臨床路徑實施方案2023年版

臨床路徑實施方案（2023版）為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療平安，提高衛(wèi)生資源利用效率，掌握和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》等文件精神，結(jié)合醫(yī)院執(zhí)行情況及目前我院實際，現(xiàn)調(diào)整制定臨床路徑管理實施方案(2023版)。??一、臨床路徑定義與內(nèi)容??臨床路徑的定義：是醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同制定的針對某種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠邪ご涡院蜁r間性的整體服務(wù)計劃，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，是醫(yī)院實施實時質(zhì)量管理的最簡潔易行的方式。??臨床路徑的目的：是使患者獲得最佳的服務(wù)、削減康復(fù)的延遲和資源的浪費。它主要是針對ICD碼對應(yīng)的病種或某種手術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合多學(xué)科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治療及護(hù)理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時間或治療結(jié)果的流程表挨次進(jìn)行，在規(guī)定的時間、預(yù)算的費用內(nèi)達(dá)到預(yù)定的治療結(jié)果。??臨床路徑的內(nèi)容：包括預(yù)期結(jié)果、評估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會診、養(yǎng)分、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內(nèi)容。??二、總體目標(biāo)??通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避開亂開藥、濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，掌握非必要醫(yī)療支出。??三、臨床路徑實施??(一)成立組織，明確職責(zé)：??1、醫(yī)院設(shè)立臨床路徑管理委員會，下設(shè)臨床路徑指導(dǎo)評??價小組，詳細(xì)人員組成及職責(zé)見醫(yī)院臨床路徑管理委員會文件。??2、各臨床科室必須成立臨床路徑實施小組，科室臨床路徑實施小組職責(zé):??(1)在指導(dǎo)評價小組指導(dǎo)下，開展本科室臨床路徑管理工作??(2)制定科室臨床路徑實施目標(biāo)及方案，并督促落實??(3)負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理??(4)組織科室人員進(jìn)行臨床路徑管理方面的培訓(xùn)??(5)向指導(dǎo)評價小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調(diào)整及臨床路徑文本制修訂的建議??(6)分析變異的原因及提出解決或修正的方法??(7)參加臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并對臨床路徑管理工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)??(8)其他需要實施小組承擔(dān)的職責(zé)。??3、科室臨床路徑實施小組設(shè)立臨床路徑個案管理員，其職責(zé)為:??(1)負(fù)責(zé)本科室的臨床路徑實施小組與臨床路徑評價指導(dǎo)辦公室的日常聯(lián)絡(luò)。??(2)牽頭臨床路徑文本的起草工作。??(3)指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者溝通。??(4)根據(jù)臨床路徑實施情況，每月匯總、分析本科室路徑執(zhí)行情況、存在的問題、原因分析并提出整改措施，記錄在《科室臨床路徑管理記錄本》上。??(5)每月3號前將《臨床路徑統(tǒng)計表(月)》上報臨床路徑評價指導(dǎo)小組辦公室。??4、科室臨床醫(yī)生職責(zé)：??(1)參加修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施??(2)決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并在病程記錄中注明??(3)臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行??(4)對病人的康復(fù)進(jìn)行評估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)??(5)定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務(wù)的項目。??5、護(hù)士職責(zé):??(1)依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論并確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分??(2)監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項目??(3)病人的活動、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施??(4)協(xié)調(diào)病人按時完成項目??(5)評價是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果??(6)提供病人與家屬的健康教育??(7)執(zhí)行出院計劃??(8)出現(xiàn)變異時，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長和醫(yī)生討論并加以處理??(9)閱讀變異分析報告，參加小組討論并提議需要改良服務(wù)的項目。??6、醫(yī)院各職能部門及相關(guān)科室職責(zé)：??(1)護(hù)理部職責(zé):??①根據(jù)國家衛(wèi)生健康委臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)原則，結(jié)合我院實際情況，參照現(xiàn)有的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，逐步制定、實施適合我院的護(hù)理路徑??②負(fù)責(zé)組織審核、修訂臨床路徑表單中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容??③負(fù)責(zé)督導(dǎo)臨床路徑中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行情況，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。??(2)藥劑科的職責(zé):??①合理用藥??②保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本??③處理與藥物有關(guān)的變異??④藥品調(diào)整需提前與信息科溝通聯(lián)系，以免對臨床路徑信息系統(tǒng)的運行造成影響。??(3)麻醉科職責(zé)：??①負(fù)責(zé)制定臨床路徑手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程??②執(zhí)行臨床路徑表單上本科室應(yīng)執(zhí)行的項目??③樂觀處理與本科室有關(guān)的變異。??(4)信息科的職責(zé):??①負(fù)責(zé)臨床路徑信息系統(tǒng)的開發(fā)、應(yīng)用及更新??②負(fù)責(zé)臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護(hù)??③按月統(tǒng)計臨床路徑各項指標(biāo)??④留意平安，加強維護(hù)，定期檢測病毒，保證臨床路徑系統(tǒng)的正常運行??⑤準(zhǔn)時協(xié)助處理科室在臨床路徑信息系統(tǒng)運行中出現(xiàn)的問題。??(5)其他相關(guān)科室(財務(wù)部、檢驗科、影像科)職責(zé):??①財務(wù)部負(fù)責(zé)收費、住院費用的實時監(jiān)控。??②檢驗科、影像科負(fù)責(zé)臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的項目參加臨床路徑相關(guān)會議和臨床病例討論會加強與臨床科室親密聯(lián)系，處理與本科室有關(guān)的變異不斷提高診斷符合率。??(二)臨床路徑的開發(fā)與制訂??1、科室臨床路徑開發(fā)流程：??科室開發(fā)臨床路徑病種要充分體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的理念，收集整理病種歷史資料，查閱和了解本病種討論的進(jìn)展，汲取技術(shù)，經(jīng)科室討論、認(rèn)證后再設(shè)計路徑，保證本病種診療措施的前瞻性、科學(xué)性、系統(tǒng)性。科室開發(fā)的路徑文本表單，上報臨床路徑指導(dǎo)評價小組審核、通過后實施。??2、科室開發(fā)的臨床路徑病種優(yōu)先考慮以國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物名目等對其進(jìn)行細(xì)化完善，結(jié)合本科室中醫(yī)優(yōu)勢病種、常見病、多發(fā)病中進(jìn)行篩選，把診斷易明確，并發(fā)癥少，治療方案相對成熟的病種優(yōu)先納入臨床路徑開發(fā)設(shè)計，形成符合我院實際、具有可操作性的本地化臨床路徑。??3、科室在相關(guān)病種臨床路徑基礎(chǔ)上，依據(jù)《臨床診療指南》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》《國家基本藥物名目》和《中國國家處方集(化學(xué)藥品與生物制品卷及其兒童版)》等規(guī)范性文件，逐步細(xì)化各病種臨床路徑表單，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定耗材種類，確定入、出院標(biāo)準(zhǔn)。對于同一疾病診療方案差異較大的，可以根據(jù)疾病的特點，進(jìn)一步制訂并細(xì)化各診療方案的分路徑，并逐步實施。??(三)臨床路徑的實施細(xì)則(詳細(xì)實施)??1、選擇實施臨床路徑病種的原則??(1)優(yōu)先考慮國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局已制定的臨床路徑參考文本的病種優(yōu)先考慮人社廳函202140號文件，人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險按病種付費病種推舉名目的通知的130種單病種優(yōu)先考慮本院各科室優(yōu)勢病種、常見病、多發(fā)病。??(2)治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少。??2、臨床路徑診療項目??以國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局已制定的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物名目等對其進(jìn)行細(xì)化完善，形成符合我院實際、具有可操作性的本地化臨床路徑。??3、臨床路徑文本??臨床路徑文本包括醫(yī)師版(護(hù)理版)臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單??(1)醫(yī)師(護(hù)理)版臨床路徑表：??醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間挨次以表格清單的形式排列出來。??(2)患者版臨床路徑告知單：??患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。??(3)實施效果評價表：??臨床路徑實施效果評價表是對住院費用、病種質(zhì)量掌握進(jìn)行分析、評價，對變異進(jìn)行分析并提出整改措施的表單。??4、培訓(xùn)??臨床路徑指導(dǎo)評價小組在臨床路徑實施前對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：??(1)臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度??(2)臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度??(3)新的臨床路徑使用前的培訓(xùn)。??5、臨床路徑實施流程??(1)經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。??(2)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，根據(jù)臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組。??(3)相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃(含術(shù)前留意事項)以及需要給予協(xié)作的內(nèi)容。??(4)經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。??(5)醫(yī)師(護(hù)理)版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行(負(fù)責(zé))人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。??6、進(jìn)入臨床路徑的患者需滿足條件??(1)診斷明確??(2)沒有嚴(yán)重的合并癥??(3)預(yù)期能夠按臨床路徑設(shè)計流程和時間完成診療項目。??7、退出路徑指征??(1)患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)變原治療方案的??(2)患者個人原因無法繼續(xù)實施的??(3)對入院第一診斷進(jìn)行修正的??(4)因合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療的??(5)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實危險值管理制度。當(dāng)患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)危險值情況，應(yīng)當(dāng)立即組織專家進(jìn)行評估，確定是否退出路徑，確?；颊咂桨病??(6)其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的??8、臨床路徑的變異??臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：??(1)記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時將變異情況記錄在臨床路徑變異記錄單和病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、正確、簡明。??(2)分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。??(3)報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。??(4)討論。對于較一般的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探究解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論。??9、臨床路徑工作過程的管理??臨床科室建立路徑管理檔案，包括：??(1)準(zhǔn)入路徑管理病種診療方案??(2)本院下發(fā)的本年度臨床路徑工作實施方案??(3)路徑病種評價相關(guān)指標(biāo)(月上報臨床路徑統(tǒng)計表)??(4)建立《科室臨床路徑管理記錄本》：??①科室個案管理員每月記錄本月路徑管理存在的主要問題、分析其原因，并提出整改措施。??②對于較一般的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探究解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論。??③手術(shù)科室，除記錄①、②外，還應(yīng)對常見手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平，如有升高需分析說明原因。??四、臨床路徑實施要求：??(一)入徑原則：各臨床科室確定的臨床路徑病種，原則上診斷明確、第一診斷為臨床路徑病種的、無嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥(診療方案不需要轉(zhuǎn)變)，均應(yīng)進(jìn)入相應(yīng)路徑未入徑病例須在《科室臨床路徑管理記錄本》中詳細(xì)填寫。??第一診斷為臨床路徑病種的，適合入徑病例，應(yīng)該填寫《臨床路徑知情同意書》。??(二)變異/退出原則：臨床路徑執(zhí)行過程中如遇到超出路徑表單中的診療項目，則為變異。根據(jù)變異后是否需要轉(zhuǎn)變原診療方案，結(jié)果表現(xiàn)為變異完成和變異退出兩種情況。??(三)表單修訂原則：因《臨床診療指南》《臨床操作常規(guī)》等規(guī)范轉(zhuǎn)變，或科室根據(jù)變異或退出原因統(tǒng)計、分析，且有數(shù)據(jù)支持，需要修訂表單的，由個案管理員提交申請，科主任簽字后報臨床路徑指導(dǎo)評價小組辦公室，臨床路徑指導(dǎo)評價小組批準(zhǔn)并授予權(quán)限后可修改，修改后經(jīng)醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)小組審核后方可使用。??(四)必備資料：各科室個案管理員協(xié)助主任管理好科室臨床路徑工作，需要科室完善資料如下：??1、《科室臨床路徑管理記錄本》中記錄科室臨床路徑實施小組成員和相應(yīng)職責(zé)。??2、根據(jù)路徑的入徑率、完成率、變異率、退出率、平均住院日、診療效果、費用情況、抗菌藥物應(yīng)用情況等指標(biāo)與往年同期或上月、上季度對比分析，至少每月對比1次，記錄于《科室臨床路徑管理記錄本》中。??3、每月對“未入徑、變異、退出”的原因進(jìn)行統(tǒng)計，并與科室臨床路徑管理小組成員討論、分析，制定下一步降低變異率和退出率，提高臨床路徑入組率的詳細(xì)措施，每月一次，記錄于《科室臨床路徑管理記錄本》中。??五、臨床路徑管理考核方法：??(一)對于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，而未進(jìn)入臨床路徑