方劑與中成藥的組成原則

方劑與中成藥的組成原則中醫(yī)臨床的用藥治病多數(shù)采用復(fù)方形式。在辨證審因，確定治法之后，便進入了具體的遣藥組方階段。要組織好一首有效方劑，必須重視兩個重要環(huán)節(jié)：一是嚴(yán)密的組方基本結(jié)構(gòu)；二是熟練的藥物配伍技巧。藥物的功用各有所長，也各有所短，只有通過合理的組織，調(diào)其偏性，制其毒性，增強或改變原有功能，消除或緩解其對人體的不良因素，發(fā)揮其相輔相成或相反相成的綜合作用，使各具特性的群藥組合成一個新的有機整體，才能符合辨證論治的要求。這種運用藥物的組合過程，中醫(yī)藥學(xué)稱之為“配伍”?！芭洹保薪M織、搭配之義；“伍”，有隊伍、序列之義。徐靈胎說：“藥有個性之專長，方有合群之妙用”，“方之與藥，似合而實離也，得天地之氣，成一物之性，各有功能，可以變易氣血，以除疾病，此藥之力也。然草木之性與人殊體，入人腸胃，何以能如人所欲，以致其效。圣人為之制方，以調(diào)劑之，或用以專攻，或用以兼治，或以相輔者，或以相反者，或以相用者，或以相制者。故方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性。操縱之法，有大權(quán)焉，以方之妙也。”（《醫(yī)學(xué)源流論?方藥離合論》）在此，徐氏明確指出了在組藥成方的過程中，必須重視“配伍”這個環(huán)節(jié)。我們知道，大多數(shù)單味中藥都具有多功用的特點，在治療疾病時往往需要發(fā)揮其中部分功用；況且，藥物既有其治療作用的一面，也有因其藥性偏勝而致不同程度毒、副作用的一面。這就要求我們熟悉并把握其藥物功用（包括毒副作用）發(fā)揮方向的控制因素、控制方法及運用技巧。這些方法和技巧，在古今醫(yī)家以小生產(chǎn)方式積累的理論和實踐總結(jié)中有著豐富的內(nèi)容。因此，正確、全面地學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)配伍知識及技能，掌握歷代名方中常用的配伍組合規(guī)律，對于今后正確地遣藥組方、靈活運用成方、減少臨床運用方藥的隨意性、提高臨床動手能力、保證臨床療效等，均有著重要的意義。運用配伍方法遣藥組方，從總體而言，其目的不外增效、減毒兩個方面?！坝盟幱欣斜?，用方有利無弊”，如何充分發(fā)揮藥物對治療疾病有“利”的一面，同時又能控制、減少甚至消除藥物對人體有“弊”的一面，這就是方劑學(xué)在運用配伍手段時最根本的目的。一般來說，藥物通過配伍，可以起到下述作用：增強藥力功用相近的藥物配伍，能增強治療作用，這種配伍方法在組方運用中較為普遍。如荊芥、防風(fēng)同用以疏風(fēng)解表，薄荷、茶葉同用以清利頭目，黨參、黃芪同用以健脾益氣，桃仁、紅花同用以活血祛瘀等。產(chǎn)生協(xié)同作用藥物之間在某些方面具有一定的協(xié)同作用，常相互需求而增強某種療效。如麻黃和桂枝相配，通過“開腠”和“解肌”協(xié)同，比單用麻黃或桂枝方劑的發(fā)汗力量明顯增強；附子和干姜相配，俗稱“附子無姜不熱”，體現(xiàn)了先后天脾腎陽氣同溫，“走而不守”和“守而不走”協(xié)同，大大提高溫陽祛寒作用?？刂贫喙τ脝挝吨兴幍陌l(fā)揮方向這是在方劑配伍中十分重要的一個方面。如桂枝具有解表散寒、調(diào)和營衛(wèi)、溫經(jīng)止痛、溫經(jīng)活血、溫陽化氣、平?jīng)_降逆等多種功用，但其具體的功用發(fā)揮方向往往受復(fù)方中包括配伍環(huán)境在內(nèi)的諸多因素所控制。如前所述，在發(fā)汗解表方面，多和麻黃相配；溫經(jīng)止痛方面，往往和細辛相配；調(diào)和營衛(wèi)、陰陽方面，又須與芍藥相配；平?jīng)_降逆功用，則多與茯苓、甘草相配；溫經(jīng)活血功用，常與丹皮、赤芍相配；溫陽化氣功用，常須與茯苓、白術(shù)相配。又如黃柏具有清熱瀉火、清熱燥濕、清虛熱、降虛火等作用，但往往以其分別配伍黃苓、黃連、蒼術(shù)、知母為前提。川芎具有祛風(fēng)止痛、活血行氣的作用，但祛風(fēng)止痛多與羌活、細辛、白芷等引經(jīng)藥相配，活血調(diào)經(jīng)多與當(dāng)歸、芍藥同用，而行氣解郁則又多與香附、蒼術(shù)相伍。再如柴胡有疏肝理氣、升舉陽氣、發(fā)表退熱的作用，但調(diào)肝多配芍藥，升陽多伍升麻，和解少陽則須配黃苓。由此可見，通過配伍，可以控制藥物功用的發(fā)揮方向，從而減少臨床運用方藥的隨意性。擴大治療范圍，適應(yīng)復(fù)雜病情中醫(yī)藥學(xué)在長期的發(fā)展過程中，經(jīng)歷代醫(yī)家反復(fù)實踐總結(jié)，產(chǎn)生了不少針對基礎(chǔ)病機的基礎(chǔ)方劑，如四君子湯、四物湯、二陳湯、平胃散、四逆散等。在臨床上通過隨證配伍，可以使這些基礎(chǔ)方劑不斷擴大治療范圍。如四君子湯具有益氣健脾的功用，是主治食少便澹、面色萎黃、聲低息短、倦怠乏力、脈來虛軟等脾胃氣虛證的基礎(chǔ)方。若由脾虛而生濕，阻滯氣機，以致胸脘痞悶不舒，則可相應(yīng)配伍陳皮，即異功散，功能益氣健脾、行氣化滯；若脾虛痰濕停滯，出現(xiàn)惡心嘔吐、胸脘痞悶、咳嗽痰多稀白，則再配半夏入方，即六君子湯，功能重在健脾氣、化痰濕；若在脾胃氣虛基礎(chǔ)上，因痰阻氣滯較重而見納呆、曖氣、脘腹脹滿或疼痛、嘔吐泄瀉等，則可配伍木香、砂仁，即香砂六君子湯，功能益氣健脾、行氣化痰。由此可見，通過隨證配伍，則可達到不斷擴大治療范圍的目的?？刂扑幬锏亩靖弊饔谩笆撬幦侄尽薄闹袊t(yī)學(xué)史的相關(guān)資料表明，上古時期，人們對藥物的毒副作用是十分畏懼的，從古代將中藥統(tǒng)稱為“毒藥”，以及“神農(nóng)嘗百草，一日而遇七十毒”的傳說，到“服藥不瞑眩，則厥疾不瘥”的認(rèn)識，以及臣子為國君試藥、兒子為父親試藥的記載，反映了當(dāng)時運用藥物能產(chǎn)生毒副作用的普遍性。但隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展和藥物運用經(jīng)驗的積累，尤其是方劑學(xué)的發(fā)展，探索和掌握了控制毒副作用的方法，為后世方藥的廣泛運用和療效的提高創(chuàng)造了條件。至西漢后期時，對中藥的稱謂，由“毒藥”改稱為“本草”，這本身就是中醫(yī)藥學(xué)劃時代進步的標(biāo)志。這與方劑學(xué)中運用配伍方法的成果是分不開的。通過配伍控制毒副作用，主要反映在兩個方面。一是“七情”中“相殺”和“相畏”關(guān)系的運用，即一種藥物能減輕另一種藥物的毒副作用，如生姜能減輕和消除半夏的毒性，砂仁能減輕熟地滋膩礙脾的副作用等；二是多味功用相近藥物同時配伍的運用，這種方式既可利用相近功用藥物的協(xié)同作用，又能有效減輕毒副作用的發(fā)生。這是因為功用相近的多味藥物同用，可以減少單味藥物的用量，而多味藥物之間，其副作用的發(fā)揮方向往往不盡一致。根據(jù)同性毒力共振、異性毒力相制的原理，這就可以在保障治療效果的基礎(chǔ)上最大限度地控制和減輕毒副作用。如十棗湯中的甘遂、芫花、大戟，瀉下逐水功用相近，且單味藥習(xí)慣用量亦大致相似，在組成十棗湯時，以三味各等分為末，棗湯調(diào)服。其三味藥合用總量相當(dāng)于單味藥的常用量。通過現(xiàn)代動物實驗及臨床觀察證明，這樣的配伍方法具有緩和或減輕毒副作用的效果。應(yīng)當(dāng)指出，控制毒副作用的方法，除了上述兩個方面外，中醫(yī)藥學(xué)中還包含著豐富的方法和內(nèi)容。如因時、因地、因人制宜，恰如其分的用量控制，特定的炮制方法，道地藥材的選擇，具體的煎藥、服藥方法以及恰當(dāng)?shù)膭┬鸵蟮?。二、方劑與中成藥的組方原則方劑組方原則（結(jié)構(gòu)）一般由君藥、臣藥、佐藥、使藥4部分組成。關(guān)于方劑“君臣佐使”的涵義最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問?至真要大論》中有“主病之為君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使”的記載。明代何柏齋《醫(yī)學(xué)管見》中對君臣佐使的具體涵義作了進一步闡明：“大抵藥之治病，各有所主。主治者，君也；輔治者，臣也；與君相反而相助者，佐也；引經(jīng)及引治病之藥至于病所者，使也?！薄熬甲羰埂苯M方理論經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷補充而漸臻完善。君藥是指方劑中針對主病或主證起主要治療作用的藥物。君藥在方中必不可少，其藥力最強，藥味較少，用量比方中臣、佐、使藥相應(yīng)要大。臣藥有兩種涵義：一是輔助君藥加強其治療主病或主證作用的藥物；二是針對兼證起主要治療作用的藥物。一般臣藥藥味較君藥為多，其藥力與藥量均較君藥為小，與君藥協(xié)同增效或協(xié)生新效，構(gòu)成方劑的主要配伍關(guān)系。佐藥涵義有三：一是佐助藥，即協(xié)助君、臣藥以加強治療作用，或直接治療次要兼證的藥物；二是佐制藥，即消除或減弱君、臣藥的毒性，或能制約君、臣藥峻烈之性的藥物；三是反佐藥，即病重邪甚，可能拒藥時，配用與君藥藥性相反而又能在治療中起相成作用的藥物。使藥亦有兩種涵義：一是引經(jīng)藥，即引導(dǎo)方中藥物直達病所的藥物；二是調(diào)和藥，調(diào)和方中諸藥性能、協(xié)調(diào)諸藥相互作用的藥物。方劑中藥物的君、臣、佐、使設(shè)定，主要是以所選藥物在方中所起作用的主次地位為依據(jù)。臨證遣藥組方并沒有固定的模式，既不是每一種意義的臣、佐、使藥都必須具備，也不是每味藥只任一職。但是，君藥是方劑中的核心部分，不可缺少?，F(xiàn)結(jié)合病證，以麻黃湯為例進一步說明君、臣、佐、使的涵義及其具體運用。麻黃湯主治外感風(fēng)寒表實證，根據(jù)惡寒發(fā)熱、頭疼身痛、無汗而喘、舌苔薄白、脈浮緊等臨床表現(xiàn)，辨證為風(fēng)寒束表、肺氣失宣，治療從發(fā)汗解表、宣通肺氣立法。其方義分析如下：君藥——麻黃：辛溫，發(fā)汗解表以散風(fēng)寒，宣發(fā)肺氣以平咳喘。臣藥一一桂枝：辛甘溫，解肌發(fā)表助君發(fā)汗，溫通經(jīng)脈解頭身疼痛。佐藥杏仁：苦平，降利肺氣以助麻黃平喘（佐助藥）。使藥一一炙甘草：甘溫，調(diào)和諸藥。通過對麻黃湯的分析，可知遣藥組方時不僅要針對病機、根據(jù)治法考慮配伍用藥的合理性，而且還要按照方劑結(jié)構(gòu)要求進行周密設(shè)計，做到主次分明、層次清楚、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)。由此可見，“以法統(tǒng)方”與“君臣佐使”理論是辯證統(tǒng)一的關(guān)系，前者是指導(dǎo)遣藥組方的原則，是保證方劑針對病機，切合病情的基本前提；后者是組方的結(jié)構(gòu)和形式，是體現(xiàn)治法、確保療效的手段。中醫(yī)學(xué)治病特別強調(diào)理法方藥，其處方是在辯證論證思想指導(dǎo)下，根據(jù)病情確定治法，選擇恰當(dāng)?shù)乃幬锱湮槎?。君、臣、佐、使是中醫(yī)方劑的組方原則，也是中成藥的組方原則。下面以牛黃解毒片為例：【處方】：牛黃、大黃、黃苓、石膏、冰片、雄黃、桔梗、甘草【功能與主治】清熱解毒。用于火熱內(nèi)盛，咽喉腫痛，牙齦腫痛，口舌生