(rèn)癥失用癥軀體構(gòu)圖障礙視覺辨別功能障礙其他第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日失用癥（apraxia）指在無肌力下降、肌張力異常、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性障礙、感覺缺失、視空間障礙、語言理解障礙、注意力差或不合作等情況下，不能正確地運(yùn)用后天習(xí)得的運(yùn)動(dòng)技能進(jìn)行有目的的運(yùn)動(dòng)的運(yùn)用障礙。可表現(xiàn)為雙側(cè)或一側(cè)的失用。

多見于左側(cè)腦損傷的患者，且常合并失語。第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日運(yùn)動(dòng)性失用意念運(yùn)動(dòng)性失用意念性失用結(jié)構(gòu)性失用穿衣失用步行失用發(fā)音失用口顏面失用其他常見失用癥的類型第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日意識(shí)障礙理解旨意執(zhí)行命令積極心態(tài)失用癥的評(píng)定流程特異性評(píng)估日常生活行為觀察評(píng)估第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日適應(yīng)癥：運(yùn)動(dòng)性失用、意念運(yùn)動(dòng)失用、意念性失用者的評(píng)測(cè)。評(píng)測(cè)內(nèi)容：1)顏面部動(dòng)作：①咳嗽；②用鼻用力吸氣或嗅；③吹火柴；④用吸管吸飲料；⑤鼓腮。2)肢體動(dòng)作：①“再見”；②“過來”；③手指放唇上作噓聲；④敬禮；⑤“停止”；⑥刷牙；⑦刮胡須；⑧釘釘子；⑨鋸木板；⑩用螺絲刀。3)全身動(dòng)作：①拳擊；②打高爾夫球；③正步走；④鏟雪；⑤立正、向后轉(zhuǎn)、再向后轉(zhuǎn)、坐下。評(píng)測(cè)方法：先讓患者按指令做動(dòng)作；如不能完成，再模仿治療師做動(dòng)作；若仍不能完成，再提供實(shí)物。結(jié)果判定：正常：不用實(shí)物即可按指令完成大多數(shù)動(dòng)作者；陽(yáng)性：給予實(shí)物時(shí)才能完成大多數(shù)動(dòng)作者；嚴(yán)重障礙：即使給予實(shí)物也不能完成動(dòng)作者。Goodglass失用測(cè)驗(yàn)第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日運(yùn)動(dòng)性失用（motorapraxia）無麻痹、共濟(jì)失調(diào)、感覺障礙、異常反射等運(yùn)動(dòng)障礙卻不能按要求進(jìn)行有目的的運(yùn)動(dòng)，是對(duì)運(yùn)動(dòng)記憶的喪失。動(dòng)作困難與動(dòng)作的簡(jiǎn)單或復(fù)雜程度無關(guān)；有時(shí)并非完全不能，而是動(dòng)作笨拙、緩慢、低下等，進(jìn)行精細(xì)動(dòng)作時(shí)更易出現(xiàn)。常見于顏面部、上肢、下肢及軀干等部位，以一側(cè)上肢和舌多見。第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日運(yùn)動(dòng)性失用的評(píng)價(jià)（1）精細(xì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)測(cè)用手指快速敲擊桌面用腳趾叩擊地面用手指模仿治療師做對(duì)指的動(dòng)作快速的前臂旋前旋后手指快速屈伸（2）Goodglass失用測(cè)驗(yàn)有運(yùn)動(dòng)性失用者動(dòng)作笨拙，但可以完成。第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日意念中樞與運(yùn)動(dòng)中樞之間聯(lián)系受損。可以理解指令卻不能把指令傳達(dá)到動(dòng)作執(zhí)行器官，即不能按指令完成動(dòng)作，但在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間與地點(diǎn)能下意識(shí)地完成那些從前熟練的技能動(dòng)作。不能模仿使用某種工具的活動(dòng)，但在使用實(shí)物時(shí)動(dòng)作的準(zhǔn)確性明顯提高。（二）意念運(yùn)動(dòng)性失用

（ideomotorapraxia）第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日意念運(yùn)動(dòng)性失用的評(píng)價(jià)采用Goodglass失用測(cè)驗(yàn)，有意念運(yùn)動(dòng)性失用者不能正確地按指令完成動(dòng)作，也不能模仿治療師完成動(dòng)作，在操作實(shí)物時(shí)動(dòng)作的準(zhǔn)確性提高。第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日（三）意念性失用（ideationalapraxia）動(dòng)作意念或概念的形成障礙，是一種較嚴(yán)重的運(yùn)用障礙。表現(xiàn)為可以正確地完成復(fù)雜動(dòng)作中的每一個(gè)分解動(dòng)作，但不能把各分解動(dòng)作按照一定順序排列成為一套連貫、協(xié)調(diào)的功能活動(dòng)，也不能描述一項(xiàng)復(fù)雜活動(dòng)的實(shí)施步驟。第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日意念性失用的評(píng)價(jià)

（1）Goodglass失用測(cè)驗(yàn)有意念性失用者：按指令完成動(dòng)作（×）模仿各種動(dòng)作（√）使用實(shí)物多步驟操作（×）（2）系列動(dòng)作測(cè)試讓患者進(jìn)行沏茶、刷牙、寄信、點(diǎn)燃蠟燭等系列動(dòng)作。第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日系列動(dòng)作測(cè)試備好信紙。信封、郵票、膠水等，請(qǐng)患者折疊信紙放入信封，貼好郵票寫上地址備好蠟燭、火柴。請(qǐng)患者立起蠟燭，用火柴點(diǎn)燃，再吹滅火柴備好牙刷、牙膏、牙杯，請(qǐng)患者從牙杯中取出牙刷，將牙膏涂在牙刷上結(jié)果評(píng)定：不能按口令和模仿動(dòng)作不能理解動(dòng)作的概念或?qū)?dòng)作進(jìn)行正確的描述；不會(huì)自發(fā)完成習(xí)慣性動(dòng)作不能完成復(fù)雜動(dòng)作第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日運(yùn)動(dòng)性失用、意念性失用與意念運(yùn)動(dòng)性失用檢查項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)性失用意念性失用意念運(yùn)動(dòng)性失用執(zhí)行口令動(dòng)作笨拙，但可以完成模仿動(dòng)作同上實(shí)物操作同上操作混亂第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日小結(jié)運(yùn)動(dòng)性失用:病位在運(yùn)動(dòng)中樞，動(dòng)作笨拙但可完成意念運(yùn)動(dòng)性失用：病位在弓狀纖維，指即使患者完全了解作業(yè)的概念或意念但也不能模仿姿勢(shì)或進(jìn)行有目的的運(yùn)動(dòng)的一種大腦損傷癥狀。意念性失用:病位在意念中樞，系列動(dòng)作完成困難。不能模仿和按口令完成動(dòng)作，也不能理解動(dòng)作的概念或?qū)?dòng)作進(jìn)行正確的描述，也不會(huì)自發(fā)地完成習(xí)慣性動(dòng)作第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日（四）結(jié)構(gòu)性失用

（constructionalapraxia）指不能將各個(gè)不同的部件按正?？臻g關(guān)系組合成為一體化的結(jié)構(gòu)，不能將物體各個(gè)部分連貫成一個(gè)整體。表現(xiàn)為臨摹、繪制和構(gòu)造二維或三維的圖形或模型有困難。結(jié)構(gòu)性失用多見于左側(cè)或右側(cè)大腦半球的頂葉后部的損傷。第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日結(jié)構(gòu)性失用的評(píng)價(jià)畫空心十字圖形復(fù)制火柴拼圖(火柴棒構(gòu)圖用2根到多根)第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日結(jié)構(gòu)性失用的評(píng)價(jià)復(fù)制幾何圖形

第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日結(jié)構(gòu)性失用的評(píng)價(jià)復(fù)制立體模型:積木搭橋注意事項(xiàng)：積木搭橋從3塊開始逐漸增加塊數(shù)；第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日結(jié)構(gòu)性失用的評(píng)價(jià)自由繪畫第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日Benton立體結(jié)構(gòu)檢查

45°患側(cè)示范圖案積木盒結(jié)構(gòu)性失用的評(píng)價(jià)第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日評(píng)價(jià)結(jié)果判定結(jié)構(gòu)性失用者完成上述各項(xiàng)檢查困難，表現(xiàn)為一些線段缺失或彎曲、空間排列不合理。重度結(jié)構(gòu)性失用者所模仿的圖畫無法辨識(shí)。第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日1例結(jié)構(gòu)性失用者復(fù)制的幾何圖形原圖患者復(fù)制的圖形第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日左右半球損傷所致結(jié)構(gòu)性失用的區(qū)別左腦損傷者畫圖非常簡(jiǎn)單，缺少細(xì)節(jié)，自行制作三維結(jié)構(gòu)圖形困難，但照模型做較容易；右腦損傷者圖畫零亂，相互間缺乏適當(dāng)?shù)目臻g關(guān)系，設(shè)計(jì)復(fù)雜，常難于辨認(rèn)，設(shè)計(jì)三維結(jié)構(gòu)十分困難。左腦損傷右腦損傷原圖第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日（五）穿衣失用（dressingapraxia）指喪失了習(xí)慣而熟悉的穿衣操作能力，不能自己穿衣服。其原因不是由于肢體功能障礙，而是由于體像障礙和空間關(guān)系紊亂引起。損傷部位常見于非優(yōu)勢(shì)半球頂葉或枕葉。第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日穿衣失用的評(píng)價(jià)主要是觀察穿衣動(dòng)作，如給自己或布娃娃穿脫衣服。有穿衣失用時(shí)表現(xiàn)為不知從哪個(gè)部位開始穿或找不到袖孔；衣服的前后里外顛倒；扣錯(cuò)扣眼等。第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日失用癥的康復(fù)訓(xùn)練改善功能的作業(yè)活動(dòng)：即針對(duì)受損的功能進(jìn)行訓(xùn)練。如采用技能法、訓(xùn)練轉(zhuǎn)移法、感覺整合法、神經(jīng)發(fā)育法等。功能適應(yīng)性作業(yè)活動(dòng)：即教會(huì)患者利用未受損的感覺通路來代償某一感覺通路上的認(rèn)知缺陷。主要是采用功能代償和環(huán)境改造的方法。第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日運(yùn)動(dòng)性失用的訓(xùn)練改善功能的作業(yè)活動(dòng)1）活動(dòng)前先給予肢體本體感覺、觸覺、運(yùn)動(dòng)覺刺激，如在制動(dòng)輪椅訓(xùn)練前給肢體進(jìn)行活動(dòng)。2）練習(xí)中給予暗示、提醒或親手教，癥狀改善后逐漸減少提示并加入復(fù)雜動(dòng)作。功能適應(yīng)性訓(xùn)練：盡量減少口頭指令。第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日意念運(yùn)動(dòng)性失用的訓(xùn)練改善功能的作業(yè)活動(dòng)1）在治療前及治療中給患肢以觸覺、本體感覺和運(yùn)動(dòng)覺刺激，加強(qiáng)正常運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的輸出。2）對(duì)于動(dòng)作笨拙和動(dòng)作異常盡量不用語言來糾正，而應(yīng)握住患者的手幫助其完成動(dòng)作，并隨動(dòng)作的改善逐漸減少輔助量。3）訓(xùn)練前先進(jìn)行想象或觀摩，然后再進(jìn)行嘗試。功能適應(yīng)性訓(xùn)練1）不宜將活動(dòng)分解，應(yīng)盡量使活動(dòng)在無意識(shí)的水平上整體地出現(xiàn)；2）ADL訓(xùn)練應(yīng)盡可能在相應(yīng)的時(shí)間、地點(diǎn)和場(chǎng)景進(jìn)行。第四十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日改善功能的作業(yè)活動(dòng)1）故事圖片排序練習(xí)；2）把某項(xiàng)ADL活動(dòng)分解為若干步驟練習(xí)，逐步串連起來完成一整套系