透析中凝血護(hù)理查房

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TEMPLATE透析中凝血的護(hù)理查房

1護(hù)理問(wèn)題及措施1234相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)病史介紹總結(jié)目錄

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TEMPLATE相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)血液透析是慢性腎功能衰竭患者的一種替代治療，需要建立體外循環(huán)，因此需要進(jìn)行抗凝治療，安全有效的抗凝方案是保證血液透析順利、高效進(jìn)行的關(guān)鍵。體外回路血凝塊的形成開(kāi)始于白細(xì)胞和血小板激活，進(jìn)而促使凝血酶產(chǎn)生激發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致凝血酶復(fù)合物形成和纖維蛋白的沉淀。

凝血形成的機(jī)制TITLEHERE低血流量高紅細(xì)胞壓積，血和血制品的輸入，脂質(zhì)類(lèi)輸注首劑肝素注入不當(dāng)肝素泵設(shè)置有誤肝素泵打開(kāi)延遲肝素管路夾子未打穿刺技術(shù)，穿刺針或止血帶位置引起過(guò)度再循環(huán)體外循環(huán)的反復(fù)間斷

透析通路再循環(huán)

血管通路功能欠佳透析器中殘存空氣透析回路的因素透析管路打結(jié)

超濾率透析器方面的問(wèn)題透析器中殘存空氣凝血形成的原因透析中凝血評(píng)估凝血象征：

血顏色變深透析器中出現(xiàn)陰影及條紋在小壺和靜脈管路中存在形成凝血塊的泡沫傳感器保護(hù)罩迅速被血充填“晃動(dòng)”（由于透析器后靜脈管路的血不能持續(xù)進(jìn)入靜脈壺而退回管路中）動(dòng)脈端出現(xiàn)凝血塊凝血情況的分級(jí)透析器凝血評(píng)估1分級(jí)透析器血路管0級(jí)回血后無(wú)殘留血液和凝血塊回血后無(wú)殘留血液和血凝塊1級(jí)回血后殘留血液占透析器面積的三分之一回血后管路動(dòng)脈壺或靜脈壺內(nèi)可見(jiàn)一端有凝血塊2級(jí)回血后殘留血液占透析器面積二分之一以上，但沒(méi)有全部阻塞回血后管路動(dòng)脈或靜脈壺兩端均可見(jiàn)有凝血塊3級(jí)回血后整個(gè)透析器全部被殘留血液阻塞回血后管路可見(jiàn)凝血塊充滿(mǎn)動(dòng)脈壺或靜脈壺透析中凝血的評(píng)估看：機(jī)器上各個(gè)壓力報(bào)警，報(bào)警是有范圍的，在沒(méi)超出范圍時(shí)不會(huì)報(bào)警，我們需要觀察的是顯示壓力值的指示燈跳動(dòng)的位置，若有升高的跡象則表明相應(yīng)的管路部分有凝血。綜合來(lái)看：跨膜壓升高，靜脈壓降低，動(dòng)脈壓升高則提示有大血栓一般存在動(dòng)脈壺到透析器這一部分；氣泡報(bào)警伴隨靜脈壓緩慢升高則提示靜脈壺血栓脫落；靜脈壓緩慢升高，或者上下超出預(yù)警范圍的跳躍，升高范圍并不超過(guò)400則提示靜脈壺底網(wǎng)處存在小塊血栓；動(dòng)脈壓和靜脈壓上升提示靜脈壺至穿刺針堵塞；跨膜壓，靜脈壓，動(dòng)脈壓均升高則提示動(dòng)脈壺血栓脫落并堵塞透析器，凝血等級(jí)為三級(jí)。透析后透析器外觀：透析器凝血評(píng)估。出現(xiàn)凝血的管路顏色會(huì)較剛上機(jī)時(shí)顏色深，整體呈現(xiàn)發(fā)黑的暗紅色，未出現(xiàn)凝血的部分顏色鮮艷，若出現(xiàn)在透析器中則可看到一絲一絲暗紅色的條索，若出現(xiàn)正在動(dòng)靜脈壺則會(huì)出現(xiàn)暗紅色的塊。動(dòng)靜脈壺血液是否出現(xiàn)分層，壺壁是否夾雜類(lèi)似于氣泡的小白點(diǎn)透析中凝血評(píng)估肉眼檢查：

通過(guò)生理鹽水沖洗管路更能明確觀察透析器凝血評(píng)估聽(tīng)：管路出現(xiàn)異于平時(shí)的滋滋聲音，此時(shí)意味著管路凝血三級(jí)。

摸透析器凝血觀察動(dòng)靜脈壺的軟硬程度，較硬則提示凝血三級(jí)。

透析中凝血的預(yù)防自身的因素有些患者的血脂太高，血色素太高，糖尿病等等，容易導(dǎo)致血液粘稠度偏高，凝血功能亢進(jìn)，本身就是很容易凝血的。如果再加上脫水過(guò)多，血流量的不足，透析中停泵時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，機(jī)器報(bào)警沒(méi)有及時(shí)處理等，就更容易導(dǎo)致凝血了。

預(yù)防：①、了解化驗(yàn)的指標(biāo)，比如血紅蛋白，凝血四項(xiàng)，血脂化驗(yàn)結(jié)果。②、注意日常飲食，別吃的太過(guò)油膩，適當(dāng)吃點(diǎn)青菜水果，飲食清淡。③、在身體條件允許的情況下，適當(dāng)鍛煉身體。

透析中凝血的預(yù)防血流量不足的定義為血流量小于200ml/min①、內(nèi)瘺血管條件比較差，血管細(xì)，長(zhǎng)期扎針血管較硬。②、內(nèi)瘺血管狹窄或有血栓形成。③、透析中脫水過(guò)多，低血壓。④、穿刺針貼近血管壁，沒(méi)及時(shí)調(diào)整的。⑤以及深靜脈置管貼壁，扭曲或留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。

預(yù)防：①、內(nèi)瘺血管細(xì)，日常注意鍛煉。②、血管硬化，日?？蔁岱螅ㄏ策|妥，貼土豆片。③、經(jīng)常換一下穿刺針位置，不要總在一個(gè)地方扎針。④、穿刺針貼壁，疼痛等，及時(shí)反映給護(hù)士調(diào)整。⑤、一定要注意日常透析間隔體重的增長(zhǎng)，控制水分?jǐn)z入，防止脫水過(guò)多過(guò)快。

透析中凝血的預(yù)防無(wú)肝素透析一般透析都是需要使用肝素的，只是使用的普通肝素和低分子肝素的區(qū)別。但對(duì)于那些有血出，或者高危出血的患者，就需要無(wú)肝素透析了。這種情況下，本身就很容易凝血。①、透析前管路預(yù)沖不充分。②、透析的過(guò)程中沒(méi)有定時(shí)沖洗，護(hù)理觀察不到位。（一般30分鐘沖一次）③、停泵時(shí)間長(zhǎng)，血流量不足等，都會(huì)增加凝血的可能性。

預(yù)防：①、護(hù)士的預(yù)沖管路要充分。②、根據(jù)病友自身體重，心臟情況，個(gè)體承受能力，內(nèi)瘺情況等，保持充足血流量。③、可每30~60min用100~200ml的鹽水沖一下透析器和管路，觀察下透析器血液顏色有沒(méi)有加深或變黑，靜脈跨膜壓有無(wú)升高的情況。

透析中凝血的預(yù)防其他原因①、透析前管路預(yù)沖不充分，預(yù)沖時(shí)速度太快，導(dǎo)致透析器中留有氣泡。②、機(jī)器報(bào)警沒(méi)及時(shí)處理，導(dǎo)致停泵時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。③、透析過(guò)程中輸血。

預(yù)防：①、避免透析過(guò)程中輸血。如果使用血液制品，透析前需要檢查血常規(guī)和凝血四項(xiàng)。②、透析管路預(yù)沖時(shí)，一定要遵守操作流程，保證管路預(yù)沖充分。③、機(jī)器報(bào)警及時(shí)處理。透析中凝血的處理1.輕度凝血?？赏ㄟ^(guò)追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來(lái)解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體外循環(huán)凝血情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，減慢或停止血泵，向患者做簡(jiǎn)單說(shuō)明和心理安慰。預(yù)沖新的透析器。停止血泵，透析液呈旁路。卸下透析液連接端，夾閉動(dòng)脈管路，利用壓力將透析器內(nèi)殘余血回輸患者體內(nèi)。夾閉靜脈端管路，連接循環(huán)管路和透析器，打開(kāi)各端夾子，重新啟動(dòng)血液循環(huán)。根據(jù)醫(yī)囑確定是否加強(qiáng)抗凝，恢復(fù)或重新設(shè)置治療參數(shù)。觀察患者對(duì)更換透析器的反應(yīng)，及時(shí)做好相應(yīng)護(hù)理記錄

2.重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)血路管和透析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞事件。

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TEMPLATE病史介紹患者詹某，男，44歲。10年前高血壓未治療。于2021年10月在全椒人民醫(yī)院檢查肌酐1128umol/L。全椒人民醫(yī)院診斷藥物感染建議進(jìn)一步支持治療。隨到蚌埠醫(yī)學(xué)院診治，

患者2021年10月13因肌酐>1225umol/L在蚌埠醫(yī)學(xué)院血液透析科行頸內(nèi)靜脈插管,開(kāi)始誘導(dǎo)透析.2021年10月23--至今在我科室3h30min透析。

入院診斷：1診斷CKD5期、2、腎性高血壓既往史高血壓體格檢查患者神志清楚，精神可，淺表淋巴結(jié)未及腫大頸靜脈無(wú)充盈，兩肺呼吸音清楚，未聞及干濕性噦音，心率:76次/分，律齊，未聞及病理性雜音腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢無(wú)水腫，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管一根，無(wú)菌敷料包扎，妥善固定。T:36.6P:76次/分R:18次/分BP：130/80mmhg藥物使用情況美托洛爾1天2次一次2粒硝苯地平緩釋片

一天一粒阿法骨化醇透析后2粒現(xiàn)病史病人從10月份在我院維持性透析，每次透析時(shí)間3h30min。偶有4h。脫水量1000-1800ml。低分子3000u靜脈注射?；颊呷员Ｓ袣堄嗄I功能，有小便?；颊哂?1.10日12:51上機(jī)。透析時(shí)間：3h30min，脫水量：1000ml，低分子3000u靜脈注射。上機(jī)前血壓160/90mmHg。靜脈壓71-86mmHg，跨膜壓10-49mmHg。透析期間血壓130/80-160/98mmHg。于16:01機(jī)器報(bào)警跨膜壓低，回輸生理鹽水發(fā)現(xiàn)透析器3級(jí)凝血，遵醫(yī)囑給予下機(jī)。促紅素3000u靜脈注射，給予飲食指導(dǎo)及心理護(hù)理。血液透析期間出現(xiàn)血壓逐漸升高、最高可達(dá)到170/108mmHg、必要時(shí)需要服用降壓藥。用藥后血壓下降正常。透析間期規(guī)律服藥，血壓130/80mmHg左右，無(wú)不適。無(wú)胸悶氣急、無(wú)惡心嘔吐。下肢輕度水腫，有少許尿量。食欲如常、飲食規(guī)律。透析抗凝劑方案調(diào)整維持性血液透析每周三次，每次3h30min。血流230-250ml/min低分子4000u靜脈注射OCI-HD150透析器促紅素3000u經(jīng)過(guò)多次透析，患者偶有血壓高，透析中無(wú)凝血

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TEMPLATE護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題及措施焦慮：與透析中凝血加重貧血有關(guān)知識(shí)缺乏：與認(rèn)知能力有限，缺乏指導(dǎo)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：于低于機(jī)體需要量有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與血壓升高導(dǎo)致頭疼頭暈有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管有關(guān)焦慮：與透析中凝血加重貧血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減少患者焦慮護(hù)理措施：1.指導(dǎo)患者及時(shí)告知醫(yī)生身體有無(wú)出血，遵醫(yī)囑合理給予抗凝治療2.給予心理護(hù)理3.遵醫(yī)囑給予促紅素應(yīng)用4.給予相關(guān)知識(shí)宣教護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無(wú)凝血，焦慮緩解知識(shí)缺乏：與認(rèn)知能力有限，缺乏指導(dǎo)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能夠掌握凝血及高血壓的癥狀和表現(xiàn)護(hù)理措施：1.告訴病人及家屬有關(guān)降壓藥的名稱(chēng)、劑量、用法、作用與副作用，并提供書(shū)面資料。2.告訴患者合理控制干體重，不要超濾過(guò)多。3.飲食宜清淡，低鹽、低動(dòng)物脂肪、低膽固醇，超重者應(yīng)控制食量。4避免透析中輸入血液制品及脂肪類(lèi)藥物護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能夠講解凝血及高血壓的預(yù)防及正確用藥。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：于低于機(jī)體需要量有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：糾正貧血，改善營(yíng)養(yǎng)狀況護(hù)理措施1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防貧血。2.合理飲食,限制鈉、鉀、磷含量高的食物。

3.給予含鐵豐富的食物如動(dòng)物心、肝、瘦肉，雞蛋黃、魚(yú)類(lèi)、豆類(lèi)、木耳等，不宜飲濃茶，以免影響鐵的吸收。4.使用促紅素必要時(shí)輸血治療5.定期監(jiān)測(cè)腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況6.適當(dāng)增加活動(dòng)量，少食多餐，增進(jìn)食欲7.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑正確用藥護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能夠合理飲食，滿(mǎn)足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)攝入?；顒?dòng)無(wú)耐力：頭疼頭暈與血壓升高，貧血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者血壓能有效控制，頭暈癥狀得到改善，活動(dòng)力增強(qiáng)護(hù)理措施：1.給病人創(chuàng)造安靜舒適的病室環(huán)境。2.病人臥床休息，抬高床位，避免勞累、情緒激動(dòng)。3.改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，從臥位至站立前先坐一會(huì)。4.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用降壓藥，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者訴頭暈癥狀好轉(zhuǎn)及活動(dòng)力增強(qiáng)有感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能掌握導(dǎo)管護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：1.養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持局部干燥，清潔。如需淋浴，患者將導(dǎo)管及皮膚出口處用3M膠布密封，以免淋浴感染，如局部感染，應(yīng)立即就診2.血液透析患者導(dǎo)管不宜另作他用，如輸液，抽血。3.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程。每次血液透析開(kāi)始前，應(yīng)拆除包扎敷料，卸下肝素帽，進(jìn)行無(wú)菌消毒。透析結(jié)束后，應(yīng)消毒導(dǎo)管，用生理鹽水，肝素封好管后肝素帽封閉