慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理

慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理死因順位：全球第4經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：全球第5發(fā)病情況：隨年齡增長男>女北>南冬季>夏季概述慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺（COPD）是一種以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫關(guān)系密切。當(dāng)慢支、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限、不完全可逆時，才可以診斷為COPD。

463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻塞COPD

COPD內(nèi)涵示意圖COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫之間是因果發(fā)展的關(guān)系具有氣流阻塞的慢性支氣管炎具有氣流阻塞的肺氣腫具有氣流阻塞的慢支合并肺氣腫氣流阻塞為不可逆的支氣管哮喘支氣管哮喘合并慢支支氣管哮喘合并肺氣腫支氣管哮喘合并慢支和肺氣腫慢性阻塞性肺疾病肺氣腫COPD慢性支氣管炎咳、痰、喘、炎視、觸、叩、聽逐漸加重的氣短肺源性心臟病大氣污染、吸煙、感染，過敏因素（外因）氣道反應(yīng)性增高呼吸道局部防御功能減弱（內(nèi)因）營養(yǎng)因素、遺傳因素氣管黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死，腺體增生和分泌亢進(jìn)；慢性支氣管炎（咳嗽、咳痰、喘息）電鏡下正常氣道粘膜表面的纖毛慢性支氣管炎氣道粘膜的纖毛改變慢支晚期黏膜萎縮，氣管周圍纖維組織堆積增生，官腔僵硬、塌陷，逐漸延及細(xì)支氣管和肺泡壁肺泡彈性減退致氣體排出受阻、肺泡過度充氣和容積增大，甚至破壞融合成肺大泡阻塞性肺氣腫肺小動脈痙攣、收縮，肺動脈高壓長期肺循環(huán)阻力增加右心衰竭（肺源性心臟?。┱７闻莘螝饽[慢性支氣管炎（簡稱慢支）指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特點。診斷標(biāo)準(zhǔn)：每年咳嗽、咳痰或伴喘息，發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心肺疾患。阻塞性肺氣腫（簡稱肺氣腫）指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨脹并伴有氣道壁的破壞，肺彈性減退及肺容量增大的一種疾病。典型臨床表現(xiàn)：逐漸加重的呼吸困難和肺氣腫體征。慢性支氣管炎病因及發(fā)病機(jī)制吸煙感染理化因素外因過敏因素氣候：寒冷機(jī)體本身的因素內(nèi)因1.自主神經(jīng)功能失調(diào)2.呼吸道防御免疫功能減低3.營養(yǎng)因素4.遺傳因素大氣污染、吸煙、感染，過敏因素（外因）氣道反應(yīng)性增高呼吸道局部防御功能減弱（內(nèi)因）營養(yǎng)因素、遺傳因素氣管黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死，腺體增生和分泌亢進(jìn)；慢性支氣管炎（咳嗽、咳痰、喘息）癥狀：“咳”、“痰”、“喘””、“炎”咳：慢性咳嗽，以晨起為著。原因：分泌物積聚+支氣管充血水腫→引起反射性咳嗽。痰：白色泡沫狀或粘液漿液性。若伴發(fā)感染則痰量增多，粘稠度增加，可呈膿性或偶爾痰中帶血。痰以清晨較多，原因：夜間積聚+副交感神經(jīng)興奮。喘：喘息和胸悶。原因：反復(fù)發(fā)作后，由于支氣管狹窄痙攣，可發(fā)生喘息，加之感染，可呈哮喘樣發(fā)作。炎：反復(fù)感染發(fā)炎，遷延不愈臨床表現(xiàn)慢性支氣管炎體征：臨床表現(xiàn)早期無陽性體征。急性發(fā)作期時，可在背部及肺底部聽到干、濕性羅音。后期合并肺氣腫時有相應(yīng)體征。慢性支氣管炎臨床分型：臨床表現(xiàn)單純型：咳嗽、咳痰喘息型：咳嗽、咳痰、喘息慢性支氣管炎臨床分期：臨床表現(xiàn)急性發(fā)作期：1周內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀或加重。慢性遷延期：上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，遷延超過1個月以上。臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個月以上。慢性支氣管炎臨床表現(xiàn)并發(fā)癥1、慢性阻塞性肺氣腫2、肺源性心臟病3、支氣管擴(kuò)張4、急性肺部感染[輔助檢查]一、X線檢查：早期往往無異常，病程長者有肺紋理增多，增粗，以兩肺中下野為著。管壁增厚呈軌道狀。二、實驗室檢查：⒈痰液檢查：涂片可見大量中性粒細(xì)胞，培養(yǎng)可檢出致病菌。⒉血液檢查：急性期白細(xì)胞增多。診斷要點診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年發(fā)病持續(xù)在3個月以上，并連續(xù)兩年以上者，排除其它心肺疾病，即可確診。如每年發(fā)病不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（X線、呼吸功能）亦可診斷。

慢性支氣管炎1、急性發(fā)作期和慢性遷延期治療（以控制感染，祛痰平喘為主）治療抗感染根據(jù)藥敏試驗選用有效抗生素，感染控制后及時停藥。切勿長期預(yù)防用藥。祛痰鎮(zhèn)咳 解痙、平喘對癥治療慢性支氣管炎2、臨床緩解期治療（加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防上感，減少并發(fā)癥的發(fā)生）治療去除病因：戒煙，減少大氣污染；及時治療感染。增強(qiáng)機(jī)體免疫防御力：定期選用免疫增強(qiáng)劑。加強(qiáng)體能鍛煉，如太極拳、氣功，進(jìn)行呼吸和耐寒鍛煉。慢性阻塞性肺氣腫一定義：系指在小氣道阻塞的基礎(chǔ)上，終末支氣管遠(yuǎn)端過度充氣、膨脹，肺組織彈性回縮力降低、結(jié)構(gòu)破壞及肺容量增大的病理狀態(tài)。慢性支氣管炎最常見，少部分是由支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥引起病因慢支晚期黏膜萎縮，氣管周圍纖維組織堆積增生，官腔僵硬、塌陷，逐漸延及細(xì)支氣管和肺泡壁肺泡彈性減退致氣體排出受阻、肺泡過度充氣和容積增大，甚至破壞融合成肺大泡阻塞性肺氣腫肺小動脈痙攣、收縮，肺動脈高壓長期肺循環(huán)阻力增加右心衰竭（肺源性心臟?。?、癥狀（1）原發(fā)病表現(xiàn)：慢性咳嗽咳痰，喘息。（2）逐漸加重的呼氣性呼吸困難勞動、上樓、爬坡→平地走動時→休息時。（3）易并發(fā)感染2、體征（1）視診：桶狀胸，呼吸運(yùn)動減弱。（2）觸診：語顫減弱或消失。（3）叩診：呈過清音,心濁音界縮小或叩不出(4)聽診:呼吸音普遍減弱，呼氣延長，合并感染時有濕羅音心音遙遠(yuǎn)。臨床表現(xiàn)桶狀胸：胸的前后徑增大，有時接近或超過左右徑，呈圓桶狀，肋間隙增寬。桶狀胸3、臨床分型（1）肺氣腫型（紅腫型、pp型、A型）表現(xiàn)：呼吸困難明顯，咳嗽咳痰較輕PaO2稍低，PaCO2一般正?；蛏缘托仄挠靶?，多見于年老體弱者，其發(fā)生與全小葉肺氣腫有關(guān)。（2）支氣管炎型（紫腫型、BB型B型）以反復(fù)呼吸道感染為突出表現(xiàn)，呼吸困難相對較輕，常表現(xiàn)為PaO2PaCO2，紫紺及右心衰，所以又稱紫腫型，胸片心影增大，多見于年齡較輕，體質(zhì)肥胖者（3）混合型4、并發(fā)癥1、慢性肺源性心臟病2、自發(fā)性氣胸3、肺部急性感染實驗室與輔助檢查（一）、X線檢查可見肺野透光度增強(qiáng),膈下降，膈頂平坦，膈及胸廓運(yùn)動減弱。X線胸片檢查肺野擴(kuò)大，透亮度增加，肋間隙增寬，橫隔下降，心界縮小。（二）、肺功能檢查:FEV1/FVC＜60%；RV/TLC＞40%;MVV（最大通氣量）＜80%。（三）、血?dú)夥治龊粑δ苷系K直接影響動脈血氧分壓（PaＯ2）下降及動脈血二氧化碳分壓（PaCＯ2）增高。在失代償性呼吸性酸中毒時，pH值下降。1有慢性咳嗽、并出現(xiàn)漸進(jìn)行呼吸困難2體檢：有肺氣腫體征3X線胸片：有肺氣腫征象（兩肺野透亮度增加，肋間隙增寬，肺下界下移，垂位心。）4肺功能：殘氣量/肺總量?40%，第一秒呼氣量?60%，最大通氣量?80%診斷要點治療目的：應(yīng)加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。1、積極控制原發(fā)病2、改善營養(yǎng)狀態(tài)3、呼吸訓(xùn)練4、手術(shù)治療體育鍛煉呼吸肌訓(xùn)練家庭氧療:低流量（1~2L/分）低濃度（25%~29%）持續(xù)吸氧（每天15h以上）治療【護(hù)理評估】（一）健康史詢問？慢支、肺氣腫病人吸煙史和慢性咳嗽、咳痰病史。？職業(yè)性質(zhì)和工作環(huán)境中有無接觸職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)。？生活居住環(huán)境是否長期有空氣污染。？發(fā)病是否與寒冷季節(jié)或氣候變化有關(guān)。【護(hù)理評估】（二）身體狀況（1）癥狀：1）慢性咳嗽：冬春寒冷季節(jié)明顯，體位改變有陣咳。2）咳痰：顏色、性狀3）氣短或呼吸困難：逐漸加重4）喘息和胸悶【護(hù)理評估】（二）身體狀況（2）體征：早期無明顯體征典型者：肺氣腫征視：桶狀胸。觸：觸覺語顫減弱。叩：過清音，肺下界和肝濁音界下移。聽：雙肺呼吸音減弱，呼氣時間延長，心音遙遠(yuǎn)，合并呼吸道感染時可出現(xiàn)干、濕啰音桶狀胸【護(hù)理評估】（二）身體狀況（3）并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病、肺性腦?。ㄔ械暮粑ソ甙Y狀加重并出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀如神志恍惚、嗜睡或譫妄、四肢抽搐甚至昏迷等。）【護(hù)理評估】（二）身體狀況（4）分期：急性加重期：指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰及氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。【護(hù)理評估】（三）心理-社會狀況由于病程長、療效差、長期治療增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人和家屬極易出現(xiàn)焦慮和抑郁的心理狀態(tài)；家屬對病人的關(guān)心和支持不足，以及醫(yī)療費(fèi)用保障不足，會使病人產(chǎn)生悲觀、絕望等心理。【護(hù)理評估】（四）輔助檢查1．血常規(guī)RBC↑，HB↑。感染時WBC↑，N↑。2．X線檢查肺紋理粗亂，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，肋骨平行，兩肺野透亮度增加。3．肺功能檢查第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少FEV1/FVC＜70%；最大通氣量減少M(fèi)BV＜80%。，殘氣量增加，殘氣量占肺總量的比值增加RV/TLC＞40%。4．動脈血?dú)夥治龅脱跹Y、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg時，提示呼吸衰竭?！咀o(hù)理問題】1．清理呼吸道無效與肺部感染、痰液黏稠有關(guān)。2．氣體交換受損與肺部感染、通氣與換氣功能障礙有關(guān)3．活動無耐力與低氧血癥、營養(yǎng)不良有關(guān)。4．焦慮與病程長、療效差、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：肺性腦病、自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭等【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．休息與體位早期活動應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。病情嚴(yán)重時應(yīng)絕對臥床休息，取半臥位或坐位。冬季注意保暖。2．飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。注意少食多餐、多飲水【護(hù)理措施】（二）病情觀察監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。定期監(jiān)測動脈血?dú)夥治?、水、電解質(zhì)、酸堿平衡變化。密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】（三）對癥護(hù)理（四）治療配合1.氧療護(hù)理遵醫(yī)囑給予氧療。對COPD病人提倡長期家庭氧療。呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）吸氧?！咀o(hù)理措施】2．用藥護(hù)理①鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。③抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。④支氣管舒張劑：沙丁胺醇、氨茶堿緩釋片。⑤祛痰劑：鹽酸氨溴索、復(fù)方甘草合劑。【護(hù)理措施】3．呼吸功能鍛煉腹式呼吸鍛煉：病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時用鼻吸入，盡量挺腹，呼吸時用口呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最小活動幅度，緩呼深吸。每分鐘7～8次，每次10～20min，每日2次，反復(fù)訓(xùn)練?？s唇呼吸鍛煉：用鼻吸氣用口呼氣（縮唇呈吹口哨樣），吸與呼時間之比為1：2或1：3。腹式呼吸鍛煉縮唇呼吸鍛煉【護(hù)理措施】（五）并發(fā)癥護(hù)理1．肺性腦病絕對臥床休息，呼吸困難嚴(yán)重者取半臥位，有意識障礙者，使用床檔及約束帶防止墜床，必要時專人護(hù)理。密切觀察病情變化，定期監(jiān)測動脈血?dú)夥治?，遵醫(yī)囑持續(xù)低流量、低濃度吸氧并應(yīng)用呼吸興奮劑。【護(hù)理措施】（五）并發(fā)癥護(hù)理2．自發(fā)性氣胸若病人突然出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難加重，提示自發(fā)性氣胸，應(yīng)立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。根據(jù)病情準(zhǔn)備胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)的物品及藥物，并及時配合醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)處理。觀察患者呼吸、脈搏、血壓及面色變化。胸腔閉式引流術(shù)后應(yīng)觀察創(chuàng)口有無出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛情況?！咀o(hù)理措施】（六）心理護(hù)理護(hù)士要多與病人溝通，安慰病人，幫助病人了解疾病的過程，提高應(yīng)對能力，增強(qiáng)自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦慮，緩解壓力。積極協(xié)助病人取得家庭和社會的支持，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮急躁情緒?！咀o(hù)理措施】（七）健康指導(dǎo)1．疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)展過程及導(dǎo)致疾病加重的因素。告知病人戒煙是防治本病的重要措施；囑病人注意防寒、保暖，防治各種呼吸道感染；改善環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)勞動保護(hù)，避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對呼吸道的影響；在呼吸道傳染病流行期間，盡量少去公共場所?！咀o(hù)理措施】2．康復(fù)鍛煉指導(dǎo)根據(jù)病人心肺功能和體力情況，為病人制定康復(fù)鍛煉計劃，如慢跑、快走及打太極拳等，提高機(jī)體抵抗力。每天進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸鍛煉，以改善通氣和增加有效呼吸。鼓勵病人進(jìn)行耐寒鍛煉，如冷水洗臉、洗鼻等。教會病人及家屬判斷呼吸困難的程度，合理安排工作和生活?！咀o(hù)理措施】3．家庭氧療指導(dǎo)讓病人及家屬了解吸氧的目的及必要性。告知病人吸氧時注意安全，嚴(yán)禁煙火，防止爆炸。氧療裝置要定期更換、清潔和消毒。練習(xí)題：1、慢性支氣管炎的臨床特征是：（）A.咳嗽、咳痰、喘息；B.咳嗽、咳大量濃痰、喘息；C.咳嗽、咳痰、呼吸困難；D.咳嗽、咯血、喘息；E.咳嗽、咯血、呼吸困難；2、肺氣腫的主要癥狀是：（）A.突發(fā)性呼吸困難；B.夜間陣發(fā)性呼吸困難；C.逐漸加重的呼吸困難,以活動后加重；D.發(fā)紺；E.心悸；練習(xí)題：1、慢性支氣管炎的臨床特征是：（A）A.咳嗽、咳痰、喘息；B.咳嗽、咳大量濃痰、喘息；C.咳嗽、咳痰、呼吸困難；D.咳嗽、咯血、喘息；E.咳嗽、咯血、呼吸困難；2、肺氣腫的主要癥狀是：（C）A.突發(fā)性呼吸困難；B.夜間陣發(fā)性呼吸困難；C.逐漸加重的呼吸困難,以活動后加重；D.發(fā)紺；E.心悸；練習(xí)題：3、慢性阻塞性肺疾病患者加強(qiáng)腹式呼吸的原因是；（）有利于痰液排出；B.增加肺泡張力；使呼吸幅度擴(kuò)大，增加肺泡通氣量；D.借助腹肌進(jìn)行呼吸；E.間接增加肋間肌活動；4、慢性肺心病長期氧療，每日持續(xù)吸氧時間應(yīng)超過；（）A.7小時B.9小時C.10小時D.12小時E.15小時練習(xí)題：3、慢性阻塞性肺疾病患者加強(qiáng)腹式呼吸的原因是；（C）有利于痰液排出；B.增加肺泡張力；使呼吸幅度擴(kuò)大，增加肺泡通氣量；D.借助腹肌進(jìn)行呼吸；E.間接增加肋間肌活動；4、慢性肺心病長期氧療，每日持續(xù)吸氧時間應(yīng)超過；（E）A.7小時B.9小時C.10小時D.12小時E.15小時練習(xí)題：病例：史先生，60歲。慢支肺氣腫病史20年，近2周來出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳大量粘液濃痰，伴心悸、氣喘，查呼吸急促、發(fā)紺明顯，頸靜脈怒張、下肢浮腫。5、做心電圖檢查時可出現(xiàn)：（）P波高尖；B.P波低平；C.P波倒置；D.P波增寬；E.P波消失；6、該病人氧療時，給氧濃度和氧流量應(yīng)為：（）29%，2L/min;B.33%,3L/min;37%,4L/min;D.41%,5L/min;E.45%,6L/min;練習(xí)題：病例：史先生，60歲。慢支肺氣腫病史2