神經(jīng)外科護(hù)理查房

神經(jīng)外科護(hù)理查房神經(jīng)外科護(hù)理查房第一頁(yè)，共40頁(yè)。目錄病史介紹治療經(jīng)過(guò)護(hù)理問(wèn)題及措施相關(guān)知識(shí)鏈接互動(dòng)環(huán)節(jié)12345第二頁(yè)，共40頁(yè)。病史一般情況患者40床張映虎，男，40歲，因騎摩托車(chē)摔倒，傷及頭部等處，出現(xiàn)意識(shí)障礙約1+小時(shí)后經(jīng)120送入我院。CT檢查后以“頭部外傷、酒精中毒”收入我科。入院查體T36.7℃，P75次/分，R19次/分，Bp140/80mmHg，GCS評(píng)分5分，左側(cè)瞳孔直徑約5mm，右側(cè)瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反射均消失，左側(cè)顳部可見(jiàn)頭皮擦挫傷，頸阻（+），四肢肌張力減退。第三頁(yè)，共40頁(yè)。輔助檢查：CT:1左側(cè)額顳頂部畸形硬膜下血腫2.顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血3.左顳骨線性骨折入院診斷：1.重型顱腦損傷，創(chuàng)傷性腦疝，創(chuàng)傷性硬膜下血腫，創(chuàng)傷性

蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)顳骨骨折2.吸入性肺炎3.多處淺表?yè)p傷病史第四頁(yè)，共40頁(yè)。病史2015-7-163:30入院后予一級(jí)護(hù)理，病危，禁食禁飲，吸氧、心電監(jiān)護(hù)觀察意識(shí)瞳孔，監(jiān)測(cè)生命體征，給予甘露醇降顱內(nèi)壓、白眉蛇毒止血等補(bǔ)液對(duì)癥治療，完善相關(guān)輔檢，積極極術(shù)前準(zhǔn)備。7-164:10擬急診全麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備完善，接入手術(shù)室。7-167:20術(shù)畢帶氣管插管、頭部引流管、尿管回病房。T:36.8°C，P:81次/分，R：10次/分，BP：159/96mmHg，GCS評(píng)分3分，左側(cè)瞳孔約5mm右側(cè)瞳孔約3mm，對(duì)光反射均消失，壓瘡評(píng)分11分，跌倒、墜床評(píng)分3分遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)以A/C模式14/分輔助呼吸，氣管插管深度為23cm，頭引管引出血性液，尿管引出淡黃色澄清尿液。第五頁(yè)，共40頁(yè)。病史7-169:00GCS評(píng)分3分，左側(cè)瞳孔約3.5mm，右側(cè)瞳孔約3mm，對(duì)光反射均遲鈍，右肺下葉可聞及干濕啰音，給予抗生素加強(qiáng)抗感染治療10:20血?dú)夥治鰣?bào)告示混合性酸堿失衡，Ⅱ型呼衰，給予調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；10:40患者陣陣煩躁，給予冬眠合劑試病情緩慢靜滴；15:30復(fù)查血?dú)夥治鍪竞羲ゼ叭樗彷^前糾正，試脫機(jī)；16:09脫機(jī)成功，予氣管插管處給氧5L/分；18:30復(fù)查CT示：左側(cè)額顳頂部血腫大部分清除，顱內(nèi)占位效應(yīng)減輕目前左側(cè)顳葉出現(xiàn)腦挫裂灶，左側(cè)鎖骨骨折。第六頁(yè)，共40頁(yè)。病史7-1711:00患者GCS評(píng)分5分，左側(cè)瞳孔約3.5mm，右側(cè)瞳孔約3mm，對(duì)光反射均遲鈍，呼吸平穩(wěn)，拔出氣管插管予鼻導(dǎo)管吸氧5L/分。7-1810:00復(fù)查CT示顱內(nèi)情況較前無(wú)變化。7-1911:00GCS評(píng)分8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓約4mm，對(duì)光反射均靈敏，左肩部可見(jiàn)局部畸形，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，生化報(bào)告單示血鉀3.39mmol/L，給予補(bǔ)鉀處理。7-2010:20血常規(guī)示HGB99g/L，遵醫(yī)囑置胃管，鼻飼高蛋白、易消化流質(zhì)飲食。7-2111:30生化提示血鉀3.13mmol/L，給予靜脈滴注補(bǔ)鉀；15:00拔除頭部引流管。7-2311:00復(fù)查CT示顱內(nèi)情況較前無(wú)變化。生化報(bào)告示血鈉132mmol/L，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鈉處理。第七頁(yè)，共40頁(yè)。術(shù)后24h出入量表格日期7月16日7月17日7月18日7月19日

7月20日7月21日輸入4650ml4090ml2524ml4000ml飲入002855ml410ml小便3300ml40002900大便001頭引50100200第八頁(yè)，共40頁(yè)。術(shù)后24h出入量表格日期7月22日7月23日7月24日7月25日

7月26日7月日輸入3790ml3790ml2524ml3013ml飲入1500ml1450ml1000ml2560ml小便5000大便第九頁(yè)，共40頁(yè)。術(shù)后7月18日7月21日參考值Na125mmol/L131mmol/L137-145mmol/LCl93mmol/L93mmol/L98-107mmol/LCa1.91mmol/L2.09mmol/L2.1-2.55mm/L第十頁(yè)，共40頁(yè)。針對(duì)患者病情，請(qǐng)說(shuō)說(shuō)目前的護(hù)理診斷是什么？第十一頁(yè)，共40頁(yè)。組織灌注量不足01意識(shí)障礙02清理呼吸道低效03術(shù)后護(hù)理診斷肺部感染04自理能力缺陷：與意識(shí)障礙有關(guān)05第十二頁(yè)，共40頁(yè)。有管道滑脫的危險(xiǎn)06有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)07有泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)08術(shù)后護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量09知識(shí)缺乏10第十三頁(yè)，共40頁(yè)。潛在并發(fā)癥：腦疝11潛在并發(fā)癥：1203術(shù)后護(hù)理診斷0302第十四頁(yè)，共40頁(yè)。需要采取的護(hù)理措施是什么？第十五頁(yè)，共40頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施

護(hù)理計(jì)劃組織灌注量異常住院期間未發(fā)生腦疝1、保持室內(nèi)安靜。2、抬高頭部15°～30，頭、頸安排呈一直線，不要壓迫、扭轉(zhuǎn)頸靜脈。3、預(yù)防血壓突然變化過(guò)大，5、預(yù)防全身性感染。6、給予高張溶液時(shí)注意速度的控制，快速滴入。7、適當(dāng)限制水分的輸入：過(guò)量的水分可使細(xì)胞外腔膨脹，8、降低體溫：頭部外傷的病人因腦組織水腫或顱內(nèi)血塊的壓迫，使體溫控制中樞調(diào)節(jié)失調(diào)，減少代謝需要。第十六頁(yè)，共40頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施

護(hù)理計(jì)劃潛在并發(fā)癥：腦疝住院期間未發(fā)生腦疝1、急性期病人絕對(duì)臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動(dòng)需嚴(yán)格禁止。給予頭高位。2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化。3、掌握腦疝的前驅(qū)狀（頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大）等。4、高流量輸氧（4-6L/min），以改善腦水腫，并保持呼吸道通暢。5、遵醫(yī)囑按時(shí)予脫水治療，并密切觀察脫水效果。6、避免護(hù)理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。第十七頁(yè)，共40頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施

護(hù)理計(jì)劃意識(shí)障礙1嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔2、保持病人體位舒適；3、保持呼吸道通暢。4、預(yù)防繼發(fā)性損傷。⑴以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。5、做好基礎(chǔ)護(hù)理。第十八頁(yè)，共40頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施

護(hù)理計(jì)劃清理呼吸道低效呼吸道通暢，無(wú)缺氧及窒息發(fā)生1、勤翻身、拍背；2、保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。3、密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化，4、監(jiān)測(cè)體溫。5、保持呼吸道通暢，及時(shí)給予吸痰，清除呼吸道分泌物。6、遵醫(yī)囑輸入化痰藥物及霧化吸入。第十九頁(yè)，共40頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施

護(hù)理計(jì)劃肺部感染感染得到控制1、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素藥物2、翻身、拍背，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通常，防止痰液墜積。3、監(jiān)測(cè)體溫。4、復(fù)查血常規(guī)。第二十頁(yè)，共40頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施

護(hù)理計(jì)劃自理能力缺陷患者住院期間無(wú)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生1、做好病人基礎(chǔ)護(hù)理。，保持皮膚清潔干燥、床單元整潔

3、協(xié)助病人翻身、拍背。4、及時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5、使用床欄、約束帶，24小時(shí)留陪。6、嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施

護(hù)理計(jì)劃有管道滑脫的危險(xiǎn)住院期間無(wú)管道滑脫現(xiàn)象發(fā)生1、妥善固定管道；2、對(duì)管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估

；3、及時(shí)觀察管道固定等情況；

4、床頭牌進(jìn)行高危標(biāo)示，實(shí)行床旁交接；5、必要時(shí)，行約束帶約束患者，防止患者拉扯管道；6、向家屬交代及強(qiáng)調(diào)留置管道目的及注意事項(xiàng)，防管道滑脫。第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施

護(hù)理計(jì)劃有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)患者住院期間未發(fā)生皮膚受損1、勤翻身、拍背，松動(dòng)受壓部位；2、保持患者皮膚及衣被清潔、干燥，床單平整。4、及時(shí)更換汗?jié)?、滲濕的衣被，并抹洗局部皮膚，避免物理、化學(xué)刺激。5、向病人家屬講述褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如局部長(zhǎng)期受壓，汗液、滲出液浸漬等。6、使用氣墊床；7、給予飲食指導(dǎo)，加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)；第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施

護(hù)理計(jì)劃有泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)患者住院期間無(wú)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生1、留置尿管要保持引流通暢，防止受壓、扭曲、堵塞或脫落。要保證引流位置正確；2、封閉的集尿器只在必要時(shí)打開(kāi)，打開(kāi)之前先碘伏消毒連接處，并定期更換引流管和集尿袋，置管1周以內(nèi)集尿袋更換1次為宜，若有尿液性狀、顏色改變，須每天更換。3、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿者應(yīng)定期更換導(dǎo)尿管；4、防止尿液逆流，及時(shí)排放尿液；

5、注意手衛(wèi)生，接觸尿引流之前應(yīng)先洗手。6、盡可能縮短留置導(dǎo)尿的時(shí)間，每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施

護(hù)理計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況的得到改善1、評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，教會(huì)病人或家屬有關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)。2、置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食3、根據(jù)病情設(shè)計(jì)合理的膳食結(jié)構(gòu)，向病人或家屬推薦食物營(yíng)養(yǎng)成分表和熱量要求。 4、遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結(jié)果，以指導(dǎo)治療。第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施

護(hù)理計(jì)劃知識(shí)缺乏家屬能復(fù)述疾病的注意事項(xiàng)，積極配合治療1、向病人、家屬講解下述知識(shí)：（1）頭部損傷類型，以了解病情輕重、預(yù)后。（2）CT、MRI檢查結(jié)果。（3）護(hù)理計(jì)劃及病情變化信息，取得理解和配合。2、協(xié)助家屬制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。相關(guān)知識(shí)鏈接第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。硬膜下血腫相關(guān)知識(shí)第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。硬膜下血腫概念硬膜下血腫是指出血集聚在硬膜下隙。是常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫之一。根據(jù)出血來(lái)源不同分為：復(fù)合型硬膜下血腫與單純型硬膜下血腫；根據(jù)出現(xiàn)癥狀的時(shí)間不同可分為急性、亞急性及慢性三種。復(fù)合型硬膜下血腫：系因腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈破裂出血，血液集聚在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間，有時(shí)可與腦內(nèi)血腫相融合。病情發(fā)展快，可呈急性或亞急性表現(xiàn)。單純型硬膜下血腫：系橋靜脈或皮質(zhì)小靜脈斷裂，血液集聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，出血較緩，病程發(fā)展常呈慢性。第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。臨床表現(xiàn)硬膜下血腫臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，意識(shí)障礙等。年齡不同的硬膜下血腫病人，其臨床表現(xiàn)可各有特點(diǎn)。青壯年由于血腫的壓迫，使腦靜脈回流發(fā)生障礙，引起腦水腫，產(chǎn)生顱高壓癥狀。而老年患者，因腦萎縮顱腦間隙相對(duì)增大，顱高壓癥狀相對(duì)較輕。動(dòng)脈硬化患者，容易出現(xiàn)神經(jīng)及精神癥狀。第三十頁(yè)，共40頁(yè)。硬膜下血腫MRI成像■入院常規(guī)檢查：血、尿及內(nèi)分泌學(xué)檢查（PRL、GH、TSH、FSH、LH等），應(yīng)用內(nèi)分泌反射免疫超微量法直接測(cè)定腦垂體各種激素第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。急性硬膜下血腫與慢性硬膜下血腫CT成像

區(qū)別第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。硬膜下血腫與硬膜外血腫影像區(qū)別第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。治療原則手術(shù)治療非手術(shù)治療第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。治療原則手術(shù)治療顳肌下減壓或去骨瓣減壓鉆孔沖洗引流術(shù)骨窗或骨瓣開(kāi)顱術(shù)

第三十五頁(yè)，共40頁(yè)。治療

硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復(fù)位。

因此手術(shù)愈早腦組織受壓愈輕，腦功能恢復(fù)則愈快，因而，早期診斷硬膜下血腫至關(guān)重要。第三十六頁(yè)，共40頁(yè)。治療原則非手術(shù)治療脫水止血護(hù)腦抗炎其它第三十七頁(yè)，共40頁(yè)。敬請(qǐng)各位老師提出寶貴意見(jiàn)！第三十八頁(yè)，共40頁(yè)。人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)