住院病歷書寫規(guī)范版

住院病歷書寫規(guī)范版一、實(shí)習(xí)生接收規(guī)定

1、實(shí)習(xí)生來院實(shí)習(xí)，醫(yī)務(wù)科依據(jù)本院實(shí)際狀況及實(shí)習(xí)生所學(xué)專業(yè)統(tǒng)一規(guī)劃安排。任何科室或個(gè)人未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，未通過醫(yī)務(wù)科的規(guī)劃安排，不得擅自接收實(shí)習(xí)人員。私自接收實(shí)習(xí)人員，一經(jīng)發(fā)覺，將按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)展懲罰。

2、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生的治理工作。依據(jù)實(shí)習(xí)生所學(xué)專業(yè)，做好轉(zhuǎn)科輪換工作。

二、實(shí)習(xí)生勞動(dòng)紀(jì)律治理制度

1、遵守醫(yī)院的勞動(dòng)紀(jì)律，考勤制度。不遲到、不早退，堅(jiān)守崗位;上班期間不做與實(shí)習(xí)無關(guān)的事，有事離崗應(yīng)先報(bào)告帶教教師。

2、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)治理制度，仔細(xì)履行崗位責(zé)任制，實(shí)習(xí)生不得擅自轉(zhuǎn)科，不得任意延長實(shí)習(xí)期限。

3、嚴(yán)格遵守請假制度，實(shí)習(xí)期間原則不請事假，不放寒暑假，若有特別狀況必需請假時(shí)，提出請假申請，并附相關(guān)證明。

4、請假一天以內(nèi)者，由帶教教師批準(zhǔn);三天以內(nèi)者科主任批準(zhǔn);七天以內(nèi)者，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并通報(bào)原學(xué)校備案。超過一周時(shí)憑原學(xué)校函件報(bào)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

5、請假期間的安全問題，責(zé)任自負(fù)。

6、如不履行請假手續(xù)或未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自離開崗位的以違紀(jì)處理。

7、實(shí)習(xí)生因事，病假耽擱實(shí)習(xí)時(shí)間，原則上不再延長實(shí)習(xí)時(shí)間，實(shí)習(xí)期滿按時(shí)辦理離院手續(xù)。

8、實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)科室完畢后，準(zhǔn)時(shí)、精確填寫實(shí)習(xí)鑒定報(bào)告本的有關(guān)局部，實(shí)習(xí)完畢后交由醫(yī)務(wù)科審核，填寫總結(jié)意見后帶回上交學(xué)校。

9、學(xué)生在實(shí)習(xí)中如找到就業(yè)單位需轉(zhuǎn)點(diǎn)(院)實(shí)習(xí)者，由學(xué)生本人提出申請，由學(xué)校簽署意見，辦理好相關(guān)手續(xù)，方可離院。

10、實(shí)習(xí)生必需加強(qiáng)自我愛護(hù)意識(shí)，自覺遵守社會(huì)公德，留意人身財(cái)務(wù)安全，在實(shí)習(xí)期間發(fā)生個(gè)人意外損害、財(cái)務(wù)喪失等大事，院方一概不擔(dān)當(dāng)任何責(zé)任。

四、實(shí)習(xí)生治理規(guī)定

1、實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間，應(yīng)遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。實(shí)習(xí)生必需依據(jù)實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)表，在規(guī)定科室和規(guī)定時(shí)間實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)期滿時(shí)醫(yī)務(wù)科要進(jìn)展考核鑒定，實(shí)習(xí)生不能私自延長實(shí)習(xí)時(shí)間。

2、實(shí)習(xí)生應(yīng)提高職業(yè)道德修養(yǎng)，樹立高度責(zé)任感，嚴(yán)防各種過失事故，端正效勞態(tài)度，視病人如親人，培育良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。在政治思想，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方面應(yīng)聽從醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)安排，準(zhǔn)時(shí)完成帶教教師及上級醫(yī)師交給的醫(yī)療和其它任務(wù)。

3、實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過程中，要求著裝干凈，保持工作環(huán)境的寧靜。

4、實(shí)習(xí)生在病房實(shí)習(xí)時(shí)，應(yīng)在上班前10分鐘進(jìn)入病房，對分管病床進(jìn)展巡察檢查，按時(shí)跟隨帶教醫(yī)師參與病房醫(yī)護(hù)交班和早查房。扼要匯報(bào)所管患者的狀況，檢查結(jié)果，提出診斷及處理意見。

5、實(shí)習(xí)生在帶教教師的指導(dǎo)下進(jìn)展臨床工作，不允許擅自開展臨床診療活動(dòng)。如擅自開展臨床診療活動(dòng)，應(yīng)擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。新患者住院后，實(shí)習(xí)生應(yīng)馬上隨帶教教師去病房檢查患者病情，并準(zhǔn)時(shí)完成住院病歷書寫。

6、實(shí)習(xí)生無處方權(quán)，所寫各項(xiàng)記錄都要經(jīng)過帶教教師審查簽字前方能生效。書寫病歷應(yīng)當(dāng)完整，字跡端正。每個(gè)實(shí)習(xí)生在臨床科室實(shí)習(xí)期間至少書寫2份完整病歷，由教師批改。

7、實(shí)習(xí)生要積極參與所在科室的業(yè)務(wù)活動(dòng)，如病例分析、典型病例爭論、學(xué)術(shù)報(bào)告、科室講座、死亡病例爭論等。

8、實(shí)習(xí)生進(jìn)入科室后，依據(jù)科室的狀況打算是否參與值夜班。假如不參與值夜班，帶教教師上下夜班休息時(shí)，實(shí)習(xí)生不得擅自離崗。

9、實(shí)習(xí)生要愛惜醫(yī)院各種儀器設(shè)備和財(cái)產(chǎn)，如有損壞應(yīng)按醫(yī)院工作人員損壞賠償方法處理。重要儀器、診療用具未經(jīng)帶教教師同意，不得擅自動(dòng)用。

10、嚴(yán)格執(zhí)行愛護(hù)醫(yī)療制度。實(shí)習(xí)生在醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)敬重患者的知情同意權(quán)和隱私權(quán)，不得損害患者的合法權(quán)益。在對患者和家屬解釋病情時(shí)，需事先征得帶教教師的同意。不得單獨(dú)對患者做任何處理和談話。

11、嚴(yán)格遵守臨床醫(yī)師行為標(biāo)準(zhǔn)，保持良好的儀表儀態(tài)和職業(yè)行為，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在進(jìn)展各種技術(shù)操作時(shí)，戴好口罩、帽子，并按操作規(guī)程進(jìn)展。

12、厲行節(jié)省，防止鋪張，愛惜醫(yī)院公共設(shè)施，疼惜各種器材、藥品，不得擅自使用實(shí)習(xí)科室的醫(yī)療器材，取用科室藥品;對病歷紙