營養(yǎng)障礙性疾病患兒的護(hù)理

營養(yǎng)性疾病患兒的護(hù)理主講人:XXX熟悉：維生素D缺乏性佝僂病的預(yù)防，治療原則掌握：營養(yǎng)不良的分度，皮下脂肪消失的順序；營養(yǎng)障礙性疾病的護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施，運(yùn)用有關(guān)知識為個體、家庭提供營養(yǎng)性疾病預(yù)防保健指導(dǎo)了解：維生素D缺乏性手足搐搦癥的治療要點。目標(biāo)要求案例導(dǎo)入(案例1）王×，女，6個月，因消瘦5月余，拒食2天入院?；純撼錾?個月起體重不增，且逐漸消瘦。近2個月精神差，食欲明顯減退。近2天食欲差，進(jìn)食則嘔，哭聲低，精神極差。病后不發(fā)熱，不咳嗽，無腹瀉。第二胎，足月順產(chǎn)，出生體重2.2kg。生后無母奶，以奶粉喂養(yǎng)(每月一包)，近3個月改米糊喂養(yǎng)。未加魚肝油、鈣片及輔食。查體：T36.5℃，R40次/分，P100次/分，體重3kg，身高60cm。慢性病容，精神萎靡。腹部、臀部、四肢及面頰部皮下脂肪消失，皮膚彈性差。前囟2cm×2cm，平坦，后囟未閉。雙肺呼吸音正常，未聞干濕啰音，心音低鈍，心率100次/分，律齊，未聞雜音。腹平軟，肝右肋下3.5cm，質(zhì)軟，脾未捫及。四肢涼。請問：1、他得了什么??？2、最主要的原因是什么？3、治療要點是什么？4、如何進(jìn)行健康指導(dǎo)？任務(wù)導(dǎo)向營養(yǎng)不良概述又稱蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)障礙,是由于多種原因引起的能量和(或)蛋白質(zhì)長期攝入不足，不能維持正常新陳代射而導(dǎo)致自身組織消耗的營養(yǎng)缺乏性疾病。臨床主要表現(xiàn)為體重下降、皮下脂肪減少或消失、進(jìn)行性消瘦，嚴(yán)重者生長發(fā)育停滯，可伴有各器官系統(tǒng)功能紊亂和各種并發(fā)癥。主要見于3歲以下的嬰幼兒。營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良病因1、喂養(yǎng)不當(dāng)2、消化吸收功能障礙營養(yǎng)不良3、需要量增加4、消耗量過大營養(yǎng)不良的發(fā)生發(fā)展病理生理營養(yǎng)不良臨床表現(xiàn)最早表現(xiàn)體重不增體重下降身高低于正常判斷營養(yǎng)不良重要指標(biāo)之一腹部皮下脂肪厚度皮下脂肪減少順序腹部軀干臀部四肢面頰營養(yǎng)不良并發(fā)癥營養(yǎng)性貧血以缺鐵性貧血最常見微量營養(yǎng)素缺乏：維生素A和鋅缺乏最常見感染自發(fā)性低血糖常出現(xiàn)在夜間或清晨，是重度營養(yǎng)不良患兒死亡的重要原因營養(yǎng)不良臨床分度輕（Ⅰ）中（Ⅱ）重（Ⅲ）體重15~25%25~40%＞40%腹部皮下脂肪（cm)0.4~0.8＜0.4消失身長（高）正常低于正常明顯低于同齡兒精神狀態(tài)無明顯變化煩躁或萎糜呆滯肌肉及肌張力正常松馳萎縮，張力明顯降低皮膚正常彈性差多皺紋彈性消失請問案例1體重減少了？%營養(yǎng)不良處理要點早期發(fā)現(xiàn)，早期治療消除病因調(diào)整飲食促進(jìn)消化、改善代謝處理并發(fā)癥營養(yǎng)不良護(hù)理評估1、健康史出生史喂養(yǎng)史疾病史從哪些方面入手呢？2、身體評估測量、觀察體重、身高、皮下脂肪厚度皮膚顏色、彈性、精神狀態(tài)、肌張力，低血糖表現(xiàn)？3、輔助檢查血清總蛋白，白蛋白，半衰期長，不夠靈敏胰島素樣生長因子1（IGF-1)水平下降是早期診斷可靠指標(biāo)4、心理-社會資料家庭經(jīng)濟(jì)狀態(tài),文化程度,喂養(yǎng)知識營養(yǎng)不良護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)---低于機(jī)體需要量依據(jù)什么提出護(hù)理診斷有感染的危險潛在并發(fā)癥：自發(fā)性低血糖，營養(yǎng)性貧血，維生素A缺乏知識缺乏：家長缺乏營養(yǎng)知識及育兒經(jīng)驗營養(yǎng)不良生長發(fā)育遲緩與營養(yǎng)物質(zhì)長期缺乏，不能滿足需要有關(guān)護(hù)理措施1、促進(jìn)營養(yǎng)恢復(fù)（1）調(diào)整飲食①調(diào)整能量是不是給予高熱量飲食？又是依據(jù)什么來制定護(hù)理措施呢？輕度：從60~80kcal/kg.d開始,漸加至140kcal/kg.d,體重恢復(fù)正常后逐漸降到正常量中、重度：從45~55kcal/kg.d開始，若消化吸收能力較好，緩慢加到120~170kcal/kg.d，待體重恢復(fù)，再逐漸恢復(fù)到正常需要量②調(diào)整蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)從1.5~2g/kg.d開始,逐漸增到3.0~4.5g/kg.d(2)補(bǔ)充營養(yǎng):缺什么補(bǔ)什么，選擇合適的補(bǔ)充途徑(3)促進(jìn)消化,改善食欲2、預(yù)防感染護(hù)理措施3、密切觀察病情最怕什么？哪些指標(biāo)反映病情在變化？自發(fā)性低血糖營養(yǎng)狀態(tài)監(jiān)測4、健康教育營養(yǎng)不良每周測體重一次，每月測身長一次，定期測量皮下脂肪的厚度預(yù)后及預(yù)防合理喂養(yǎng)合理安排生活作息制度防治傳染病和先天畸形預(yù)后取決于發(fā)生的年齡、持續(xù)時間及其程度營養(yǎng)不良患兒出生體重2.2kg,標(biāo)準(zhǔn)體重：2.2+（6×0.7）=6.4kg患兒實際體重3kg體重下降絕對值6.4-3=3.4kg體重下降百分比3.4÷6.4×100%=53.13%案例分析診斷：重度營養(yǎng)不良主要原因：喂養(yǎng)不當(dāng)，奶量不足，未及時添加輔食治療要點：消除病因

調(diào)整飲食

從40~60kcal/kg.d開始逐步少量增加，可增加到120～170kcal/kg.d，體重接近正常后再恢復(fù)正常需要量。不宜過早給予高蛋白。從稀釋奶開始，逐漸增加奶量和濃度，添加輔食，給予蛋黃等高蛋白食物。藥物治療：可給予B族維生素和胃蛋白酶、胰酶，以促進(jìn)消化；苯丙酸諾龍，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成健康指導(dǎo)：向家長交待合理喂養(yǎng)的常識和重要性，如每日哺乳的次數(shù)和奶量。重度營養(yǎng)不良的患兒，可因自發(fā)性低血糖而死亡，應(yīng)叮囑家長夜間喂乳。營養(yǎng)不良案例2患兒，男，7個月，健康查體。人工喂養(yǎng)，每日配方奶量800毫升，已添加米粉、蛋黃等輔食。平時患兒易激惹、睡眠不安、多汗。查體：發(fā)育營養(yǎng)中等，方顱，頭發(fā)稀疏，有枕禿，尚未出牙，前囟2cm×2cm大小，平坦，胸廓可見肋軟骨溝。心肺聽診正常。其余查體無異常發(fā)現(xiàn)。骨堿性磷酸酶檢查結(jié)果為260U/L（參考值≤200單位/L，當(dāng)骨頭中鈣鹽沉淀不足時，該酶分泌增多），血生化檢查血磷1.3mmol/L，血鈣2.15mmol/L（嬰兒血液中的磷的正常值是0.97-1.61mmol/L，血清總鈣：2.25～2.75mmol／L），骨強(qiáng)度測試結(jié)果為骨強(qiáng)度嚴(yán)重不足。請回答1、疾病診斷2、治療要點是什么？3、治療過程中，如何對家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)？？維生素D缺乏性佝僂病維生素D缺乏性佝僂病概述病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療要點護(hù)理維生素D缺乏性佝僂病概述維生素D缺乏性佝僂病是由于VitD缺乏導(dǎo)致鈣磷代謝失常，產(chǎn)生一種以骨骼病變?yōu)樘卣魅砺誀I養(yǎng)性疾病。簡稱佝僂病。主要見于2歲以下的嬰幼兒。北方發(fā)病率高于南方。是我國重點防治的四種小兒疾病之一。維生素D缺乏性佝僂病病因1.日光照射不足--VitD缺乏的主要原因2.VitD攝入不足，鈣磷比例不當(dāng)3.圍生期維生素D不足4.生長過速--嬰兒期，早產(chǎn)、雙胎5.疾病與藥物的影響維生素D缺乏性佝僂病發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)（一）初期多見于6個月以內(nèi)的嬰兒表現(xiàn)：主要是非特異性神經(jīng)精神癥狀：如多汗、易激惹、夜啼（夜哭郎）、睡眠不安，常伴枕禿。維生素D缺乏性佝僂?。ǘ┘て诔跗诎Y狀外，主要為骨骼改變和運(yùn)動機(jī)能發(fā)育遲緩。1、骨骼改變頭部：顱骨軟化:3-6個月方顱:7-8個月前囟閉合延遲：2-3歲閉合;牙齒萌出延遲，牙釉質(zhì)缺乏，易患齲齒胸部：胸廓畸形多見于1歲左右肋骨串珠；肋膈溝（郝氏溝）；雞胸；漏斗胸;四肢：腳鐲,手鐲（6個月以上）;O形、X形腿（1歲以上)脊柱：韌帶松弛，骨質(zhì)疏松，脊柱后突或側(cè)彎，女孩扁平骨盆臨床表現(xiàn)維生素D缺乏性佝僂病胸部胸骨體部向外突出形成雞胸胸骨劍突部向內(nèi)凹陷則可形成漏斗胸維生素D缺乏性佝僂病膈肌附著處的肋骨軟化，吸氣時牽拉內(nèi)陷形成四肢維生素D缺乏性佝僂病脊柱維生素D缺乏性佝僂病（二）激期除初期癥狀外，主要為骨骼改變和運(yùn)動機(jī)能發(fā)育遲緩。2、肌肉韌帶松弛低血磷至患兒肌肉發(fā)育不良，肌張力低下，導(dǎo)致坐、立、行等運(yùn)動功能發(fā)育遲緩，腹部肌肉軟弱，平臥時呈“蛙狀腹”3、免疫功能低下，重癥神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩。臨床表現(xiàn)維生素D缺乏性佝僂病（三）恢復(fù)期：經(jīng)有效治療后，癥狀和體征逐漸減輕、消失（四）后遺癥期：﹥2歲多見，無臨床癥狀?？蓺埩舨煌潭鹊墓趋阑?。臨床表現(xiàn)維生素D缺乏性佝僂病輔助檢查血鈣、血磷濃度，堿性磷酸酶活性25-（OH）D3水平（是維生素D缺乏和佝僂病早期診斷的主要依據(jù)。）長骨的X線激期X線長骨片顯示鈣化帶消失、骨密度減低維生素D缺乏性佝僂病治療要點1．補(bǔ)充VitD制劑（口服為主）活動期口服VitD2000-4000IU/d,連服1個月后改400-800IU/d維持；不能口服或腹瀉時，可給一次VitD315-30萬U肌注，1個月后再給予VitD400-800IU/d維持。若治療3個月無緩解，應(yīng)查找原因。2．增加日光照射及合理喂養(yǎng)3．適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑、預(yù)防感染4.后遺癥期：主動或被動矯正，加強(qiáng)鍛煉胸廓畸形可作俯臥位抬頭展胸運(yùn)動，下肢畸形可行肌肉按摩，O形腿按摩外側(cè)肌，X形腿按摩內(nèi)側(cè)肌護(hù)理措施1、補(bǔ)充VitD增加戶外活動，接受日光照射。2、預(yù)防骨骼畸形和骨折（1）衣著柔軟，寬松；（2）忌過早、過久地坐、站、走；（3）護(hù)理操作時忌重壓、強(qiáng)力牽拉。3、預(yù)防維生素D中毒（1）嚴(yán)格按醫(yī)囑應(yīng)用維生素D制劑（2）密切觀察病情：有無倦怠、惡心、嘔吐、煩躁、頑固性便秘等中毒早期表現(xiàn)。4、健康教育-佝僂病的預(yù)防多戶外活動，增加維生素D、鈣、磷的攝入，2周開始每日給予添加預(yù)防量的維生素D，不同季節(jié)、不同地區(qū)適當(dāng)調(diào)整劑量HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY案例21、疾病診斷：維生素D缺乏性佝僂?。て冢?、治療要點是什么？維生素D制劑

口服維生素D2000-4000IU/d,連服1個月后改為400-800IU/d維持，或給予肌注維生素D330萬IU，1個月后再給予預(yù)防量，每日400-800IU，并囑其多曬太陽。同時給予鈣劑每次0.5克，每日2至3次。3、治療過程中，如何對家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)？向家屬交待預(yù)防佝僂病的要點，如改善喂養(yǎng)，多曬太陽，但是隔著玻璃曬太陽是無效的。在大劑量維生素D治療時，應(yīng)事先交待維生素D中毒與手足搐搦癥的表現(xiàn)，有異常者應(yīng)及時復(fù)診。定義又稱佝僂病性手足搐搦癥也可稱佝僂病性低鈣驚厥。當(dāng)維生素D缺乏時，甲狀旁腺不能代償，血清鈣降低，引起神經(jīng)肌肉興奮性增高，而發(fā)生全身驚厥，手足肌肉抽搐或喉痙攣。多見于6個月以內(nèi)的嬰兒。維生素D缺乏性手足搐搦癥發(fā)病機(jī)制各種原因?qū)е碌木S生素D缺乏時，血鈣下降而甲狀旁腺不能代償性分泌增加，則骨鈣脫鈣不會增加，任其血鈣下降，當(dāng)血鈣低于1.75~1.88mmol/L時，可引起神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)驚厥、手足抽搐甚至喉痙攣血磷升高使血鈣下降甲狀旁腺反應(yīng)遲鈍骨髂加速鈣化長期腹瀉6個月內(nèi)嬰兒生長發(fā)育快維生素D治療之初感染、發(fā)熱、組織分解，磷從細(xì)胞內(nèi)釋出血液PH升高血鈣↓↓酸中毒被糾正維生素D缺乏性手足搐搦癥哪些情況下易發(fā)生血鈣降低？臨床表現(xiàn)（一）典型發(fā)作

血鈣<1.75mmol/L，有三種發(fā)作形式：1.驚厥（小嬰兒）最常見2.手足搐搦（較大嬰兒）3.喉痙攣（最危險）（二）隱匿型無典型發(fā)作癥狀，血鈣1.75-1.88mmol/L刺激神經(jīng)肌肉可出現(xiàn)面神經(jīng)征和陶瑟征助產(chǎn)士手巴蕾舞足維生素D缺乏性手足搐搦癥治療原則1.急救處理:就地?fù)尵?保持呼吸道通暢，吸氧2.鈣劑療法：(1)緩慢靜推,不可皮下或肌注，推注時間>10分鐘，過快可引起心律紊亂甚至心跳驟停，(2)口服鈣劑應(yīng)與乳類分開，影響鈣的吸收3.維生素D療法補(bǔ)充前，先給3~5天鈣劑。維生素D缺乏性手足搐搦癥護(hù)理診斷1.有窒息的危險：與驚厥、喉痙攣有關(guān)2.有受傷的危險與驚厥有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量維生素D缺乏性手足搐搦癥護(hù)理措施1.防止窒息，控制驚厥、喉痙攣（1）保持呼吸道通暢，就地?fù)尵?。吸氧，同時使用鎮(zhèn)靜止驚藥物。（2）按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑和鈣劑。靜注安定時速度不超過1mg/分，邊用藥邊觀察。使用鈣劑，靜推時間大于10分鐘，并防外漏。2.保護(hù)患兒安全，防止受傷3.健康教育：急救處理方法，補(bǔ)充維生素D和鈣劑，喂養(yǎng)指導(dǎo)，多曬太陽。維生素D缺乏性手足搐搦癥1.患兒男19天，為足月順產(chǎn)兒，母乳喂養(yǎng)，家長為預(yù)防兒童佝僂病發(fā)生，來醫(yī)院咨詢。（1）下列指導(dǎo)哪項不恰當(dāng)？（）。A．堅持母乳喂養(yǎng)B．1個月后開始添加魚肝油C．堅持日光浴D．1個月開始添加蛋黃、魚泥E．按需補(bǔ)充鈣劑（2）兒童有以下哪種表現(xiàn)符合佝僂病的早期表現(xiàn)（）。A有郝氏溝及肋骨外翻B．有方顱或乒乓頭C．精神萎靡D．睡眠不安，多汗易驚E．抽搐或手足搐搦（3）為預(yù)防佝僂病的發(fā)生，應(yīng)指導(dǎo)家長（）。A生后4周起口服維生素D400IU/dB生后1周起口服維生素D400IU/dC生后3個月起口服維生素D0．5萬～1萬IU/dD生后4個月起口服維生素D1萬～2萬IU/dE．生后1個月起肌注維生素D30萬IU/次，每2～4周1次，共3次考考你DDA2.10個月患兒，因驚厥發(fā)作多次來院診治。患兒系人工喂養(yǎng)，體質(zhì)較弱。昨日起突然發(fā)生驚厥，表現(xiàn)為兩眼上翻，肢體抽搐，意識不清，小便失禁，每次發(fā)作約持續(xù)1min左右而自然緩解，抽搐停止后一切活動如常。檢查：T37℃，除見方顱，枕禿外，其他無特殊發(fā)現(xiàn)。（1）為明確診斷，下列哪項實驗室檢查