政策執(zhí)行的效果評(píng)估模型及其檢驗(yàn)

政策執(zhí)行的效果評(píng)估模型及其檢驗(yàn)摘要：建立科學(xué)、客觀、公正的政策評(píng)估機(jī)制，不僅是檢驗(yàn)過(guò)去改革成效的重要手段，而且也是推進(jìn)和完善政府工作的重要基礎(chǔ)。本文以上海市長(zhǎng)寧社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合改革政策評(píng)估為案例進(jìn)行研究，提出并論證了政府公共政策實(shí)施后，對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系內(nèi)容，評(píng)價(jià)的主體、評(píng)價(jià)的主要對(duì)象、評(píng)價(jià)的方式和途徑等。本文主要內(nèi)容包括：建立公共政策評(píng)估的邏輯模型；設(shè)計(jì)政策評(píng)估的指標(biāo)體系；對(duì)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革政策評(píng)估的案例研究。關(guān)鍵詞：政策執(zhí)行；效果評(píng)估模型；長(zhǎng)寧社區(qū)；醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革、引言本文以上海市長(zhǎng)寧社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)綜合改革政策評(píng)估為案例進(jìn)行研究，提出了政府公共政策實(shí)施后，對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系內(nèi)容，評(píng)價(jià)的主體、評(píng)價(jià)的主要對(duì)象、評(píng)價(jià)的方式和途徑等。本文主要內(nèi)容包括：（1）建立公共政策評(píng)估的邏輯模型；（2）設(shè)計(jì)政策評(píng)估的指標(biāo)體系；（3）對(duì)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革政策評(píng)估的案例研究。為了更好地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)”六位一體功能，創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式和運(yùn)行管理機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，上海市長(zhǎng)寧區(qū)人民政府根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H情況，于2005年9月開(kāi)始正式實(shí)施了“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式和運(yùn)行機(jī)制的綜合改革試點(diǎn)。經(jīng)過(guò)一年多的試點(diǎn)工作與運(yùn)行，長(zhǎng)寧改革已經(jīng)積累了初步的經(jīng)驗(yàn)與成效，本課題組在過(guò)去已有的調(diào)研和跟蹤觀察的基礎(chǔ)上，對(duì)本次改革的試點(diǎn)情況作一個(gè)相對(duì)全面的政策評(píng)估。二、政策目標(biāo)與政策實(shí)施：一個(gè)效果評(píng)價(jià)模型設(shè)計(jì)（一）改革的政策目標(biāo)長(zhǎng)寧區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生改革從構(gòu)建和諧社會(huì)的要求出發(fā)，堅(jiān)持以人為本，切實(shí)加強(qiáng)公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防和基本醫(yī)療工作，有效利用衛(wèi)生資源，堅(jiān)持為民、便民、利民的宗旨，切實(shí)解決人民群眾'看病貴”和“看病難”等問(wèn)題，推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合改革和全面發(fā)展。具體來(lái)說(shuō)，改革的目標(biāo)可以分解為以下三個(gè)方面：（1）保障群眾基本醫(yī)療，減少醫(yī)藥費(fèi)用浪費(fèi)，杜絕不合理檢查，切實(shí)減輕病人的經(jīng)濟(jì)

負(fù)擔(dān)；（2）完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和支付辦法，年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金費(fèi)用發(fā)生數(shù)控制在核定的預(yù)算經(jīng)費(fèi)內(nèi)；（3）促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的可持續(xù)發(fā)展，充分發(fā)揮“六位一體”功能，凸現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，使社區(qū)居民得到綜合、連續(xù)、價(jià)廉、便捷、優(yōu)質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。俳宜短H區(qū)里生棒并中位有沒(méi)帔伽'舐沖期"豹現(xiàn)象成埴最？%廿制的「皿俳宜短H區(qū)里生棒并中位有沒(méi)帔伽'舐沖期"豹現(xiàn)象成埴最？%廿制的「皿-*2?2L8<=.*（+上毓布2362&?■巧定沒(méi)fl堀m1?319.S翹1加睫徐施叫好:衛(wèi)生腰始中心打由尚仰H機(jī)椅查化春F的現(xiàn)糠成睇零fi-汽-的17LIK成昨右的明■i.2匕火抹上沒(méi)有曲03fi04"ftW#16S2X5制JOftd比校渦琵.散不滴童梨不^.意的腿旭質(zhì)裁n]iSLIE5l&O耽617.90.619.72E.6JW/KilE?畦敖17]318H-t41too21.239.1t7.&3aa?盛療技術(shù)I盅34fi60122的Li:16.149.12G..2虹—0_，販即8345E(H1103留卜比32.64212.7Q.J虬】財(cái)1的2^31202。234目分比20.433.SS&.3?.]尊岳環(huán)境切3E3H3201117百分比A43.117.Ea,：0IE.；i1ST網(wǎng)2t9Bi國(guó)16.73G.82710.1I9_4豹職J364012.42S.317.7asc-12.7實(shí)際麗.ts-i353瑚42I2t砌比23>1>1.116.7D.63S.S非吐等帆時(shí)同195制Ltr113l網(wǎng)百會(huì)比24.4皿5lfi.4L1□.415綜觀長(zhǎng)寧區(qū)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合改革模式，其改革目標(biāo)具有幾個(gè)基本的特征。首先，改革的政策目標(biāo)方向性明確。長(zhǎng)寧區(qū)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革凸現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性與綜合性，以達(dá)到減輕群眾看病難”和“看病貴”的問(wèn)題；無(wú)論是改革政策的方案設(shè)計(jì)，還是政策執(zhí)行效果的評(píng)價(jià)，都要以是否有助于順應(yīng)和實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)為準(zhǔn)則。其次，改革的政策目標(biāo)具有一定可度量性，即改革目標(biāo)是否具有可行性，能否實(shí)現(xiàn)以及能夠在多大程度上實(shí)現(xiàn)都可以一系列的可操作化指標(biāo)來(lái)加以度量，如表示機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與效率評(píng)價(jià)指標(biāo)的“次均費(fèi)用”，以及公眾滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)指標(biāo)。改革目標(biāo)的可測(cè)量性決定了長(zhǎng)寧醫(yī)療衛(wèi)生改革目標(biāo)是否可以實(shí)現(xiàn)相應(yīng)的績(jī)效管理的程度。只有通過(guò)這樣的長(zhǎng)期績(jī)效目標(biāo)管理，才能穩(wěn)定地提升和改進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的效率以及服務(wù)的公平性。最后，改革目標(biāo)既具有現(xiàn)實(shí)性，又具有挑戰(zhàn)性。長(zhǎng)寧醫(yī)療衛(wèi)生改革的現(xiàn)實(shí)性在于：一方面，社會(huì)群眾由于'看病難”和“看病貴”問(wèn)題對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革呼聲以及壓力日益強(qiáng)烈；另一方面，無(wú)論是中央還是地方政府都對(duì)推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生改革具有堅(jiān)定的決心和信念，因此，順應(yīng)民意的改革勢(shì)在必行，這就為長(zhǎng)寧區(qū)的改革目標(biāo)提供了可靠的現(xiàn)實(shí)性基礎(chǔ)。但是，長(zhǎng)寧的醫(yī)療衛(wèi)生改革也具有極大的挑戰(zhàn)性與風(fēng)險(xiǎn)性，因?yàn)檫@次改革不僅涉及政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公眾乃至醫(yī)保機(jī)構(gòu)和藥品流通部門(mén)等多方關(guān)系的重構(gòu)，而且受到傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生體系的歷史慣性、民眾期望模式的改變以及改革配套性的制約。改革的成敗在很大程度上有賴(lài)于提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的觀念與組織行為方式的轉(zhuǎn)變，以及社會(huì)公眾對(duì)此服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的態(tài)度評(píng)價(jià)和可接受性。無(wú)論哪一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“六位一體”服務(wù)的綜合性與公益性難以得到有效保障，或者公眾對(duì)此不理解或難以接受，都有可能致使改革失敗。（二）政策實(shí)施效果評(píng)估模型一般而言，對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)行全面而細(xì)致的評(píng)估，是需要付出大量智力與體力的努力。我們需要檢查每一個(gè)細(xì)節(jié)部分或相關(guān)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵行為，但并不是一次或幾次就能夠準(zhǔn)確捕捉到衛(wèi)生改革對(duì)社區(qū)衛(wèi)生和居民健康可能產(chǎn)生的實(shí)際影響及其程度?？紤]到政策和社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化，政策實(shí)施的策略與方式都會(huì)對(duì)本研究評(píng)估工作提出巨大的方法上的挑戰(zhàn)。為此，必須對(duì)本次評(píng)估研究的邏輯結(jié)構(gòu)與組織工作做進(jìn)一步的說(shuō)明。艮5辯Lt叫于利MPT赧笄倘思誠(chéng)航竹比H一會(huì)的84U肘：二”村1成的人,隹及水七號(hào)后會(huì)摯用制「心嗎？h.耶會(huì)J92.4G311.5土?xí)腉2782J#TA未刖過(guò)的K醐*點(diǎn)后金獨(dú)刎祁W衛(wèi)生14告痛嗎?b.事點(diǎn)跖4.?e.不檔?ft10113.2為了對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”綜合改革評(píng)估研究提供一個(gè)清晰的框架基礎(chǔ)，我們將其中的研究邏輯進(jìn)一步簡(jiǎn)化為表1所示。從政策過(guò)程來(lái)看，本研究的評(píng)估對(duì)象是涉及衛(wèi)生改革的政策目標(biāo)、政策設(shè)計(jì)與實(shí)施及政策效果等三個(gè)最基本的環(huán)節(jié)。而從政策改革的方向性來(lái)看，改革的最終政策目標(biāo)是加強(qiáng)公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防和基本醫(yī)療工作，有效利用衛(wèi)生資源，解決人民群眾，看病貴”和“看病難”等問(wèn)題，與之相對(duì)應(yīng)的政策設(shè)計(jì)與實(shí)施的方向性就是要通過(guò)“六位一體”的模式來(lái)改進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給能力，其方向性的效果最終是要改善社區(qū)居民的健康狀況。但具體來(lái)看，改革的直接政策目標(biāo)是要提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的制度能力，與之相對(duì)應(yīng)的政策設(shè)計(jì)與實(shí)施是重新構(gòu)造相應(yīng)的衛(wèi)生體制與組織架構(gòu)、團(tuán)隊(duì)與服務(wù)模式、質(zhì)量控制與管理、收入補(bǔ)償機(jī)制以及權(quán)力與責(zé)任分配等；其實(shí)際追求的政策效果則可以通過(guò)以下指標(biāo)加以度量，如病人流向；居民的認(rèn)知、利用與滿(mǎn)意度；費(fèi)用控制；配置效率；社會(huì)公平；常見(jiàn)病、慢性病發(fā)病率等。由于改革的政策過(guò)程與衡量政策效果的指標(biāo)之間存在十分復(fù)雜的關(guān)系，有必要對(duì)評(píng)估的體系進(jìn)行分解以便更清楚地展現(xiàn)出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革評(píng)估研究的邏輯結(jié)構(gòu)。為此，我們將評(píng)估的體系大致分為政策目標(biāo)過(guò)程評(píng)估、組織機(jī)構(gòu)與公眾滿(mǎn)意度評(píng)估、改革政策實(shí)施的成效評(píng)估三個(gè)部分。其中，政策目標(biāo)過(guò)程評(píng)估更多地從政府的視角觀察政策的目標(biāo)與政策設(shè)計(jì)以及實(shí)施之間的邏輯關(guān)系；而組織機(jī)構(gòu)與公眾滿(mǎn)意度評(píng)估則分別從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供給方和需求方兩個(gè)不同的角度評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給能力的改進(jìn)（“六位一體”）狀況、團(tuán)隊(duì)與服務(wù)模式和員工激勵(lì)程度以及公眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿(mǎn)意度水平。最后，直接從改革的成效角度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，如病人流向；居民滿(mǎn)意的社會(huì)效益；費(fèi)用控制；配置效率；社會(huì)公平；常見(jiàn)病、慢性病發(fā)病率等。限于篇幅，本文以下經(jīng)檢驗(yàn)部分則僅僅以政策效果評(píng)價(jià)為例，而不涉及政策目標(biāo)與設(shè)計(jì)過(guò)程的評(píng)估。的旨實(shí)際玄riaw前1剛背El迎爭(zhēng)J」1掉衛(wèi)拒斯IS過(guò)杰卵性噸哪嬴醫(yī)療嘛|折再71記嫌柢城bloc28,17)1S(3.01*2T(5J3)133悉二綠厭底6C1.2JWC3.01)mU0.S)3吐區(qū)lift*]<LB!1161(32.W[80據(jù)（4.瑚IS5!3weatu)圈建中抵*內(nèi)的i-r（4是時(shí)岐⑩叩師-遍項(xiàng)占同時(shí)列的百分田研究方法及數(shù)據(jù)調(diào)研說(shuō)明問(wèn)卷中所列出的10項(xiàng)中，選擇“很滿(mǎn)意”和“比較滿(mǎn)意”的比率超過(guò)50%的項(xiàng)目還有排隊(duì)等候時(shí)間(64.9%)、健康教育(61.8%)、預(yù)防保健(60.6%)、醫(yī)療技術(shù)(58.2%)、上門(mén)服務(wù)(54.2%)和醫(yī)療設(shè)備(52.5%)。此處需要提醒注意的是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展并非面I臨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常抱怨的發(fā)展困境，即認(rèn)為“醫(yī)療設(shè)備不如三級(jí)醫(yī)院因而很難提高患者滿(mǎn)意度”，通過(guò)上面的數(shù)據(jù)可以看出，對(duì)于使用過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的患者而言，有超過(guò)半數(shù)以上的患者對(duì)其醫(yī)療設(shè)備還是比較滿(mǎn)意的。使用過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民對(duì)于問(wèn)卷中列出的10項(xiàng)服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)的滿(mǎn)意度總體是較高的：選擇“不滿(mǎn)意”和“很不滿(mǎn)意”兩個(gè)選項(xiàng)的問(wèn)卷在除“健康教育”之外的其他9項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)中均占較低的比率：最高比率為1.4(排隊(duì)等候時(shí)間不滿(mǎn)意)，最低比率為0。不滿(mǎn)意的服務(wù)方面需要注意的是，對(duì)'健康教育”這一服務(wù)項(xiàng)目有160人“很不滿(mǎn)意”，占總數(shù)的19.7%，雖然絕對(duì)數(shù)不是很高，但相對(duì)其他9項(xiàng)指標(biāo)較低的不滿(mǎn)意率而言，該項(xiàng)的不滿(mǎn)意率如此之高是值得關(guān)注的。在調(diào)查的10個(gè)項(xiàng)目中，唯一滿(mǎn)意率沒(méi)超過(guò)50%的是“轉(zhuǎn)診機(jī)制”，對(duì)于該項(xiàng)選擇“很滿(mǎn)意”和“比較滿(mǎn)意”的加和比率為39.2%，而有高達(dá)42.7%的被調(diào)查者選擇“不清楚''，同時(shí)，選擇“不滿(mǎn)意”和很不滿(mǎn)意的人也很少，只有4個(gè)人。可見(jiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在建立完善的“轉(zhuǎn)診機(jī)制”方面還有較大發(fā)展空間。公眾“不清楚”的服務(wù)項(xiàng)目選擇“不清楚”占較高比率的項(xiàng)目都是未來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展可以加強(qiáng)的項(xiàng)目，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)居民的宣傳，使其對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容有所了解，這些項(xiàng)目包括：健康教育(21.6%選“不清楚”)、上門(mén)服務(wù)(30.1%)和預(yù)防保健(20.9%)。4.忠誠(chéng)率對(duì)于已經(jīng)使用過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民，有694人仍然會(huì)繼續(xù)使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，占使用過(guò)該服務(wù)的被調(diào)查者總數(shù)的86.1%，有2.4%的居民明確表示今后不會(huì)繼續(xù)使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，而有11.5%的被調(diào)查者不確定是否會(huì)繼續(xù)使用，這類(lèi)人群中有一部分可以發(fā)展成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“忠誠(chéng)消費(fèi)者”。對(duì)于從未使用過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民，有627人表示今后會(huì)考慮使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，占從未使用過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的被調(diào)查者的82.1%，有4.7%的居民明確表示不會(huì)考慮使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。與上面的數(shù)據(jù)比較可以發(fā)現(xiàn)，一旦使用過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，拒絕繼續(xù)使用的比率要低于從未使用過(guò)該服務(wù)的居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的拒絕率。(三)政策實(shí)施的綜合評(píng)估：經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)門(mén)診次均費(fèi)用明顯下降改革通過(guò)機(jī)制創(chuàng)新，徹底改變了傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)，以藥養(yǎng)防”的補(bǔ)償機(jī)制，以服務(wù)、質(zhì)量和效率的政策導(dǎo)向取代過(guò)去的追求“經(jīng)濟(jì)效益”的導(dǎo)向機(jī)制。通過(guò)實(shí)施“醫(yī)保預(yù)付”和“收支兩條線(xiàn)”，從源頭上徹底切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本醫(yī)療服務(wù)行為趨向合理，不合理用藥和不合理檢查得到了有效控制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的門(mén)診次均醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)了明顯下降的趨勢(shì)。從社區(qū)就診的三大主要疾病：高血壓、糖尿病和胃腸炎，可以清楚地顯示出，從2003年以來(lái)，這三大疾病的門(mén)診次均費(fèi)用一直在上升，2006年出現(xiàn)了一個(gè)明顯的拐點(diǎn)，兩種疾病的次均治療費(fèi)用均有明顯下降。不僅有效扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療費(fèi)用“節(jié)節(jié)攀高”的快速增長(zhǎng)勢(shì)頭，而且醫(yī)療費(fèi)用下降到近年來(lái)的歷史最低點(diǎn)。從總體上看，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診的次均費(fèi)用都有不同程度的下降。長(zhǎng)寧區(qū)的8個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，次均門(mén)診費(fèi)用下降幅度在11.33%?23.71%之間，全區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門(mén)診次均費(fèi)用從改革前的137.93元下降到改革后的116.20元，平均每次節(jié)省了21.73元。改革一年以來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門(mén)診量達(dá)到1，752,045人次，由此可以估算，由于門(mén)診次均費(fèi)用的降低，全年節(jié)省門(mén)診治療總費(fèi)用達(dá)到了22，512，752元。醫(yī)保費(fèi)用快速增長(zhǎng)的有效控制控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的快速增長(zhǎng)是一項(xiàng)世界性難題。導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的因素非常復(fù)雜，有人口老齡化、健康需求提高以及醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步等合理因素，也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為，導(dǎo)致不合理用藥、不合理檢查等不合理因素。但由于醫(yī)療市場(chǎng)上，醫(yī)生的，壟斷地位和壟斷特權(quán)”，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療費(fèi)用擁有最終和最大的決定權(quán)，使得醫(yī)療費(fèi)用的控制政策存在很大變數(shù)。為了實(shí)現(xiàn)和強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性，本次改革采用“醫(yī)保預(yù)付”和“收支兩條線(xiàn)”，不僅從源頭上徹底切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為，而且探索了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)生從醫(yī)療服務(wù)供給者向“守門(mén)人”的轉(zhuǎn)變。第一次通過(guò)利益機(jī)制的調(diào)整，以醫(yī)療控制轉(zhuǎn)變醫(yī)生的利益意愿和利益行為，取得明顯的成效，醫(yī)?？傎M(fèi)用的快速增長(zhǎng)得到有效控制。這是一項(xiàng)十分了不起的成績(jī)。改革采用醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施區(qū)域預(yù)算包干預(yù)付制，即以2004年對(duì)本區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付數(shù)為基準(zhǔn)，按照本年度合理增長(zhǎng)幅度確定預(yù)付總量。2004年向各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)際支付的醫(yī)療保險(xiǎn)基金為15,309.7萬(wàn)元,2005年度醫(yī)保總費(fèi)用增長(zhǎng)率為16.53%，實(shí)際支付的費(fèi)用增長(zhǎng)率為14.98%,2006年實(shí)施醫(yī)保預(yù)付制，全年醫(yī)保資金撥付實(shí)施在2004年核定總金額的基礎(chǔ)上按7%的比率預(yù)付全年醫(yī)保資金，即實(shí)際撥付金額為16,381.38萬(wàn)元。如果2006年仍然按改革前一年醫(yī)保實(shí)際支付的增長(zhǎng)率(14.98%)增長(zhǎng)，則2006年的醫(yī)?？傎M(fèi)用將達(dá)到20，240萬(wàn)元。由此，改革所帶來(lái)的醫(yī)?？傎M(fèi)用的節(jié)省達(dá)到3,859萬(wàn)元。病人就診的合理分流引導(dǎo)居民優(yōu)先利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高衛(wèi)生資源配置效率，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的一個(gè)重要方面，也是促進(jìn)城市衛(wèi)生體制改革的切入點(diǎn)。改革通過(guò)兩方面來(lái)引導(dǎo)居民優(yōu)先利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，使得病人就診合理分流。一是政策引導(dǎo)機(jī)制。通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的減免政策，來(lái)引導(dǎo)居民優(yōu)先利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。二是服務(wù)引導(dǎo)機(jī)制。通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)、安全、有效、適宜和便捷的服務(wù)，來(lái)引導(dǎo)居民優(yōu)先利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。并通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，樹(shù)立醫(yī)患誠(chéng)信，建立穩(wěn)定醫(yī)患關(guān)系，大大緩和醫(yī)患關(guān)系的緊張，構(gòu)建以“家庭伙伴式”為核心的新型醫(yī)患關(guān)系。評(píng)估調(diào)查數(shù)據(jù)表明，通過(guò)一年來(lái)的改革實(shí)踐，不僅是居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用程度提高了，而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力明顯提高。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的利用已經(jīng)超過(guò)了二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用，占整個(gè)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的40.8%，上升到首位。在基本醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)力提高了4.6個(gè)百分點(diǎn)，而三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下降了5.4個(gè)百分點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了引導(dǎo)病人合理分流的政策目標(biāo)，優(yōu)化了衛(wèi)生資源配置效率。根據(jù)對(duì)長(zhǎng)寧區(qū)居民健康狀況與醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用調(diào)查和長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表資料，推算全年門(mén)診醫(yī)療總?cè)舜螖?shù)為4,294,228人次。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的門(mén)診人次數(shù)為1,752,045人次，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的門(mén)診人次數(shù)為1,202,384人次，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的門(mén)診人次數(shù)為1,339,799人次。對(duì)長(zhǎng)寧區(qū)居民健康狀況與醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用調(diào)查資料顯示，改革一年來(lái)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的下沉率為12.9%。即過(guò)去在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的病人，其中有12.9%的病人轉(zhuǎn)向到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就診。由此，估算全年三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總的門(mén)診下沉人次數(shù)為173,120人次。根據(jù)長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局提供的資料估算，二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診的次均醫(yī)療費(fèi)用為187元，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門(mén)診次均醫(yī)療費(fèi)用為116元。由此，推算改革一年來(lái)因居民就診合理分流而節(jié)省的醫(yī)療費(fèi)用為12,291,528元。慢性病的有效防治“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療”的服務(wù)模式在目前的國(guó)情下，是解決群眾看病貴、看病難的最重要的可行路徑。長(zhǎng)寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革，不僅從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制和體制上徹底切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為，而且通過(guò)政策價(jià)值體系的重構(gòu)，從追求“經(jīng)濟(jì)效益”的政策價(jià)值取向轉(zhuǎn)變?yōu)樽非蟆敖?jīng)濟(jì)效率”的政策價(jià)值取向，即從過(guò)去看一個(gè)病得到最大的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)，轉(zhuǎn)變?yōu)榛ㄗ钌馘X(qián)看好一個(gè)病，改變過(guò)去“重醫(yī)輕防”的服務(wù)格局。同時(shí)，由于政府公共財(cái)政投入尤其是公共預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)投入增加，社區(qū)居民的慢性病防治得到有效開(kāi)展。建立了完善的高血壓和糖尿病綜合干預(yù)的預(yù)防模式。高血壓管理的覆蓋率從2004年的17.82%上升到2005年的35.64%；高血壓的控制率由2004年的66.16%上升到2005年的79.18%。2004年，全區(qū)并未將糖尿病管理納入工作范圍之內(nèi)，但到了2005年，僅仙霞、江蘇和北新涇三個(gè)街道就實(shí)現(xiàn)了對(duì)1562名糖尿病病人的管理。作為基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，由于其便捷性、連續(xù)性、綜合性和個(gè)性化服務(wù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，對(duì)診斷明確的慢性病，通過(guò)社區(qū)服務(wù)的早期檢測(cè)，定期觀察，合理用藥，按時(shí)足量服藥，以及行為生活方式指導(dǎo)等綜合干預(yù)，可以用比二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低很多的費(fèi)用治療或控制病情。以實(shí)施高血壓慢性病管理為例，根據(jù)長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局相關(guān)部門(mén)測(cè)算，一名高血壓患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的次均費(fèi)用為106元左右，而在區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高血壓病門(mén)診次均費(fèi)用為150元左右，后者比前者高出了44元。一個(gè)高血壓病人一年的門(mén)診總次數(shù)大約在24次。由此，可以估算一個(gè)高血壓病人，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)控制的費(fèi)用比在二、三級(jí)醫(yī)院控制的費(fèi)用，全年約節(jié)省1056元。根據(jù)上海市疾控中心的“社區(qū)高血壓管理系統(tǒng)”所提供的數(shù)據(jù)，長(zhǎng)寧區(qū)2005年的高血壓實(shí)際管理人數(shù)為16,840人。根據(jù)2006年各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上報(bào)的各中心高血壓管理覆蓋率的數(shù)據(jù)可以看出，改革啟動(dòng)后的一年比前一年的管理覆蓋率各中心都有不同程度的提高，可以由此推斷，改革一年來(lái)所實(shí)現(xiàn)的高血壓管理的總?cè)藬?shù)要大于2005年的實(shí)際管理人數(shù)。按照保守的估計(jì)，以16,840人來(lái)代替改革實(shí)施一年來(lái)所實(shí)現(xiàn)的對(duì)高血壓病人的規(guī)范管理人數(shù)，那么按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二級(jí)醫(yī)院在高血壓病人的就診費(fèi)用上的差額，可以計(jì)算出，通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)控制高血壓病情要比二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療節(jié)省費(fèi)用達(dá)17,783,040元。社會(huì)效益評(píng)價(jià)隨著社會(huì)主義和諧社會(huì)的不斷推進(jìn)，群眾“看病難、看病貴”的呼聲日益提高。其中，一個(gè)重要原因是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。在過(guò)去的20多年，我國(guó)城鎮(zhèn)居民的收入增長(zhǎng)28倍，而醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)卻高達(dá)100倍以上。其中，一個(gè)備受社會(huì)指責(zé)和無(wú)法容忍的因素，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為，導(dǎo)致，亂開(kāi)藥，亂檢查”。長(zhǎng)寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革不僅從根本上扭轉(zhuǎn)這一趨勢(shì)，使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在一個(gè)合理可承受的范圍，而且切實(shí)減輕了群眾的疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這表現(xiàn)在：一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門(mén)診次均費(fèi)用明顯下降；二是居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的提高而減輕疾病負(fù)擔(dān)；三是慢性病得到有效控制而節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用；四是預(yù)防保健公共衛(wèi)生服務(wù)的增強(qiáng)，降低了疾病的發(fā)病率和因早期發(fā)現(xiàn)而降低疾病的嚴(yán)重程度。由于每個(gè)人都存在健康需求，長(zhǎng)寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革幾乎給每個(gè)家庭帶來(lái)“看得見(jiàn)，摸得著”的利益實(shí)惠，也由此產(chǎn)生了良好的社會(huì)效益。來(lái)自于居民滿(mǎn)意度調(diào)查報(bào)告顯示，有55.6%的社區(qū)居民表示今后在生病就診時(shí)會(huì)首先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。對(duì)于曾經(jīng)使用過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人群，有98.3%的人表示今后會(huì)繼續(xù)使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；對(duì)于從未使用過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人群，有71.7%的人表示今后會(huì)考慮使用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。75.8%的社區(qū)居民認(rèn)為現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有”亂開(kāi)藥”的現(xiàn)象，73.2%的社區(qū)居民認(rèn)為現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有“亂檢查化驗(yàn)”的現(xiàn)象，這與目前社會(huì)評(píng)價(jià)中，90%以上的群眾認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“亂開(kāi)藥、亂檢查”現(xiàn)象，構(gòu)成了強(qiáng)烈反差。96.9%的居民認(rèn)為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體現(xiàn)了政府為民謀利；有85.8%的居民認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)近幾年的發(fā)展給“自己”帶來(lái)了實(shí)惠和好處；88.9%的居民認(rèn)為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于增進(jìn)社會(huì)和諧與緩和“看