婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)(何仲)第三章節(jié)

當(dāng)前1頁(yè)，總共91頁(yè)。分娩當(dāng)前2頁(yè)，總共91頁(yè)。第一節(jié)先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)的診斷假臨產(chǎn)：臨產(chǎn)前1～2周，孕婦常出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，與真臨產(chǎn)不同，無(wú)規(guī)律性宮縮的特點(diǎn)。胎兒下降感：臨產(chǎn)前1-2周胎先露部進(jìn)入骨盆入口。見(jiàn)紅：在分娩開(kāi)始前1-3日，陰道排出的少量血性分泌物，稱(chēng)見(jiàn)紅，是分娩即將開(kāi)始的一個(gè)比較可靠的征象。（一）先兆臨產(chǎn)當(dāng)前3頁(yè)，總共91頁(yè)。（二）臨產(chǎn)規(guī)律宮縮且逐漸增強(qiáng)；宮口擴(kuò)張；胎先露部下降。當(dāng)前4頁(yè)，總共91頁(yè)。第二節(jié)影響分娩的因素產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒產(chǎn)婦的精神心理狀態(tài)當(dāng)前5頁(yè)，總共91頁(yè)。

將胎兒及其附屬物由子宮內(nèi)經(jīng)產(chǎn)道逼出體外的力量稱(chēng)為產(chǎn)力。包括子宮收縮力腹肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力【產(chǎn)力】當(dāng)前6頁(yè)，總共91頁(yè)?！井a(chǎn)力——子宮收縮力】簡(jiǎn)稱(chēng)宮縮，為臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力。——有節(jié)律的收縮——使宮頸管縮短、消失——宮口擴(kuò)張——先露部不斷下降——胎兒及胎盤(pán)娩出當(dāng)前7頁(yè)，總共91頁(yè)?！井a(chǎn)力——子宮收縮力】1、節(jié)律性臨產(chǎn)后子宮肌肉節(jié)律、陣發(fā)性收縮，并逐漸從弱至強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間從短至長(zhǎng)，間歇時(shí)間從長(zhǎng)至短。30s（5-6min）→60s（1-2min）當(dāng)前8頁(yè)，總共91頁(yè)?！井a(chǎn)力——子宮收縮力】2、對(duì)稱(chēng)性和極性子宮收縮從兩側(cè)宮角處開(kāi)始，向中傳導(dǎo)至宮底處后匯合，再向下傳導(dǎo)至宮頸處；一般15秒內(nèi)遍及整處宮體，宮縮在宮底最強(qiáng)，向下后逐漸減弱。當(dāng)前9頁(yè)，總共91頁(yè)。【產(chǎn)力——子宮收縮力】3、縮復(fù)作用子宮肌纖維每次收縮后變短變粗，不能恢復(fù)至原來(lái)的長(zhǎng)度。作用：使宮腔逐漸變小，從而使胎兒先露逐漸下降，宮頸管慢慢展平；產(chǎn)后子宮復(fù)舊。當(dāng)前10頁(yè)，總共91頁(yè)。為第二產(chǎn)程時(shí)娩出胎兒的重要輔助力量【產(chǎn)力——腹肌及膈肌收縮力】當(dāng)前11頁(yè)，總共91頁(yè)。協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、娩出利于胎盤(pán)娩出【產(chǎn)力——肛提肌收縮力】當(dāng)前12頁(yè)，總共91頁(yè)。定義分類(lèi)胎兒從母體自然娩出的通道。骨產(chǎn)道：真骨盆軟產(chǎn)道：子宮下段、子宮頸、陰道及盆底等軟組織所組成【產(chǎn)道】當(dāng)前13頁(yè)，總共91頁(yè)。1.骨盆入口平面2.中骨盆平面3.骨盆出口平面【產(chǎn)道——骨產(chǎn)道】當(dāng)前14頁(yè)，總共91頁(yè)。骨盆入口平面界限：前為恥骨聯(lián)合，兩側(cè)為髂恥緣，后為

骶岬上緣（橫橢圓形）。當(dāng)前15頁(yè)，總共91頁(yè)。界限：前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，

后方為骶骨下段。（縱橢圓形）中骨盆平面

當(dāng)前16頁(yè)，總共91頁(yè)。出口橫徑：兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)間的距離。前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣到坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)之間的距離。后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)到坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)之間的距離。意義：出口橫徑短時(shí)，出口橫徑與后矢狀徑之和大于15cm，一般胎頭可用后三角形分娩。骨盆出口平面當(dāng)前17頁(yè)，總共91頁(yè)。（一）子宮下段形成：【產(chǎn)道——軟產(chǎn)道】當(dāng)前18頁(yè)，總共91頁(yè)。生理性縮復(fù)環(huán)：子宮上下段的肌層厚薄不同，在兩者之間的子宮內(nèi)面有一環(huán)狀隆起，稱(chēng)為生理性縮復(fù)環(huán)。當(dāng)前19頁(yè)，總共91頁(yè)。（二）子宮頸：

頸管消失

宮口擴(kuò)張當(dāng)前20頁(yè)，總共91頁(yè)。（三）骨盆底、陰道及會(huì)陰（變薄至2-4mm）當(dāng)前21頁(yè)，總共91頁(yè)。正常分娩，胎兒以縱產(chǎn)式、枕先露為主?！咎骸慨?dāng)前22頁(yè)，總共91頁(yè)。（一）胎頭顱骨——由頂骨、額骨、顳骨各兩塊及枕骨一塊構(gòu)成?！咎骸慨?dāng)前23頁(yè)，總共91頁(yè)。位于顱骨上，兩頂骨之間所成的縫隙。呈矢狀位走行?！臼笭羁p】當(dāng)前24頁(yè)，總共91頁(yè)。（二）胎頭徑線(xiàn)【胎兒】1.雙頂徑：兩頂骨隆突間的距離。2.枕額徑（前后徑）：鼻根至枕骨隆突的距離。4.枕頦徑：頦骨下方中央至后囟頂部的距離。3.枕下前囟徑：前囟中央至枕骨隆突下方的距離。當(dāng)前25頁(yè)，總共91頁(yè)。胎位及胎兒畸形

頭位時(shí)胎兒容易通過(guò)產(chǎn)道,而臀位及橫位造成分娩困難。胎兒畸形如：腦積水、聯(lián)體兒、無(wú)腦兒等常發(fā)生分娩困難。胎兒頭位臀位橫位當(dāng)前26頁(yè)，總共91頁(yè)。胎兒畸形腦積水

胎兒當(dāng)前27頁(yè)，總共91頁(yè)。當(dāng)前28頁(yè)，總共91頁(yè)。當(dāng)前29頁(yè)，總共91頁(yè)?！揪裥睦頎顟B(tài)】分娩應(yīng)激既可以產(chǎn)生生理上的應(yīng)激，也可以產(chǎn)生心理上的應(yīng)激。產(chǎn)婦的精神心理因素能夠影響機(jī)體內(nèi)部的平衡、適應(yīng)力和健康。當(dāng)前30頁(yè)，總共91頁(yè)。自然分娩的好處分娩是人類(lèi)繁衍過(guò)程中的一個(gè)正常生理過(guò)程，是人類(lèi)的一樣本能行為。產(chǎn)婦和嬰兒都具有潛力主動(dòng)參與并完成分娩過(guò)程。有規(guī)律的子宮收縮及產(chǎn)道的擠壓作用，可將胎兒呼吸道內(nèi)的羊水和粘液排擠出來(lái)，使胎兒肺臟得到鍛煉，肺泡擴(kuò)張，促使胎兒成熟。新生兒并發(fā)癥濕肺、吸入性肺炎的發(fā)生可大大減少。陰道分娩時(shí)，胎頭因受子宮收縮和產(chǎn)道擠壓，頭部充血可提高腦部呼吸中樞的興奮性，有利于新生兒出生后迅速建立正常呼吸。產(chǎn)后恢復(fù)快，產(chǎn)后可立即進(jìn)食，僅會(huì)陰部位可能會(huì)有傷口，并發(fā)癥減少。當(dāng)前31頁(yè)，總共91頁(yè)。“導(dǎo)樂(lè)”分娩在產(chǎn)婦分娩的全過(guò)程中，由一位富有愛(ài)心，態(tài)度和藹，善解人意，精通婦產(chǎn)科知識(shí)的女性始終陪伴在她身邊，這位陪伴女性即為“導(dǎo)樂(lè)”?！皩?dǎo)樂(lè)”在整個(gè)產(chǎn)程中給分娩媽媽以持續(xù)的心理、生理及感情上的支持，幫助分娩媽媽渡過(guò)生產(chǎn)難關(guān)。當(dāng)前32頁(yè)，總共91頁(yè)。第三節(jié)分娩機(jī)制分娩機(jī)制——胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)地進(jìn)行一系列適應(yīng)性的轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線(xiàn)通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程。當(dāng)前33頁(yè)，總共91頁(yè)。分娩機(jī)制過(guò)程1.銜接2.下降3.俯屈4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)5.仰伸6.復(fù)位7.外旋轉(zhuǎn)8.娩出

第二產(chǎn)程完成當(dāng)前34頁(yè)，總共91頁(yè)。銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位外旋轉(zhuǎn)胎肩及胎兒娩出以左枕前（LOA）為例當(dāng)前35頁(yè)，總共91頁(yè)。一、銜接（即入盆）胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱(chēng)為銜接。當(dāng)前36頁(yè)，總共91頁(yè)。二、下降宮縮的壓力迫使胎兒下降，貫穿于整個(gè)分娩過(guò)程。通過(guò)肛查或陰道檢查，根據(jù)胎頭與坐骨棘的關(guān)系判斷胎頭下降程度。寫(xiě)做：S-1或S+1當(dāng)前37頁(yè)，總共91頁(yè)。三、俯屈胎頭繼續(xù)下降至骨盆底時(shí)，遇到肛提肌的阻力，胎頭進(jìn)一步俯屈，由枕橫徑變?yōu)檎硐虑柏稄嚼^續(xù)下降。當(dāng)前38頁(yè)，總共91頁(yè)。四、內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭為了適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑一致。當(dāng)前39頁(yè)，總共91頁(yè)。第二產(chǎn)程時(shí)，孕婦使用腹壓向下用力，迫使胎頭繼續(xù)向下，胎頭枕部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，以恥骨弓為支點(diǎn)，胎頭仰伸。五、仰伸當(dāng)前40頁(yè)，總共91頁(yè)。第二產(chǎn)程時(shí)，孕婦使用腹壓向下用力，迫使胎頭繼續(xù)向下，胎頭枕部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，以恥骨弓為支點(diǎn)，胎頭仰伸。五、仰伸當(dāng)前41頁(yè)，總共91頁(yè)。胎頭娩出后，枕部向左旋轉(zhuǎn)45°，使胎頭與胎肩成正常關(guān)系。六、復(fù)位當(dāng)前42頁(yè)，總共91頁(yè)。前胎肩旋轉(zhuǎn)45°，雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，胎頭枕部在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°，保持胎頭與胎肩成垂直關(guān)系。七、外旋轉(zhuǎn)當(dāng)前43頁(yè)，總共91頁(yè)。八、胎肩及胎兒娩出當(dāng)前44頁(yè)，總共91頁(yè)。第四節(jié)產(chǎn)程的分期及護(hù)理當(dāng)前45頁(yè)，總共91頁(yè)。產(chǎn)程分期總產(chǎn)程從規(guī)律宮縮開(kāi)始至胎兒胎盤(pán)娩出第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程宮頸擴(kuò)張期：從規(guī)律宮縮開(kāi)始到宮口開(kāi)全

胎兒娩出期：宮口開(kāi)全到胎兒娩出

胎盤(pán)娩出期：從胎兒娩出到胎盤(pán)娩出當(dāng)前46頁(yè)，總共91頁(yè)。一、分娩過(guò)程中可能的護(hù)理診斷疼痛：與子宮收縮有關(guān)；有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與子宮收縮引起胎盤(pán)血流量減少、胎兒宮內(nèi)缺氧有關(guān)；有產(chǎn)婦受傷的危險(xiǎn)：與軟產(chǎn)道損傷或胎盤(pán)、胎膜殘留有關(guān)；恐懼：與擔(dān)心自身與胎兒健康，害怕分娩疼痛有關(guān)。當(dāng)前47頁(yè)，總共91頁(yè)。二、預(yù)期目標(biāo)產(chǎn)程順利，新生兒順利娩出，母兒健康。當(dāng)前48頁(yè)，總共91頁(yè)。三、第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施（一）臨床表現(xiàn)1）規(guī)律宮縮2）宮口擴(kuò)張3）胎頭下降當(dāng)前49頁(yè)，總共91頁(yè)。三、第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施（二）護(hù)理措施1.一般護(hù)理2.產(chǎn)程護(hù)理當(dāng)前50頁(yè)，總共91頁(yè)。1.一般護(hù)理1）初步檢查：生命體征、體重2）觀察有無(wú)合并癥3）注意陰道流血量4）備皮5）灌腸6）活動(dòng)7）飲食：清淡易消化，勿過(guò)多過(guò)甜過(guò)油8）防尿潴留9）清潔衛(wèi)生當(dāng)前51頁(yè)，總共91頁(yè)。2.產(chǎn)程護(hù)理嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，觀察產(chǎn)婦及胎兒的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。當(dāng)前52頁(yè)，總共91頁(yè)。產(chǎn)程時(shí)間（小時(shí)）2468101214宮頸擴(kuò)張（cm)24357698101胎頭下降程度（cm)2-15310-5-4-3-24加速階段最大傾斜階段減速階段產(chǎn)程圖

(partogram)潛伏期（約需8小時(shí)、最大時(shí)限為16小時(shí)）活躍期（約需4小時(shí)、最大時(shí)限為8小時(shí)）當(dāng)前53頁(yè)，總共91頁(yè)。2.產(chǎn)程護(hù)理1）聽(tīng)胎心音：每小時(shí)聽(tīng)一次胎心音；宮縮間歇期聽(tīng)；每次聽(tīng)1分鐘；宮縮頻繁時(shí)每30分鐘聽(tīng)一次；當(dāng)前54頁(yè)，總共91頁(yè)。如出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)立即給予相應(yīng)處理：A胎心率久不恢復(fù)；B＞160次/分，或＜120次/分；C胎心監(jiān)護(hù)顯示有晚減速。當(dāng)前55頁(yè)，總共91頁(yè)。2）觀察子宮收縮A持續(xù)時(shí)間：宮縮開(kāi)始到放松所需時(shí)間B頻率：本次宮縮開(kāi)始到下一次宮縮開(kāi)始所需時(shí)間。C強(qiáng)度：估計(jì)子宮肌肉的堅(jiān)硬程度以上三點(diǎn)是影響產(chǎn)程進(jìn)展的主要因素。當(dāng)前56頁(yè)，總共91頁(yè)。2）觀察子宮收縮

產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)，宮縮弱，間歇期較長(zhǎng)，持續(xù)時(shí)間短；隨著產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)，間歇期漸短，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，且強(qiáng)度加強(qiáng)。當(dāng)前57頁(yè)，總共91頁(yè)。3）宮頸擴(kuò)張第一產(chǎn)程潛伏期活躍期從規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮頸口擴(kuò)張3cm，約需8h，最大時(shí)限為16h。從宮頸口擴(kuò)張3cm至宮口開(kāi)全，約需4h，最大時(shí)限8h。加速期減速期當(dāng)前58頁(yè)，總共91頁(yè)。肛查目的：了解宮頸擴(kuò)張程度、胎膜情況、骨盆大小、胎兒先露部及先露部下降程度。（每隔4h查1次）當(dāng)前59頁(yè)，總共91頁(yè)。陰道檢查宮頸口擴(kuò)張度圖

開(kāi)1指2cm開(kāi)2指3.5～4cm開(kāi)3指5.5～6cm開(kāi)4指7.5～8cm

當(dāng)前60頁(yè)，總共91頁(yè)。破膜破膜多在宮口近開(kāi)全時(shí)破裂破膜后立即聽(tīng)胎心，觀察流出羊水的量、顏色，并記錄破膜的時(shí)間當(dāng)前61頁(yè)，總共91頁(yè)。防臍帶脫垂當(dāng)前62頁(yè)，總共91頁(yè)。4）減輕由于臨床引起的不適腹痛腰痛小腿肌肉痙攣排便感當(dāng)前63頁(yè)，總共91頁(yè)。初產(chǎn)婦宮口開(kāi)大10cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3-4cm且宮縮好，可送產(chǎn)房準(zhǔn)備接生。當(dāng)前64頁(yè)，總共91頁(yè)。四、第二產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施（一）臨床表現(xiàn)宮縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，間歇時(shí)間短，產(chǎn)力最強(qiáng)。會(huì)陰組織突起，肛門(mén)松弛。當(dāng)前65頁(yè)，總共91頁(yè)。胎頭撥露→著冠。當(dāng)前66頁(yè)，總共91頁(yè)。當(dāng)前67頁(yè)，總共91頁(yè)。（二）護(hù)理措施——產(chǎn)婦護(hù)理A嚴(yán)密觀察一般情況B指導(dǎo)產(chǎn)婦用力當(dāng)前68頁(yè)，總共91頁(yè)。（二）護(hù)理措施——胎兒改變嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心音當(dāng)前69頁(yè)，總共91頁(yè)。（二）護(hù)理措施——接產(chǎn)準(zhǔn)備1）消毒外陰2）接生者準(zhǔn)備當(dāng)前70頁(yè)，總共91頁(yè)。消毒外陰順序當(dāng)前71頁(yè)，總共91頁(yè)。（二）護(hù)理措施——接產(chǎn)當(dāng)前72頁(yè)，總共91頁(yè)。（二）護(hù)理措施——接產(chǎn)1）胎頭娩出：當(dāng)前73頁(yè)，總共91頁(yè)。必要時(shí)會(huì)陰切開(kāi)：正中和斜切當(dāng)前74頁(yè)，總共91頁(yè)。會(huì)陰側(cè)切傷口縫合當(dāng)前75頁(yè)，總共91頁(yè)。（二）護(hù)理措施——接產(chǎn)2）臍帶繞頸處理：當(dāng)前76頁(yè)，總共91頁(yè)。（二）護(hù)理措施——接產(chǎn)3）胎肩及軀干娩出：當(dāng)前77頁(yè)，總共91頁(yè)。歐洲家庭水中分娩當(dāng)前78頁(yè)，總共91頁(yè)。（二）護(hù)理措施——接產(chǎn)4）臍帶處理：當(dāng)前79頁(yè)，總共91頁(yè)。（二）護(hù)理措施——接產(chǎn)5）新生兒護(hù)理：當(dāng)前80頁(yè)，總共91頁(yè)。氣門(mén)芯結(jié)扎臍帶新生兒護(hù)理清理呼吸道Apgar評(píng)分

臍帶處理新生兒護(hù)理每分鐘心率呼吸肌張力喉反射皮膚顏色立即清除呼吸道分泌物，

新生兒評(píng)分

新生兒標(biāo)記

用碘伏消毒。記錄單上打上新生兒足印和右母指印當(dāng)前81頁(yè)，總共91頁(yè)。新生兒評(píng)分（Apgarscore）每項(xiàng)0~2分，滿(mǎn)分為10分，8~10分一般不需處理；4~7分為輕度窒息，經(jīng)處理可恢復(fù)；0~3分為重度窒息，需緊急搶救。當(dāng)前82頁(yè)，總共91頁(yè)。（二）護(hù)理措施——接產(chǎn)5）新生兒處理：新生兒油浴早開(kāi)奶