頭暈疾病的問診及體格檢查試驗(yàn)版

關(guān)于頭暈疾病的問診及體格檢查試驗(yàn)版第一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛22023/3/20大師也頭暈

我們無所適從！LouisR.Caplan,MD哈佛大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教授APatientComplaintThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin第二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛32023/3/20APatientComplaint

ThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin癥狀的主觀性和非特異性頭暈眩暈是患者的主觀感覺，各人感受不一，表達(dá)不一。很難從患者的敘述中獲得客觀的、有價(jià)值的信息，沒辦法完全分清楚這中間的細(xì)微差別。醫(yī)生感到無從下手，不知道該問什么，應(yīng)該從患者那里獲得什么信息，下一步做什么輔助檢查，如何評(píng)價(jià)。切不可只根據(jù)病人的主訴直接判定是哪個(gè)類型。第三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日主訴

主觀性和非特異性頭昏,頭沉大腦不清晰感頭脹頭重腳輕無旋轉(zhuǎn)感不穩(wěn)感100%均有體驗(yàn)

頭暈眩暈睡眠障礙食欲改變心血管癥狀消化道癥狀惡心嘔吐運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺旋轉(zhuǎn)感：翻江倒海搖擺不穩(wěn)，波浪起伏下落感不敢睜眼眼震共濟(jì)失調(diào)可伴定位體征第四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭暈眩暈Diagnose?APatientComplaint

ThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin耳鼻喉科神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)科骨傷科骨科精神醫(yī)學(xué)……第五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛62023/3/20背景

最常見的癥狀歐洲研究報(bào)道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈。人群中頭暈或眩暈的患病率為5-10%；年患病率為5.2%，年發(fā)病率為1.5%。我國(guó)的研究報(bào)道10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%。65歲以上人群就醫(yī)的首位原因，18%因頭暈而活動(dòng)減少。2001年有一項(xiàng)研究是對(duì)1000多例72歲以上的社區(qū)老年人做了一個(gè)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大概30%的老年人在最近兩個(gè)月里有過頭暈，其中有24%的人頭暈癥狀會(huì)持續(xù)超過一個(gè)月。

?NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology,2005,65:898-904.?徐霞，行寬，邢光前等.江蘇省≥10歲人群的眩暈流行病學(xué)調(diào)查研究.中華耳科學(xué)雜志，2006，4：250-253.第六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛72023/3/20現(xiàn)狀

大量被誤診頭暈/眩暈是就診神經(jīng)科門診、普通內(nèi)科門診或急診患者非常常見的主訴。頭暈/眩暈是由多種不同病因組成的，只有找到導(dǎo)致病人頭暈/眩暈的確切病因才能施以有效的治療，而目前在該領(lǐng)域的病因診斷上卻存在著很大的混亂，以致大量這樣的病人被誤診誤治。頭暈/眩暈的主要病因包括前庭周圍性、精神性、中樞性、其他病因以及病因不明。中樞性在病因中所占的比例不足10%，而作為中樞性頭暈/眩暈中一部分的后循環(huán)缺血在全部頭暈/眩暈病人所占的比例就更少。這與目前在門診就診的大量頭暈/眩暈患者被隨意診斷為缺血所致的情形極不相符。第七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日誤診原因

重輔助檢查而輕問診及體格檢查眩暈的主要病因是外周前庭性，非眩暈癥狀的主要病因?yàn)榻箲]/抑郁或系統(tǒng)性疾病。誤診的原因？把假設(shè)變成習(xí)慣把習(xí)慣當(dāng)做經(jīng)驗(yàn)毫無依據(jù)的臆斷缺乏解剖及發(fā)病機(jī)理的基礎(chǔ)知識(shí)。缺乏多學(xué)科的協(xié)作與溝通。最重要的原因是：重輔助檢查而輕問診及體格檢查，沒有進(jìn)行有關(guān)頭暈/眩暈鑒別診斷最基本的問診以及焦慮/抑郁的常規(guī)問診，臆斷輔助檢查結(jié)果與頭暈/眩暈癥狀的關(guān)系。第八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛92023/3/20如何做出正確的診斷？

APatientComplaintThatCanMaketheDoctor’sHeadSpin如何做出正確的診斷？病史詢問及體格檢查更新知識(shí)是診斷源泉了解病因是診斷保證癥狀界定是診斷前提仔細(xì)問診是診斷關(guān)鍵針對(duì)檢查是診斷支持清晰流程是診斷線索第九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日G.Monrad-Krohn直接的臨床觀察是非常費(fèi)時(shí)的過程，所以可以理解，在這個(gè)熙熙攘攘被儀器充斥的年代里，許多還在學(xué)習(xí)的年輕人很難靜下心來，對(duì)活生生的患者進(jìn)行耐心的觀察和臨床查體，卻寄希望于現(xiàn)代科技能夠提供快捷的診斷方法。在這種趨勢(shì)的影響下，盡管對(duì)患者的直接臨床觀察和一絲不茍的臨床查體仍然是構(gòu)成臨床神經(jīng)科學(xué)的主要支柱，如同神經(jīng)病學(xué)所從事的內(nèi)容那樣，代表著“神圣的事實(shí)”，但它卻無法得到足夠的重視。G.Monrad-Krohn第十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛112023/3/20Dizziness頭暈泛指空間感知和穩(wěn)定性的損害，是一種定向障礙。韋氏醫(yī)學(xué)字典“由視覺、腦部、內(nèi)耳平衡及胃腸道疾患所導(dǎo)致的非痛性頭部不適。頭暈是個(gè)難以界定的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，非專業(yè)人員常用之以描述從頭重腳輕、不穩(wěn)到眩暈等多種情況”。維基百科全書“空間知覺和平衡的損害，它是不精確的，被用以表示眩暈(vertigo)、暈厥前（presyncope、nearfaint）、失衡（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）非特異性的頭重腳輕（lightheadness）”。第十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛122023/3/20vertigo韋氏醫(yī)學(xué)字典vertigo來自拉丁語(yǔ)，vertere表示“旋轉(zhuǎn)”，后綴igo表示“狀態(tài)”，故指自身或周圍環(huán)境旋轉(zhuǎn)的感覺。維基百科全書“是頭暈的一種，是種運(yùn)動(dòng)感，常由前庭系統(tǒng)功能異常所導(dǎo)致，常伴隨有惡心、嘔吐、站立和行走困難”。頭暈和眩暈是種多感覺綜合征而非某種疾病。長(zhǎng)期以來，對(duì)頭暈和眩暈癥狀缺乏統(tǒng)一和規(guī)范的癥狀學(xué)定義。第十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛132023/3/20源于19721972年，Drachman和Hart將頭暈定義為非特異性的一組癥狀。依據(jù)癥狀性質(zhì)（quality-of-symptom），它包括了眩暈、暈厥前（presyncope或nearfaint）、失衡和（或）不穩(wěn)（disequilibrium或imbalance或unsteadiness）以及非特異的頭重腳輕（lightheadness或giddiness）此后，以美國(guó)為主的主流學(xué)術(shù)界認(rèn)同了這種分類方法。如權(quán)威的《CecilTextbookofMedicine》、《Adamsandvictor’sPrinciplesofNeurology》、《NeurologyinClinicalPractice》等教科書都約定成熟地按照此方法。

2009年Barany協(xié)會(huì)（國(guó)際著名的頭暈眩暈研究學(xué)會(huì)）提出前庭癥狀分類，它是首個(gè)前庭疾患分類的國(guó)際性專家共識(shí)性推薦。該分類最終把前庭癥狀分為眩暈、頭暈、前庭視覺癥狀和姿勢(shì)性癥狀4大類。第十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日源于1972第十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

源于1972

頭暈概念的四層含義

眩暈（Vertigo）

特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重。（有多種病因，需進(jìn)一步分析）失衡（disequiliblium/imbalance或unsteadiness）不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難。（神經(jīng)系統(tǒng)，肌肉、骨骼及視覺功能）頭重腳輕/頭昏（light-headeness/woozy/giddy）頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感。（系統(tǒng)性疾病或精神障礙）暈厥前（Presyncope或nearfaint）

一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺

。（心血管因素，可排除周圍性）DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334

第8版Adams神經(jīng)病學(xué)原理第24版西式內(nèi)科學(xué)第十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛162023/3/20Dizziness

西氏內(nèi)科學(xué)神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)頭暈概念的四層含義西氏內(nèi)科學(xué)神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感、行走不穩(wěn)。dizzinessisusedtodescribeeverythingfromfeelingfaintorlightheadedtofeelingweakorunsteady，lossofbalance,orvertigo.Manydifferenttermsareoftenusedtodescribewhatiscollectivelyknownasdizziness.Dizzinessisasymptomofabalancedisorder.第十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛172023/3/20Dizziness

CecilTextbookofMedicine24edi2010第十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛182023/3/20Dizziness

Adams&Victor’sPrinciplesofNeurology9thEdition2009第十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛192023/3/205thedi2008

NeurologyinClinicalPractice第十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛202023/3/20四層含義的病因內(nèi)涵眩暈：前庭周圍性病因多見，最常見原因是良性發(fā)作性位置性眩暈和偏頭痛相關(guān)性眩暈，其次是美尼爾氏病和前庭神經(jīng)元炎。前庭中樞性病因包括后循環(huán)缺血、腫瘤、脫髓鞘、感染等。失衡：此類癥狀更多的是由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，小腦病變、共濟(jì)失調(diào)等。如變性疾病、深感覺障礙、視覺障礙或雙側(cè)前庭神經(jīng)損害。暈厥前：多由心血管系統(tǒng)引起，包括低血壓、低血容量、嚴(yán)重心律失常、貧血、低血糖等。頭重腳輕等非眩暈性頭暈癥狀：可以是前庭損害后恢復(fù)期的表現(xiàn)，但更多的是與精神因素（多種精神障礙如：抑郁、焦慮、驚恐、軀體化障礙等）、內(nèi)科疾病和藥物有關(guān)。第二十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛212023/3/20historyisking

主訴癥狀的特點(diǎn)醫(yī)生應(yīng)首先對(duì)患者的癥狀訴說進(jìn)行分析，一定要問“你的頭暈（或頭昏或其他訴說）到底是什么意思？”或“請(qǐng)?jiān)敿?xì)地描述你的頭暈”。通過病史問詢，明確患者的頭暈訴說到底是：

–眩暈：患者感到天旋地轉(zhuǎn)的感覺，本來不動(dòng)的外界物體、周圍環(huán)境在運(yùn)動(dòng)（主要是旋轉(zhuǎn)，三維空間上任何方向均可）或自身運(yùn)動(dòng)的幻覺、旋轉(zhuǎn)感。更多與前庭系統(tǒng)損害相關(guān)。

–失衡：患者有不穩(wěn)定感、不平衡感，要摔倒的感覺，更多指行走和站立時(shí)出現(xiàn)。

–暈厥前：患者感到眼前發(fā)黑、快失去意識(shí)的感覺，站立不住、欲傾倒，多伴有眼前發(fā)花、黑朦、四肢無力、心慌、出冷汗等。

–頭重腳輕及其他非眩暈性的頭暈：最缺乏特異性，最難描述和界定，多指的是頭昏腦脹、頭昏昏沉沉、腦子不清楚的等感覺，沒有運(yùn)動(dòng)的幻覺。第二十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日historyisking

詢問主訴癥狀，癥狀界定正確引導(dǎo)和問詢：結(jié)構(gòu)性問詢“你覺得好像就要暈倒嗎?”暈厥前“你覺得行走或坐時(shí)有不穩(wěn)嗎?”失衡“你覺得緊張或有不好的事情要發(fā)生嗎?”精神性“你覺得周圍在轉(zhuǎn)嗎?”眩暈第二十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛232023/3/20historyisking對(duì)于眩暈疾病的診斷，病史和體格檢查是最重要，是臨床診斷的關(guān)鍵，詳細(xì)而又完整的病史可以鑒別90%患者的癥狀是特異性的眩暈或是非特異性的頭暈，也可以明確約70%～80%的眩暈的病因。在明確為眩暈或非特異性的頭暈后，需要完整地了解患者眩暈或頭暈的臨床特征。對(duì)非特異性的頭暈，應(yīng)特別注意患者的系統(tǒng)疾病史（高血壓、糖尿病、各種心臟病、體位性血壓波動(dòng)、服用藥物、貧血、甲狀腺疾病等）、精神狀態(tài)（抑郁、焦慮、軀體化障礙等）及神經(jīng)系統(tǒng)疾病（深感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、多系統(tǒng)變性等）。臨床醫(yī)生只要掌握了這些不同頭暈或眩暈的臨床特點(diǎn)，并通過仔細(xì)的病史問詢，就能對(duì)絕大多數(shù)患者做出正確的診斷，而這些則是任何輔助檢查手段所無法能獲得的。第二十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日historyisking

詢問病史的內(nèi)容病史最重要–結(jié)構(gòu)性問詢–適當(dāng)引導(dǎo)–區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因。–幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)花時(shí)間充分問詢。眩暈病史要點(diǎn)–癥狀特點(diǎn)（嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)與頻率、誘發(fā)因素、伴隨自主神經(jīng)癥狀等）–耳科癥狀（耳鳴、耳聾）–神經(jīng)系統(tǒng)癥狀非眩暈的頭暈病史要點(diǎn)–個(gè)人史、系統(tǒng)疾病、服用藥物、精神狀態(tài)（每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、以及是單次持續(xù)發(fā)作還是反復(fù)發(fā)作很重要）第二十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛252023/3/20

癥狀界定

historyisking

患者主訴頭暈的性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？不平衡?或暈厥前？眩暈更多的是有天旋地轉(zhuǎn)的感覺，或者本來不動(dòng)的外界物體或自身出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)的幻覺，更多與前庭系統(tǒng)損害相關(guān)。頭暈多指的是頭昏昏沉沉、腦子不清楚的感覺，沒有運(yùn)動(dòng)的幻覺，可以是前庭損害后恢復(fù)期的表現(xiàn)，但更多的是與精神因素相關(guān)。不平衡更多指在行走時(shí)出現(xiàn)不穩(wěn)、要摔倒的感覺，此類癥狀更多的是神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、深感覺障礙或雙側(cè)前庭神經(jīng)損害相關(guān)。暈厥前更多是指眼前發(fā)黑、快失去意識(shí)的感覺，主要與心腦血管相關(guān)雖然分這4大類，但是必須強(qiáng)調(diào)頭暈眩暈是患者的主觀感覺，各人感受不一，表達(dá)不一，連我們醫(yī)生都沒辦法完全分清楚這中間的細(xì)微差別，更不要說病人，切不可只根據(jù)病人的主訴直接判定是哪個(gè)類型。第二十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛262023/3/20historyisking起病形式：突然起病多為前庭周圍性病變，慢性或亞急性起病則多為前庭中樞性病變。發(fā)作頻度：是首次發(fā)作還是反復(fù)發(fā)作?首次發(fā)作呈持續(xù)性（指超過24小時(shí)）常?？紤]前VN、PCI、突聾；反復(fù)發(fā)作的疾病主要考慮：BPPV、MV、MD、VP。伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作眩暈應(yīng)考慮為TIA；反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈應(yīng)考慮BPPV。掌握字母表示的6個(gè)疾病再加上精神源性頭暈，大概可以解決臨床85%的眩暈疾病。第二十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛272023/3/20historyisking病程特點(diǎn)：每次眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間：秒？分鐘？小時(shí)？天？BPPV持續(xù)時(shí)間數(shù)秒，多不超過1分鐘；外淋巴瘺、上半規(guī)管裂（SSCD）、前庭陣發(fā)癥（VP）多持續(xù)數(shù)秒鐘；梅尼埃病、短暫性缺血發(fā)作（TIA）和偏頭痛相關(guān)眩暈多為數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)；前庭神經(jīng)元炎和迷路炎、突聾，PCI/后循環(huán)出血、MS等中樞性病變多持續(xù)數(shù)小時(shí)-數(shù)天；精神障礙者的頭暈多持續(xù)數(shù)周-數(shù)月。偏頭痛性眩暈（MV可變：數(shù)秒-天都有，大概比例為數(shù)秒10%，其余各30%）醫(yī)生必須對(duì)各種疾病有比較好的認(rèn)識(shí)，因?yàn)椴煌膊?dǎo)致的眩暈持續(xù)時(shí)間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要。第二十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛282023/3/20historyisking

起病形式的診斷線索第二十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛292023/3/20historyisking

發(fā)作時(shí)程的診斷線索第二十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日historyisking

發(fā)作時(shí)程鑒別周圍性和中樞性時(shí)間周圍性中樞性秒BPPVVB-TIA,癲癇先兆分迷路瘺VB-TIA,偏頭痛先兆（半）小時(shí)Meniére病偏頭痛天前庭神經(jīng)元炎迷路炎卒中周，月聽神經(jīng)瘤，藥物MS,小腦

變性第三十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛312023/3/20historyisking誘發(fā)及緩解因素：頭位變化（重力方向）見于BPPV、前庭神經(jīng)元炎、腫瘤、周圍淋巴漏、多發(fā)性硬化；上呼吸道感染后見于前庭神經(jīng)元炎；行走加重見于雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾??；轉(zhuǎn)頭見于VP（非頸性眩暈）；外傷、耳壓、聲音變化，咳嗽及持續(xù)用力后見于外淋巴瘺、SSCD；特定場(chǎng)合、應(yīng)激符合精神源性及MV；與激素改變（女性月經(jīng)期前后）、失眠、食物等相關(guān)見于MV。既往史：偏頭痛史、耳疾、高血壓、糖尿病等血管病因素、感染史、服藥史，尤其是眩暈發(fā)作前是否有新增加藥物等。

第三十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛322023/3/20historyisking癥狀程度和伴隨自主神經(jīng)癥狀前庭周圍性病變的眩暈程度多偏重且多伴明顯的惡心、嘔吐，而前庭中樞性者則偏輕且伴隨自主神經(jīng)癥狀輕或無。伴隨癥狀（耳鳴、耳聾？共濟(jì)？肌力？）伴耳悶或耳痛見于聽神經(jīng)瘤、中耳炎、梅尼埃病；伴頭痛見于偏頭痛和聽神經(jīng)瘤；伴耳鳴見于梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、迷路炎；伴聽力減退見于迷路炎、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、周圍淋巴漏、卒中；伴面癱見于聽神經(jīng)瘤、耳皰疹感染；伴失衡見于卒中、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎；伴畏光畏聲見于偏頭痛；伴局灶神經(jīng)體征見于卒中、腫瘤和多發(fā)性硬化。第三十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛332023/3/20historyisking

藥物與平衡失調(diào)第三十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛342023/3/20老年人頭暈常為綜合因素

Tinetti,AnnInternMed2000第三十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛352023/3/20多感覺缺失

老年人頭暈常為綜合因素老年男性75歲糖尿病主訴頭暈白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變長(zhǎng)期小血管前庭血管糖尿病周圍神經(jīng)病深感覺的障礙植物神經(jīng)損害體位性低血壓高血糖、低血糖的發(fā)作這樣的病人，就相當(dāng)于戴一個(gè)眼罩、戴一個(gè)耳塞，走到沼澤地里面。稱之為多感覺缺失，視覺、前庭、深感覺都受到損害，還加上體位性低血壓及其他的一些中樞因素，所以這種情況下病人肯定是要頭暈，走路不穩(wěn)的。頸椎?。孔祷讋?dòng)脈供血不足？第三十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日體格檢查內(nèi)科查體注意生命體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體注意步態(tài)和姿勢(shì)、有無自發(fā)性眼震、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、顱神經(jīng)、聽力。（Rinne、Weber試驗(yàn)）對(duì)所有眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike，陽(yáng)性率為33%，陰性率為50%。缺乏更高級(jí)別的循證證據(jù)。（C級(jí)推薦）針對(duì)性查體：前庭功能（前庭眼反射VOR）：甩頭試驗(yàn)、Fukuda。視動(dòng)反射，包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動(dòng)性眼震和VOR抑制試驗(yàn)。立臥位血壓、過度換氣試驗(yàn)、耳屏加壓試驗(yàn)和Valsalva試驗(yàn)。第三十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛372023/3/20體格檢查

步態(tài)和姿勢(shì)步態(tài)明顯異常時(shí)大家都會(huì)看，但臨床癥狀較輕時(shí)卻很容易忽視，此時(shí)更多應(yīng)讓患者在限定的范圍內(nèi)行走和轉(zhuǎn)身如在地上畫2條寬約50cm的直線，或者要求患者在同一直線的瓷磚上行走，應(yīng)注意患者有無向一側(cè)傾斜或者在轉(zhuǎn)身時(shí)有無搖晃不穩(wěn)，傾斜側(cè)或轉(zhuǎn)身時(shí)出現(xiàn)明顯搖晃側(cè)常常為前庭功能減弱側(cè)。至于姿勢(shì)更多要注意頭部姿勢(shì)，注意頭部有無向一邊傾斜，必要時(shí)可用眼科麥?zhǔn)乡R片檢查，如有傾斜則應(yīng)進(jìn)一步注意眼位在垂直方向是否匹配，以及眼球有無共軛旋轉(zhuǎn)，這常常需要拍眼底片來證實(shí)，這3方面的表現(xiàn)也就是常說的眼偏斜反應(yīng)（OTR）。延髓以下?lián)p害時(shí)頭偏向患側(cè)，橋腦至中腦的損害頭偏向?qū)?cè)，中腦以上一般不出現(xiàn)偏斜。常規(guī)Romberg未見傾倒時(shí)可以試試加強(qiáng)TandemRomberg，陽(yáng)性率比常規(guī)檢查高。（腳尖并腳跟）

第三十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛382023/3/20眼偏斜反應(yīng)

oculartiltreactionOTR前庭器官中3個(gè)半規(guī)管感受頭部角加速度，耳石器（橢圓囊、球囊）感受直線加速度，這其中球囊主要感受重力方向的直線加速度，橢圓囊主要感受水平（前后、左右）直線加速度。橢圓囊感受頭部?jī)A斜和平移：?jiǎn)蝹?cè)橢圓囊損害后大腦會(huì)認(rèn)為頭部向健側(cè)傾斜，所以機(jī)體會(huì)出現(xiàn)包括頭向患側(cè)傾斜在內(nèi)一系列的糾正動(dòng)作，即眼偏斜反應(yīng)。人類眼睛位于額面，只能通過頭向一側(cè)傾斜的辦法，才能將眼位進(jìn)行調(diào)整。OTR主要包括3方面的表現(xiàn)：眼球反向偏斜（skewdeviation-verticaldivergence）；頭向一邊傾斜（headtilt）；眼球共軛扭轉(zhuǎn)（conjugatedoculartorsion）。第三十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛392023/3/20眼偏斜反應(yīng)

oculartiltreactionOTR眼球反向偏斜（skewdeviation-erticaldivergence）一側(cè)眼球上斜視，而另一側(cè)眼球下斜視-在垂直方向出現(xiàn)一個(gè)眼球向上、另一個(gè)眼球向下的反向移動(dòng)，致使兩個(gè)眼球不在同一水平位置，眼睛沒有問題，只是影響了橢圓囊的功能后才出現(xiàn)了這樣的眼球運(yùn)動(dòng)。頭向一邊傾斜（headtilt）常是引起臨床醫(yī)生關(guān)注有無OTR的第一征象，患者頭部向下視眼傾斜。由于這條通路是從前庭外周開始一直到中腦（riMLF\INC）結(jié)束，中間在前庭神經(jīng)核與外展神經(jīng)核之間交叉到對(duì)側(cè)，所以延髓及以下病變時(shí)頭傾向病灶側(cè)，而橋腦和中腦病變頭傾向病灶對(duì)側(cè)，中腦以上一般不出現(xiàn)傾斜。眼球共軛扭轉(zhuǎn)（conjugatedoculartorsion）其共軛扭轉(zhuǎn)的方向在下視眼是外旋，而上視眼是內(nèi)旋，常常需要拍眼底攝片來證實(shí)-其扭轉(zhuǎn)的方向與眼外肌麻痹引起的眼球扭轉(zhuǎn)方向剛好相反。（也與我們對(duì)著鏡子做彎頭動(dòng)作時(shí)的眼睛扭轉(zhuǎn)方向相反）第三十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛402023/3/20眼偏斜反應(yīng)

oculartiltreactionOTR說明因?yàn)闄E圓囊損害后患者感覺頭部是在向健側(cè)傾斜，患者會(huì)采取將頭傾向患側(cè)的糾正姿勢(shì)。（以此來糾正患者自己認(rèn)為的傾斜）也因?yàn)檫@條通路是在前庭神經(jīng)核與外展神經(jīng)核之間交叉到對(duì)側(cè)，所以在查主觀垂直視覺（SVV）時(shí)延髓及以下病變會(huì)出現(xiàn)向患側(cè)的偏斜，而橋腦和中腦的病變，SVV常向健側(cè)偏斜。外周損害時(shí)OTR常常較輕，而中樞損害時(shí)OTR常常比較明顯。第四十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛412023/3/20體格檢查

有無自發(fā)性眼震如有請(qǐng)描述眼震的類型（水平、扭轉(zhuǎn)、垂直）及方向（向左、右、上、下）垂直眼震馬上想到是中樞疾病，垂直向下多見于雙側(cè)小腦絨球、延髓扁桃體下疝，垂直向上多見于中腦和延髓病變。接下來讓患者盯住一個(gè)目標(biāo)看（固視），觀察此時(shí)的眼震速度和幅度是否有變化，如出現(xiàn)明顯的速度和幅度降低，常提示外周，而如果不出現(xiàn)降低，常提示中樞。再接著讓患者從左、右、上、下各方向凝視再觀察眼震類型、方向和速度有無變化，如果改變凝視方向后出現(xiàn)眼震類型或/和方向改變，提示中樞，外周疾病可出現(xiàn)眼震速度幅度變化，但眼震類型和方向不會(huì)改變，通常凝視眼震快相側(cè)時(shí)眼震明顯，而凝視慢相側(cè)眼震減弱，（也就是亞歷山大定律），慢相側(cè)常常是病灶側(cè)。隨后的位置性眼震檢查時(shí)也應(yīng)注意眼震的類型、方向有無變化。

第四十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛422023/3/20體格檢查

前庭眼反射（VOR）甩頭試驗(yàn)：跟病人面對(duì)面坐著，讓病人盯著你的鼻尖，然后快速將病人頭部向一邊甩，幅度不超過20°即可，注意患者雙眼是否能夠始終盯著你的鼻尖，如果盯不住會(huì)出現(xiàn)糾正的掃視動(dòng)作，頭向右甩時(shí)出現(xiàn)掃視，提示右側(cè)前庭功能下降，常常是周圍性損害。搖頭試驗(yàn)：患者閉眼，先將患者快速搖頭20次，再睜眼看有無眼震，此時(shí)出來眼震方向常指向健側(cè)，需專門記錄眼震的設(shè)備，否則發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性率不高，而且中樞、外周均可引出，鑒別意義不大，但如果水平搖頭誘發(fā)出垂直眼震則提示中樞損害。第四十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛432023/3/20Headimpulsetest第四十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛442023/3/20體格檢查

前庭眼反射（VOR）

前庭系統(tǒng)通過反射來維持視覺的穩(wěn)定，主要指前庭眼反射（VOR）?？焖龠\(yùn)動(dòng)時(shí)能維持視覺的穩(wěn)定，主要依賴突觸聯(lián)系少，反應(yīng)快的反射來完成。雖然頭部運(yùn)動(dòng)也可以引起一些其他的反射性眼球運(yùn)動(dòng)（如平滑追蹤），但這些眼動(dòng)對(duì)快速的頭部運(yùn)動(dòng)常常無效。簡(jiǎn)單做以下試驗(yàn)：看書時(shí)不斷晃動(dòng)書本，保持頭部不動(dòng)，不能看清字。（平滑追蹤）不斷搖動(dòng)頭部，將書本保持不動(dòng)，能看清字。（前庭眼反射）第四十四頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛452023/3/20

體格檢查視動(dòng)反射

視動(dòng)反射包括凝視、掃視、平滑追蹤、反跳性眼震、視動(dòng)性眼震和VOR抑制試驗(yàn)。出現(xiàn)異常均提示中樞損害，凝視如前所述，如果是出現(xiàn)垂直凝視眼震提示中腦損害，水平凝視眼震提示橋腦病變。（注意有時(shí)終末眼震是生理性的）

第四十五頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛462023/3/20掃視

視動(dòng)反射掃視：讓病人頭部不動(dòng)和病人面對(duì)面，檢查者伸出兩手呈握拳狀分別位于患者雙眼外側(cè)，告之患者如果看到哪一邊手指伸出，請(qǐng)快速注視伸出的手指，檢查者在患者明白操作后隨意伸出一邊的食指，注意觀察患者的眼球運(yùn)動(dòng)包括潛伏期、速度和精確度，前二者需要有一定的經(jīng)驗(yàn)積累才能發(fā)現(xiàn)異常，而精確度相對(duì)比較好觀察，如果患者雙眼出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)先超過注視點(diǎn)，然后有一個(gè)糾正的補(bǔ)償掃視叫過沖，臨床多見于小腦疾病，如果眼球運(yùn)動(dòng)先只能運(yùn)動(dòng)到一半，略有停頓然后再掃視至注視點(diǎn)叫欠沖，臨床多見于腦干疾病。查完水平方向再查垂直方向。

第四十六頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛472023/3/20體格檢查視動(dòng)反射平滑追蹤：患者頭部不動(dòng)，注視一個(gè)勻速移動(dòng)的目標(biāo)（手指、筆均可），注意患者眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)是否有停頓，出現(xiàn)時(shí)提示腦干疾病。反跳性眼震：向一個(gè)方向長(zhǎng)時(shí)凝視（10秒）后，眼球回復(fù)原位時(shí)出現(xiàn)反方向眼震，提示小腦疾病。視動(dòng)性眼震：讓患者注視前面有黑白條紋的轉(zhuǎn)動(dòng)鼓，注意看不同方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)患者眼震方向和對(duì)稱度，分別檢查水平和垂直方向，異常提示腦干損害。VOR抑制：讓患者坐在可轉(zhuǎn)動(dòng)的椅子上，讓患者雙手向前伸出拇指，囑患者盯住拇指，然后轉(zhuǎn)動(dòng)椅子，看患者雙眼是否能始終盯著自己的拇指，出現(xiàn)盯不住時(shí)常提示小腦損害。

第四十七頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛482023/3/20體格檢查星跡步態(tài)試驗(yàn)或原地踏步試驗(yàn)（Fukuda）：前者一般書上已介紹，常常受場(chǎng)地限制而無法檢測(cè)，此時(shí)可用原地踏步試驗(yàn)來替代，讓患者閉眼原地踏步50或100下，看患者是否恒定向一邊偏斜，偏斜側(cè)常常是前庭功能減弱側(cè)。聽力：Rinne、Weber試驗(yàn)Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)、Rolltest誘發(fā)試驗(yàn)：其他眼球運(yùn)動(dòng)：做輻輳反射時(shí)出現(xiàn)眼震，稱匯聚性眼震，提示中腦后聯(lián)合病變，內(nèi)側(cè)縱束損害時(shí)出現(xiàn)分離性眼震，其他如蹺蹺板眼震、眼陣攣、周期性眼震臨床很少見，均屬于中樞性疾病。立臥位血壓：懷疑暈厥前的患者時(shí)比較立臥位收縮壓、舒張壓的差值和心率變化。

第四十八頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛492023/3/20體格檢查過度換氣試驗(yàn)：臨床懷疑精神源性頭暈時(shí)過度換氣30秒常可誘發(fā)出與平時(shí)相似或更明顯的癥狀。至于另一些疾病如聽神經(jīng)瘤、多發(fā)性硬化、前庭陣發(fā)癥過度換氣后可誘發(fā)出眩暈和眼震，但過度換氣的時(shí)間無明確規(guī)定，一般讓患者過度換氣3分鐘。耳屏加壓試驗(yàn)和Valsalva試驗(yàn)：如果患者對(duì)聲音或壓力敏感，可做瓦氏試驗(yàn)?？煞謩e嘗試捏鼻、和不捏鼻，然后用力憋氣，如果能夠誘發(fā)出眩暈或眼震發(fā)作，常常提示內(nèi)耳存在第三窗。

第四十九頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛502023/3/20HINTHeadImpulsetest（甩頭試驗(yàn)）+Nystagmus（改變凝視方向出現(xiàn)眼震方向改變）+Testofskew（眼球垂直方向的反向偏斜）甩頭正常常常提示中樞，改變凝視后眼震改變也常常提示中樞、出現(xiàn)OTR，最重要的是SKEW，結(jié)合頭位和眼球扭轉(zhuǎn)可區(qū)分中樞外周，結(jié)合這三方面表現(xiàn)判斷是中樞性損害的敏感性為100%，特異性為96%，而48小時(shí)內(nèi)磁共振彌散的假陰性率為12%，結(jié)論是臨床基本功比磁共振更重要。文獻(xiàn)：

IsolatedNodularInfarction：觀察小腦結(jié)節(jié)處梗死的表現(xiàn)，臨床很類似周圍損害，但觀察到甩頭試驗(yàn)陰性、周期性眼震、反常搖頭試驗(yàn)、VOR抑制失敗、眼球共軛性扭轉(zhuǎn)（其實(shí)是OTR的一部分）等表現(xiàn)（提示中樞損害），8例患者。Nodulusinfarctionmimickingacuteperipheralvestibulopathy：2例第五十頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日Dix-Hallpike試驗(yàn)第五十一頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛522023/3/20Roll體位誘發(fā)試驗(yàn)

判斷水平半規(guī)管BPPV的誘發(fā)試驗(yàn)平躺后頭向一側(cè)轉(zhuǎn)90°，然后再坐起，平躺向頭另一側(cè)轉(zhuǎn)90°。比較2次轉(zhuǎn)頭時(shí)眩暈和眼震的強(qiáng)度。出現(xiàn)水平向地性眼震時(shí)，眩暈與眼震強(qiáng)側(cè)為受累側(cè)，病因?yàn)橛坞x的半規(guī)管耳石癥；出現(xiàn)水平離地性眼震時(shí)，眩暈與眼震弱側(cè)為受累側(cè)，病因?yàn)檎掣降膲馗贯彰倍Y?？梢圆蛔鹪偬上?，但此時(shí)應(yīng)該注意前后2次轉(zhuǎn)頭的程度應(yīng)該一致，不要躺下后轉(zhuǎn)頭（此時(shí)為90°），然后直接將頭轉(zhuǎn)至另一邊（此時(shí)為180°），這時(shí)候有可能在判斷受累半規(guī)管時(shí)出錯(cuò)。應(yīng)該要讓頭部先回到正中位，維持2分鐘左右再向另一側(cè)轉(zhuǎn)頭（此時(shí)為90°），這樣在判斷受累半規(guī)管時(shí)才有可比性。第五十二頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查，不作為眩暈的初步篩查。（C級(jí)推薦）神經(jīng)影像學(xué)檢查必須有針對(duì)性。有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征或者血管病危險(xiǎn)因素，進(jìn)行性單側(cè)耳聾，推薦影像學(xué)檢查。無選擇性的應(yīng)用，診斷的陽(yáng)性率低<1%，不作為常規(guī)推薦。（C級(jí)推薦）推薦應(yīng)當(dāng)首選MRI而不是CT，CT幾乎沒有價(jià)值。（C級(jí)推薦）要了解檢查的局限性（CT對(duì)后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生），什么是大量錯(cuò)誤診斷的源頭？!

LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness:acomparisonwithnon-dizzypeople.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.Evaluatingdizziness.AmJMed,1999,107:468-478第五十三頁(yè)，共六十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日頭痛542023/3/20國(guó)內(nèi)專家建議

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李焰生教授應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行必要的體格檢查。雖然在門診中無法開展完整的體檢，但應(yīng)針對(duì)性地檢查生命體征、心臟、腦神經(jīng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、深感覺、聽覺等。對(duì)所有眩暈患者或有體位相關(guān)性頭暈患者均應(yīng)做Dix-Hallpike檢查。對(duì)可能前庭周圍性病變者應(yīng)針對(duì)性進(jìn)行前庭功能和純音測(cè)定。對(duì)懷疑前庭中樞性病變者則應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，特別推薦MRI檢查而非CT檢查，因?yàn)槭芄琴|(zhì)干擾，CT極難發(fā)現(xiàn)各種后顱窩的病變。相反，不加選擇地開展前庭功能或神經(jīng)影像學(xué)檢查，不僅不能幫助診斷，反而會(huì)混淆診斷思路，導(dǎo)致誤診。研究證明在不加區(qū)分的頭暈患者與年齡匹配的正常人群間，MRI、聽力