整體護(hù)理與護(hù)理程序(發(fā)學(xué)生)

整體護(hù)理與護(hù)理程序(發(fā)學(xué)生)整體護(hù)理與護(hù)理程序(發(fā)學(xué)生)整體護(hù)理與護(hù)理程序(發(fā)學(xué)生)整體護(hù)理與護(hù)理程序(發(fā)學(xué)生)教學(xué)目標(biāo)1.敘述何謂”護(hù)理程序”，能說出護(hù)理程序五個步驟的關(guān)系。2.能舉例說明整體護(hù)理與護(hù)理程序的關(guān)系。3.敘述護(hù)理診斷的定義,并能區(qū)別與醫(yī)護(hù)合作處理問題的異同。4.會正確的書寫護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)。5.運用收集資料的方法,收集到病人的主觀及客觀資料。6.分析簡單的病例,提出護(hù)理診斷,制定護(hù)理目標(biāo),寫出護(hù)理計劃。2教學(xué)目標(biāo)1.敘述何謂”護(hù)理程序”，能說出護(hù)理程序五個步驟的關(guān)系。2.能舉例說明整體護(hù)理與護(hù)理程序的關(guān)系。3.敘述護(hù)理診斷的定義,并能區(qū)別與醫(yī)護(hù)合作處理問題的異同。4.會正確的書寫護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)。5.運用收集資料的方法,收集到病人的主觀及客觀資料。6.分析簡單的病例,提出護(hù)理診斷,制定護(hù)理目標(biāo),寫出護(hù)理計劃。3護(hù)理是什么？護(hù)理是綜合應(yīng)用人文、社會和自然科學(xué)知識，以個人、家庭及社會群體為服務(wù)對象，了解和評估他們的健康狀況和需求，對人的整個生命過程提供照顧，以實現(xiàn)減輕痛苦、提高生存質(zhì)量，恢復(fù)和促進(jìn)健康的目的。4醫(yī)生與護(hù)士的工作特征有何不同？診斷和治療關(guān)懷和照顧5護(hù)理工作的模式經(jīng)歷了哪三個發(fā)展階段？以疾病為中心以病人為中心以健康為中心功能制護(hù)理責(zé)任制護(hù)理系統(tǒng)化整體護(hù)理責(zé)任制整體護(hù)理其他：個案護(hù)理小組護(hù)理綜合護(hù)理6以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序為基礎(chǔ)框架，以護(hù)理對象為中心，為其提供生理、心理、社會等全面的幫助和照護(hù)，以解決護(hù)理對象現(xiàn)存的或潛在的健康問題，達(dá)到恢復(fù)和增進(jìn)健康目標(biāo)的護(hù)理觀和護(hù)理實踐活動。

什么是整體護(hù)理？7改革以處理醫(yī)囑的功能制護(hù)理建立以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理的精髓責(zé)任制整體護(hù)理8

優(yōu)質(zhì)護(hù)理的“切入點”

——實施責(zé)任制包干的整體護(hù)理（改模式）。優(yōu)質(zhì)護(hù)理的“關(guān)鍵點”

——端正護(hù)士對專業(yè)價值的正確認(rèn)識，充分調(diào)動護(hù)士工作積極性。（建機(jī)制）優(yōu)質(zhì)護(hù)理的“落腳點”

——切實履行護(hù)士職責(zé)，提供滿意服務(wù)。（重臨床）9護(hù)理程序

NursingProcess10

是指一系列朝向某個特定目標(biāo)的步驟和行動。什么是程序？11護(hù)理程序是一種科學(xué)地識別、確認(rèn)和解決護(hù)理對象現(xiàn)存的或潛在的健康問題，有計劃地為護(hù)理對象提供系統(tǒng)、全面、整體護(hù)理的一種護(hù)理工作方法。一、什么是護(hù)理程序？121955，LydiaHall,護(hù)理應(yīng)是按程序進(jìn)行的工作（一）歷史回顧1960，JohnsonOrlando,護(hù)理程序由一系列步驟組成，創(chuàng)立了評估、計劃、評價（三步）1967，進(jìn)一步發(fā)展，評估、計劃、實施、評價（四步）1973，NANDA成立，評估、診斷、計劃、實施、評價（五步）13護(hù)理活動找出存在的護(hù)理問題

2.分析、整理資料

評估

診斷

計劃

實施

重新評估重提診斷

修訂目標(biāo)評價（二）護(hù)理程序的基本步驟及相互關(guān)系重新實施14（三）護(hù)理程序的功能特征以服務(wù)對象為中心有特定的目標(biāo)性循環(huán)、動態(tài)的過程組織性和計劃性互動性和協(xié)作性普遍適應(yīng)性151.五個理論：一般系統(tǒng)論、基本需要層次論、溝通理論、應(yīng)激與適應(yīng)理論、生長發(fā)展理論。2.一般系統(tǒng)論是護(hù)理學(xué)的基本理論基礎(chǔ)，是護(hù)理程序的理論框架。二、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)16系統(tǒng)部分

輸入（物質(zhì)、能量、信息）

輸出（物質(zhì)、能量、信息）反饋開放系統(tǒng)示意圖17《護(hù)理程序系統(tǒng)示意圖》護(hù)理對象未達(dá)到最佳健康狀況，護(hù)理程序修訂，并繼續(xù)護(hù)理對象已達(dá)到最佳健康狀況，護(hù)理程序終止，進(jìn)入下一個循環(huán)評價護(hù)理程序是一個開放系統(tǒng)輸入護(hù)理系統(tǒng)護(hù)理對象原有的健康狀況,護(hù)士業(yè)務(wù)水平、設(shè)備、用物輸入系統(tǒng)輸出反饋經(jīng)護(hù)理后護(hù)理對象的健康狀況護(hù)士業(yè)務(wù)水平設(shè)備、用物的改進(jìn)評估、診斷計劃、實施反饋輸出18護(hù)理程序“次系統(tǒng)”

輸入（護(hù)理資料）評估

輸出（護(hù)理診斷）

評價（適當(dāng)或客觀否）反饋

是進(jìn)入護(hù)理程序下一步否需重新收集護(hù)理估計階段19護(hù)理程序“次系統(tǒng)”

輸入（護(hù)理診斷或問題）計劃

輸出（護(hù)理計劃）

評價（計劃與診斷是否相關(guān)、病人接受否）反饋

是進(jìn)入護(hù)理程序下一步否需重新計劃護(hù)理計劃階段20護(hù)理評估

NursingAssessment21護(hù)理評估是護(hù)理程序的第一步是系統(tǒng)地、連續(xù)地、包括收集、組織與整理，核實、分析、記錄資料貫穿于護(hù)理程序全過程及護(hù)理工作的始終包括入院評估、住院評估、出院評估22主觀資料來源于護(hù)理對象，是主訴

“我今天感覺非常不舒服”“我的頭痛得象要裂開一樣”“我昨晚睡眠很差”“我知道我活不了多久了”一、資料的分類23客觀資料通過觀察、體格檢查、或借助醫(yī)療儀器和實驗室檢查獲得病人一夜未睡，在地上走來走去。端坐呼吸雙肺可聞及濕羅音病人體溫38℃，血壓110/70mmHg紅細(xì)胞，白細(xì)胞是…..24護(hù)理對象本人親屬、同事、朋友、目擊者健康保健人員（醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師）護(hù)理對象的健康記錄：病歷記錄及檢查報告文獻(xiàn)回顧二、資料來源25三、收集資料的方法目的：收集資料、進(jìn)行教育、建立良好的護(hù)患關(guān)系。分類：正式交談非正式交談262.觀察法：“看”用眼“想”用腦“嗅”用鼻“觸”用手“聽”用耳五個基本方法27（1）觀察要素：系統(tǒng)全面要有目的要有計劃勤于思考，多問為什么？28眼勤腿勤嘴勤（多問病人）腦勤手勤（勤總結(jié)）（2）做到：“五勤”293.身體評估：根據(jù)病人的疾病特點著重檢查受累系統(tǒng)，有別于醫(yī)生檢查。4.查閱：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、實驗室及其他檢查結(jié)果30四、收集資料的步驟一般資料現(xiàn)在的健康狀況既往的健康狀況家族史護(hù)理體檢檢查結(jié)果各種檢查結(jié)果心理狀態(tài)社會文化狀態(tài)（一）內(nèi)容311.一般資料:床號、姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、民族、籍貫、婚姻狀況入院方式、陪同者、住址、聯(lián)系電話入院時間、入院診斷、主管醫(yī)生、病史敘述者32（1）入院原因主訴：指病人最主要的癥狀或體征持續(xù)的時間，多項主訴應(yīng)按發(fā)生的順序來描述。反復(fù)低熱，咳嗽半年，咯血3天。勞累后心悸氣短2年，下肢浮腫1周?？人钥忍蛋朐?，伴發(fā)熱4天。33現(xiàn)病史：圍繞主訴祥細(xì)詢問疾病發(fā)生、發(fā)展及診治過程。本次疾病起病情況，有無誘因。主要癥狀的變化。病情發(fā)展及伴隨癥狀。治療經(jīng)過。34（2）日常生活狀況和自理程度營養(yǎng)-代謝型態(tài)：基本膳食、治療飲食排泄型態(tài)：排便、排尿睡眠-休息型態(tài)：休息（睡眠）活動-運動型態(tài)：生活自理能力、行走能力健康感知-健康管理型態(tài)：對健康的認(rèn)識或管理、感官功能正常與否、嗜好。35（3）體格檢查：TPR、BP、身高、體重、營養(yǎng)狀態(tài)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)、運動系統(tǒng)皮膚黏膜：顏色、脫水、水腫、完整性認(rèn)知/感知型態(tài)：對疾病的認(rèn)識/視、聽、觸、味、嗅、本體（疼痛）性生殖系統(tǒng)其他36（4）特殊、實驗室檢查結(jié)果：血常規(guī)、血液生化檢查、腦脊液、痰液檢查、尿液、糞便檢查。X線、心電圖、各種超聲波、電窺鏡檢查等。37（1）既往病史此次患病以前的健康情況（醫(yī)療診斷+時間+是否治愈）病人38年前患過傷寒巳治愈。10年前患慢支炎、肺氣腫。病人于1992年、1996年曾先后因“乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)”施行剖腹整復(fù)術(shù)。38（2）家族史

記錄直系親屬（父母、兄弟、姐妹、子女的健康與疾病情況）父親患有高血壓，死于腦溢血，母親健在。兄弟姐妹六人均患有高血壓。39（3）過敏史藥物：磺胺類、青霉素、阿斯匹林食物：魚蝦、牛奶、花粉等過敏表現(xiàn)：皮疹/藥熱/哮喘/腹痛/過敏性休克其它——喉頭水腫40（4）傳染病史、用藥史、輸血史肝炎、結(jié)核病史疾病、基礎(chǔ)疾病用藥史輸血史414.心理、社會方面的評估（1）自我感知—自我概念型態(tài)（2）角色關(guān)系型態(tài)（3）應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)

（4）價值－信念型態(tài)

42（二）整理分析資料按Maslow

的需要層次分類MajoryGordon

的11個功能性健康型態(tài)分類按NANDA-分類法Ⅱ43自我實現(xiàn)的需要自尊的需要愛與歸屬的需要安全的需要生理的需要Maslow人的基本需要層次論44①健康感知-健康管理型態(tài)②營養(yǎng)-代謝型態(tài)③排泄型態(tài)④活動-運動型態(tài)⑤睡眠-休息型態(tài)⑥認(rèn)知-感知型態(tài)⑦自我感知-自我概念型態(tài)⑧角色-關(guān)系型態(tài)⑨性-生殖型態(tài)⑩應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)⑾價值-信念型態(tài)MajoryGordon

11個功能性健康型態(tài)分類45核實主觀資料澄清含糊不清再次檢查可疑不正常值464.分析：發(fā)現(xiàn)健康問題（1）與正常值作比較（2）與患者健康時狀態(tài)作比較（3）主觀與客觀資料比較47問題

不愿主動咳嗽排痰

訴頭痛、乏力相關(guān)因素

擔(dān)心咳嗽時傷口裂開

Hb下降（7g/dl）48

偏癱易發(fā)生壓瘡化療病人易致感染

ICU病人易致孤獨

潛在問題

肢體不能活動

WBC降低

社交隔離，軀體隔離危險因素（4）預(yù)測潛在性（危險性）問題49一般資料入院病人基本資料結(jié)果分析內(nèi)容王英，女，51歲，工人，高中畢業(yè)，離異，有一兒一女，主城區(qū)醫(yī)保。1.有文化2.醫(yī)療費用可報銷3.家庭不完整現(xiàn)病史無任何誘因1小時前左側(cè)肢體麻木摔倒突發(fā)無準(zhǔn)備既往史高血壓病5年，血壓160-180/100-110mmHg有高血壓病家族史有高血壓家族史有家族史醫(yī)療診斷高血壓病腦溢血病人入院基本資料進(jìn)行分析50一般資料入院病人基本資料結(jié)果分析健康感知—健康管理型態(tài)1.知曉預(yù)防肢體感覺缺陷導(dǎo)致意外情況發(fā)生的措施。2.知道患有高血壓，認(rèn)為服高血壓藥會產(chǎn)生依賴，間斷服藥。3.從不參加健康體檢。1.保持健康無效營養(yǎng)—代謝型態(tài)1.患病后咀嚼困難；2.消瘦，白蛋白低；3.臥床，皮膚完整。1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。2.有皮膚完整性受損

的危險排泄型態(tài)大便干結(jié)，解大便費力便秘活動—運動型態(tài)1.肢體癱瘓，臥床。2.床上活動無心慌、氣短。1.自理缺陷2.有廢用綜合征的危險睡眠—休息型態(tài)睡眠8-10小時，質(zhì)量可正常睡眠型態(tài)51一般資料入院基本資料結(jié)果分析認(rèn)知—感覺型態(tài)1.頭痛、惡心、左側(cè)肢體感覺欠佳。2.易健忘、不清楚所患疾病的治療、護(hù)理知識1.感知改變：左側(cè)肢體感覺、運動覺障礙。2.舒適改變：頭痛、惡心3.知識缺乏：缺乏疾病治療、康復(fù)配合知識。自我感知-自我概念型態(tài)痛苦、哭泣、悲傷焦慮、恐懼角色－關(guān)系型態(tài)子女照顧周到家庭應(yīng)對有效應(yīng)對—應(yīng)激型態(tài)1.情緒反應(yīng)激烈2.訴說疾病不能康復(fù)，無法接受癱瘓的現(xiàn)實。調(diào)節(jié)障礙價值—信念型態(tài)總認(rèn)為是“報應(yīng)”，人這一輩子沒意思。精神困擾52

（三）資料記錄53護(hù)理診斷

NursingDiagnosis54

是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的/潛在的健康問題/生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷。一、護(hù)理診斷的概念55

按NANDA分類法二、護(hù)理診斷分類系統(tǒng)及發(fā)展第一階段—按字母順序排列第二階段—分類法Ⅰ第三階段—分類法Ⅱ56.清理呼吸道無效焦慮體液不足三、護(hù)理診斷的類型護(hù)理對象正在經(jīng)歷的健康問題1.現(xiàn)存的護(hù)理診斷actualnursingdiagnosis57有皮膚完整性受損的危險有感染的危險有體液不足的危險2.潛在危險性護(hù)理診斷risknursingdiagnosis指危險因素存在，如不采取預(yù)防措施,就會在將來發(fā)生的問題583.健康促進(jìn)性護(hù)理診斷

wellnessnursingdiagnosis對個人、家庭或社區(qū)護(hù)理對象增進(jìn)安適和發(fā)揮健康潛能的動機(jī)和愿望，以促進(jìn)某一特定的健康行為的臨床判斷。有增強(qiáng)社區(qū)應(yīng)對趨勢有增強(qiáng)調(diào)節(jié)嬰兒行為的趨勢594.安適性護(hù)理診斷

wellnessnursingdiagnosis對個人、家庭或社區(qū)護(hù)理對象健康狀態(tài)或安適程度的描述。母乳喂養(yǎng)有效60.四、護(hù)理診斷的組成名稱定義定義特征危險因素相關(guān)因素

61(一)名稱Label營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量急性意識障礙家庭執(zhí)行治療方案無效體液不足嬰兒行為紊亂現(xiàn)存的、危險的、健康促進(jìn)性口腔黏膜改變皮膚完整性受損受損、無效、缺乏、減少四、護(hù)理診斷的組成624.護(hù)理診斷的陳述方式P—problem問題，即名稱E—Etiology原因，即相關(guān)因素S—SymptomsandSigns癥狀,體征即實驗室/儀器檢查結(jié)果(1)三部分陳述:PES，“現(xiàn)存的”63低效性呼吸型態(tài):紫紺、呼吸短促:與胸部疼痛有關(guān)

營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量:消瘦:與長期進(jìn)食不足有關(guān)自我概念紊亂：對疾病持消極態(tài)度：與患慢性腎功能衰竭失去治療信心有關(guān)PSE64(2)二部分陳述:PE，“有…危險”PE有受傷的危險:與Hb下降有關(guān)65母乳喂養(yǎng)有效有增強(qiáng)社區(qū)應(yīng)對趨勢特殊情況知識缺乏:缺乏乳癌根治術(shù)后功能鍛煉知識(3)一部分陳述:P“健康”66例1:營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量定義:個體處于攝入的營養(yǎng)不足以滿足機(jī)體需要量的狀態(tài)。例2：體溫過高定義：個體的體溫升高至正常范圍以上的狀態(tài)。(二)定義definition是對護(hù)理診斷的一種清晰/精確的描述,并以此與其它診斷相區(qū)別.67主要依據(jù)majordefiningcharacteristics

必須出現(xiàn)的癥狀和體征,為診斷成立的必要條件。次要依據(jù)minordefiningcharacteristics

可能出現(xiàn)的癥狀、體征,但不一定每個患者都有。(三)定義特征

definingcharacteristics是作出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn),“現(xiàn)存的”“健康”護(hù)理診斷才有。68

例:體溫過高主要依據(jù):體溫高于正常范圍次要依據(jù):皮膚發(fā)紅,觸之有熱度

呼吸加快心跳過快69促進(jìn)護(hù)理診斷成立/維持的原因/情境,只有“現(xiàn)存的”“健康的診斷才有，“有…危險”的診斷叫危險因素。(四)相關(guān)因素

relatedfactors70疾病方面：“體溫過高”的相關(guān)因素可能是由于肺部感染而導(dǎo)致。心理方面：“活動無耐力”相關(guān)因素可能是因病后病人處于較為嚴(yán)重的抑郁狀態(tài)而導(dǎo)致。與治療有關(guān)：乳癌病人出現(xiàn)“自我形象紊亂”相關(guān)因素可能是由于行一側(cè)乳房切除術(shù)后導(dǎo)致。71情景方面：“營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量”,相關(guān)因素可以是不良飲食習(xí)慣攝入過多有關(guān)。成長發(fā)展：是指與年齡相關(guān)的各方面，包括認(rèn)知、生理、心理、社會、情感等。例如：老年人發(fā)生便秘，相關(guān)因素常與活動少、腸蠕動減慢有關(guān)。72“睡眠型態(tài)紊亂”相關(guān)因素：手術(shù)傷口疼痛；焦慮；連續(xù)24h輸液；住院后環(huán)境改變等。確定相關(guān)因素可為護(hù)理措施的制定提供依據(jù)。睡眠型態(tài)紊亂:與易醒/多夢有關(guān)4.避免價值判斷:社交障礙:與退休傷偶有關(guān)

與道德欠佳和人緣關(guān)系不好有關(guān)√×皮膚完整性受損:未定時翻身有關(guān)

與長期臥床,組織受壓有關(guān)×√×73collaborativeproblemPotentialcomplication與醫(yī)生合作解決,護(hù)士主要承擔(dān)監(jiān)測職責(zé)運用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理三、護(hù)理診斷與合作性的問題例:潛在并發(fā)癥:心律不齊(PC:心律不齊)74護(hù)理診斷:是護(hù)士獨立采取措施能夠解決的問題。合作性問題:需要醫(yī)生、護(hù)士共同干預(yù),護(hù)理措施較為單一,重點在監(jiān)測。并非所有的并發(fā)癥均是合作性問題。75

護(hù)理診斷與合作性問題區(qū)別

護(hù)士能預(yù)防處理護(hù)理診斷骨突部皮膚發(fā)紅有皮膚完整性受損的危險肌肉萎縮有廢用綜合征的危險壓瘡形成皮膚完整性受損咳嗽無力清理呼吸道無效護(hù)士不能預(yù)防的合作性問題出血潛在并發(fā)癥：出血心律失常潛在并發(fā)癥：心律失常76例:一個嚴(yán)重的肺炎患者

護(hù)理診斷:清理呼吸道無效:與肺炎引起的分泌物過多,咳嗽無力有關(guān)活動無耐力:與呼吸功能差有關(guān)體溫過高:與肺部炎癥未能控制有關(guān)

合作性的問題:潛在并發(fā)癥:中毒性腸麻痹潛在并發(fā)癥:敗血癥休克77相同點:方法目的并以醫(yī)學(xué)知識為基礎(chǔ)78ANDteachtheseskillstoothers課程計劃形式：５個模塊早上：講座授課下午：實踐練習(xí)我們強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)與實踐能在實際中應(yīng)用的新技能目標(biāo)：學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通能力并能夠?qū)ζ渌羞M(jìn)行教學(xué)

護(hù)理診斷健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷?，F(xiàn)存的或潛在的

醫(yī)療診斷對患者病理生理變化的一種臨床判斷多是現(xiàn)存的

區(qū)別點診斷核心問題狀態(tài)79ANDteachtheseskillstoothers課程計劃形式：５個模塊早上：講座授課下午：實踐練習(xí)我們強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)與實踐能在實際中應(yīng)用的新技能目標(biāo)：學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通能力并能夠?qū)ζ渌羞M(jìn)行教學(xué)護(hù)理診斷同一疾病有多個護(hù)理診斷，并不斷變化用護(hù)理手段可解決或緩解醫(yī)療診斷一種疾病只有一個醫(yī)療診斷，一般不變用藥物、手術(shù)、放療等治療手段。

區(qū)別點數(shù)量和變化解決方法80ANDteachtheseskillstoothers課程計劃形式：５個模塊早上：講座授課下午：實踐練習(xí)我們強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)與實踐能在實際中應(yīng)用的新技能目標(biāo)：學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通能力并能夠?qū)ζ渌羞M(jìn)行教學(xué)

護(hù)理診斷個體、群體、家庭、社區(qū)用PES、PE、P陳述醫(yī)療診斷個體用疾病名稱或以原因不明的癥狀、體征＋待查表述

區(qū)別點適用對象陳述方式81組織和整理資料分析資料分析問題形成診斷護(hù)士能否獨立制定措施達(dá)到一個合理的目標(biāo)是否護(hù)理診斷是否需要醫(yī)療和護(hù)理措施才能達(dá)到是否合作性問題不需護(hù)理干預(yù)制定和執(zhí)行措施制定和實施干預(yù)措施監(jiān)測和評價病情執(zhí)行醫(yī)囑四、形成護(hù)理診斷的過程821.規(guī)范：使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱2.全面：包含生理、心理、社會等。3.指明護(hù)理活動方向,有利于制定護(hù)理計劃五、書寫護(hù)理診斷的注意事項83護(hù)理計劃Nursingplanning84一、計劃種類:入院時住院時出院時二、制定計劃的過程:根據(jù)輕重緩急合理地安排工作85(一)排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序首優(yōu)問題high-priorityproblem:威脅生命,需立即行動例:“氣體交換受損”“體液不足”“心輸出量減少”86中優(yōu)問題medium-priorityproblem:不直接威脅生命,但能給其精神上或軀體上帶來極大的痛苦例:“腹瀉”“壓力性尿失禁”“有感染的危險”87次優(yōu)的問題low-priorityproblem:不立即解決不會導(dǎo)致身心障礙的產(chǎn)生或加重例:“營養(yǎng)失調(diào):高于機(jī)體需要量”“父母不稱職”“家庭作用改變”88情境性自尊低下：與身體意向紊亂有關(guān)按照Maslow需要層次論在與護(hù)理原則無沖突時,優(yōu)先考慮病人的迫切要求先解決原因,再考慮由此產(chǎn)生的結(jié)果89隨病情的改變而改變優(yōu)先順序現(xiàn)存的問題先解決,“潛在并癥”“有…危險”視情況列為首優(yōu)同一時間可處理多個問題90(二)制定病人目標(biāo)1.目標(biāo)種類:短期目標(biāo)short-termgoals:少于一周病人一周內(nèi)行走200米不出現(xiàn)心慌氣短、頭暈等表現(xiàn)。(功能改變)4日后病人能夠復(fù)述引起胰腺炎再發(fā)的2個因素。(認(rèn)知改變)住院期間病人能自覺攝入低鹽飲食。(行為改變)91長期目標(biāo)long-termgoals:幾周或幾月住院期間病人可自己行走200米無不適化療期間病人不發(fā)生感染92評價時間+主語+條件狀語+謂語+行為標(biāo)準(zhǔn)4日后

病人

借助雙拐

能行走

200米評價時間+主語+謂語+行為標(biāo)準(zhǔn)

出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會

給新生兒洗澡93病人保持體液平衡，其指征為出入量平衡，體重正常。病人減少了感染的危險其表現(xiàn)為白細(xì)胞正常、不發(fā)熱94主語是護(hù)理對象針對性，單一性：每個目標(biāo)針對一個護(hù)理診斷，與護(hù)理診斷、相關(guān)因素對應(yīng)可觀察、可測量時限性：互動性：需要有護(hù)理對象積極配合的意識可行性：要現(xiàn)實,與護(hù)理對象能力一致協(xié)調(diào)性：與醫(yī)囑一致

能復(fù)述咳嗽排痰的重要性，手術(shù)后主動咳嗽排痰。1.2.95(三)制定護(hù)理措施

nursinginterventions

1.類型:(1)依賴性的護(hù)理措施“遵醫(yī)囑給藥”“記錄24小時尿量”96(2)相互依賴性護(hù)理措施向病人解釋遵從低鹽飲食的重要性教育病人改變活動方式以調(diào)整能量消耗，并減少心臟負(fù)荷97(3)獨立性護(hù)理措施協(xié)助洗漱、進(jìn)食、入廁等自理性活動提供健康教育知識定時熄燈,白天拉上窗簾,減少探視治療性的護(hù)理措施，如皮膚護(hù)理、霧化吸入、吸痰、引流系統(tǒng)的護(hù)理等危險問題的預(yù)防，如保護(hù)病人安全的措施、預(yù)防感染措施等。98

處理不同護(hù)理措施的側(cè)重點:

現(xiàn)存的護(hù)理診斷：制定減少或去除相關(guān)因素的措施、監(jiān)測病人的功能狀態(tài)，為治療及護(hù)理提供依據(jù)。有…危險的護(hù)理診斷：制定預(yù)防性措施，達(dá)到杜絕危險狀態(tài)發(fā)生的目的。合作性問題：監(jiān)測、鑒別疾病及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)助醫(yī)生處理。99針對性：針對目標(biāo)和相關(guān)因素，依主次、承啟關(guān)系。切實可行：與患者病情、護(hù)士能力、醫(yī)院條件適應(yīng)。具體、可操作性保證患者安全每條都有措施依據(jù)與其它醫(yī)務(wù)人員措施一致鼓勵護(hù)理對象參與100診斷

體溫過高：39·5℃：與肺部感染有關(guān)目標(biāo)病人在三天內(nèi)體溫降到正常范圍計劃⑴臥床休息,限制活動量(2)保持室溫在18-22℃,濕度50%-70%(3)鼓勵病人多飲水1000ml/d(4)給予清淡易消化的高熱量,高蛋白半流質(zhì)(5)出汗后及時更衣,并注意保暖(6)酒精擦浴，頭敷冷濕毛巾。(7)物理降溫后半小時測量體溫,以后每4小時測體溫一次。(8)遵醫(yī)囑靜脈點滴紅霉素1g(9)指導(dǎo)病人及家屬識別并及時報告體溫異常的早期表現(xiàn)評價T：37·8℃，皮膚潮紅好轉(zhuǎn)，潮濕有汗。舉例101實施

implementation102一、實施內(nèi)容及方法：1.按主次、承啟關(guān)系排列護(hù)理計劃2.觀察效果，修訂護(hù)理計劃。3.執(zhí)行醫(yī)囑、與醫(yī)療活動一致4.進(jìn)行健康教育，鼓勵護(hù)理對象及家屬參與。5.同事間密切合作，提供連續(xù)無縫隙護(hù)理。103WhatWhoHowWhenWhere二、實施步驟:(一)