內(nèi)科學(xué)講課復(fù)件第五篇腎小球疾病

內(nèi)科學(xué)講課復(fù)件第五篇腎小球疾病第1頁/共89頁講授目的和要求1、掌握原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型及各型的臨床特點(diǎn)2、熟悉原發(fā)性腎小球疾病的病理分型及腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制第2頁/共89頁腎小球疾病分類

病因：原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性臨床分型病理分型概述第3頁/共89頁臨床分型急性腎小球腎炎AGNacuteglomerulonephritis急進(jìn)性腎炎RPGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis慢性腎炎CGNchronicglomerulonephritis隱匿型腎炎latentglomerulonephritis腎病綜合征NSnephroticsyndrome第4頁/共89頁

原發(fā)性腎小球疾病的病理分型一、輕微病變性腎小球腎炎（輕微病變、微小病變）minimalchangeglomerulonephritis

二、局灶性節(jié)段性病變(局灶節(jié)段性腎炎、FSGS）focalsegmentallesions三、彌漫性腎小球腎炎diffuseglomerulonephritis

膜性腎病MNmembranousnephropathy

增生性腎炎proliferativeglomerulonephritis（系膜增生、毛細(xì)血管內(nèi)增生、膜增生、新月體性和壞死性腎炎）

硬化性腎小球腎炎sclerosingglomerulonephritis（增生硬化、硬化性）未分類的腎小球腎炎

unclassifiedglomerulonephritis第5頁/共89頁第6頁/共89頁病因與發(fā)病機(jī)制

（etiologyandpathogenesis）

多數(shù)是免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病，非免疫、非炎癥共同作用

一、免疫反應(yīng)病因？第7頁/共89頁循環(huán)免疫復(fù)合物沉積第8頁/共89頁原位免疫復(fù)合物形成第9頁/共89頁電子致密物沉積部位

a上皮下b基底膜內(nèi)c內(nèi)皮下d系膜區(qū)第10頁/共89頁

細(xì)胞免疫二、炎癥反應(yīng)：炎癥細(xì)胞與炎癥介質(zhì)免疫反應(yīng)+炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎小球損傷，在慢性進(jìn)展中非免疫非炎癥機(jī)制（蛋白尿、高脂血癥、高血壓等）參與。第11頁/共89頁臨床表現(xiàn)

（clinicalfeature）浮腫（眼瞼、四肢）第12頁/共89頁蛋白尿>150mg/d以白蛋白為主,如>3.5克/d可以肯定有腎小球疾病正常濾過<2～4萬Da蛋白質(zhì)通過

第13頁/共89頁

腎小球?yàn)V過膜：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）第14頁/共89頁分子屏障：腎小球?yàn)V過屏障第15頁/共89頁電荷屏障：1上皮細(xì)胞2基底膜3內(nèi)皮細(xì)胞4被濾過物質(zhì)第16頁/共89頁

血尿>

3個/HP，1ml/L。單純或伴蛋白尿、管型尿血尿來源：相差顯微鏡檢查；尿紅細(xì)胞容積分布曲線第17頁/共89頁水腫edema

腎病性水腫：低蛋白血癥腎炎性水腫：腎小球?yàn)V過率下降及“球-管失衡”和腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)下降，導(dǎo)致水鈉潴留第18頁/共89頁高血壓hypertension——CRF患者90%出現(xiàn)高血壓

原因：①鈉、水潴留（容量依賴型）②腎素分泌增多：腎實(shí)質(zhì)缺血刺激…（腎素依賴型）③腎實(shí)質(zhì)損害后腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少（激肽、前列腺素?cái)U(kuò)血管、促進(jìn)水鈉排泄）第19頁/共89頁

腎功能損害：急性、慢性腎功能衰竭第20頁/共89頁腎臟疾病的診斷

根據(jù)患者的病史、癥狀及體征，并輔以實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查，作出正確診斷病因診斷部位診斷功能診斷病理診斷第21頁/共89頁

急性腎小球腎炎

(acuteglomerulonephritis)

急性起病、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、可伴有一過性腎功能損害鏈球菌感染后，也可見于其他細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染后第22頁/共89頁

常由β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致常見于上呼吸道、猩紅熱、皮膚等感染后病因與發(fā)病機(jī)制

機(jī)制:循環(huán)或原位免疫復(fù)合物致病和由其激活補(bǔ)體導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生，中性粒單核c浸潤作用病理:毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎光鏡：彌漫性病變、內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生早期見中性和單核c浸潤熒光：IgG和c3大小不等的粗顆粒樣Ms+GCW沉積電鏡：腎小球上皮細(xì)胞下大塊駝峰狀ED沉積第23頁/共89頁左：正常，右：E內(nèi)皮M系膜細(xì)胞D上皮下駝峰狀電子致密物沉積第24頁/共89頁急性腎炎見中性粒細(xì)胞浸潤第25頁/共89頁第26頁/共89頁IgG粗大顆粒狀沿毛細(xì)血管壁沉積第27頁/共89頁第28頁/共89頁上皮下駝峰狀電子致密物（D）沉積第29頁/共89頁臨床表現(xiàn)

1.兒童多見(5-14歲）、男>女，40歲以上《10%，偶見于老年人

2.常于感染后1～3W起?。ㄆ骄?0天）

3.起病急，呈急性腎炎綜合癥：

血尿（100%有腎小球血尿、30%肉眼尿）、蛋白尿（輕、中度20%NS尤以成人多見)、水腫、高血壓80%、腎功能異常（一過性，輕度氮質(zhì)血癥）、第30頁/共89頁

亞臨床型：僅尿異常、血C3↓，

重型：急性腎衰4、

血清C3↓（發(fā)病8W內(nèi)恢復(fù)），ASO↑，

5、自愈傾向

第31頁/共89頁診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.鏈球菌感染后1-3W出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、一過性腎功能↓（急性腎炎綜合征）

2.血清C3↓（發(fā)病8W內(nèi)恢復(fù)）可臨床診斷

3.多于1～2M內(nèi)全面好轉(zhuǎn)

4.病理為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎第32頁/共89頁腎活檢病情于1-2月無好轉(zhuǎn)少尿1周以上和進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化急性腎炎綜合征伴腎病綜合征鑒別診斷第33頁/共89頁治療

1.一般治療：臥床、飲食

2.治療感染灶，清除病灶

3.對癥治療：利尿劑、透析、降壓

4.一般不主張用激素和細(xì)胞毒藥物第34頁/共89頁預(yù)后1.多數(shù)病人預(yù)后良好呈自限性.1～4W內(nèi)消腫、降壓、尿化驗(yàn)好轉(zhuǎn)。2.有些尿常規(guī)（少量鏡下血尿、微量蛋白尿）需半年～1年恢復(fù)正常.3.6-18%轉(zhuǎn)為慢性第35頁/共89頁急進(jìn)性腎小球腎炎

Rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN

腎小球腎炎中最嚴(yán)重的類型,

急性腎炎綜合征+腎功進(jìn)行性下降+少尿無尿稱急進(jìn)性腎炎綜合癥。。90%的患者6個月內(nèi)死亡或需依賴透析

第36頁/共89頁病因與發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎繼發(fā)于全身性疾病的急進(jìn)性腎小球腎炎由原發(fā)性腎小球病基礎(chǔ)上形成廣泛新月體而來(病理轉(zhuǎn)化)第37頁/共89頁以免疫病理分型Ⅰ型：抗GBM型腎小球腎炎(血中抗GBM抗體+)有肺出血稱Goodpasture綜合征Ⅱ型：免疫復(fù)合物型(因免疫復(fù)合物沉積致病)Ⅲ型：非免疫復(fù)合物型，50-80%為原發(fā)性小血管炎腎損害，ANCA多陽性第38頁/共89頁病理

1、光鏡:彌漫病變，>50%的腎小球具有大新月體（新月體占囊腔>50%）早期—細(xì)胞性、晚期—纖維性最后發(fā)生腎小球硬化2、

熒光:1型：IgG、C3沿GCW線樣沉積

2型：IgG、C3沿Ms﹢GCW

顆粒樣沉積

3型：陰性或微量

第39頁/共89頁3.電鏡：Ⅱ型系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物沉積Ⅰ、Ⅲ型無電子致密物沉積第40頁/共89頁E上皮增生F纖維滲出P單核巨噬細(xì)胞浸潤第41頁/共89頁新月體性腎小球腎炎。細(xì)胞性新月體覆蓋在腎小球叢的局部，圖中8點(diǎn)處可見粉紅色纖維蛋白沉積物Massonx260第42頁/共89頁新月體性腎小球腎炎。大型新月體壓迫毛細(xì)血管叢PASx260第43頁/共89頁第44頁/共89頁第45頁/共89頁第46頁/共89頁Ⅰ型免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈線樣沉積第47頁/共89頁Ⅱ型免疫球蛋白在系膜區(qū)或沿血管壁呈顆粒樣沉積第48頁/共89頁

臨床表現(xiàn)1、Ⅰ、Ⅱ型中青年多見、Ⅲ型中老年男性，起病急或隱襲，到一定病程迅速發(fā)展。

2、急性腎炎綜合征，早期進(jìn)行性少尿、無尿、腎功能惡化、貧血（急性腎炎1月后Scr、BUN增高應(yīng)懷疑此病早腎穿，少尿出現(xiàn)治療已晚）

Ⅱ型伴NS，Ⅲ型可有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、咯血等系統(tǒng)性血管炎表現(xiàn)

第49頁/共89頁

Ⅰ型：抗腎小球基底膜（GBM）抗體陽性

Ⅱ型：

CIC陽性，冷球蛋白，C3降低

Ⅲ型：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性

B超雙腎增大實(shí)驗(yàn)室檢查第50頁/共89頁診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.急性腎炎表現(xiàn)+進(jìn)行性腎功能↓+病理新月體腎炎2.B超:雙腎增大3.化驗(yàn)

Ⅰ型抗GBM抗體（+）

Ⅱ型CIC（+）+C3↓ Ⅲ型ANCA（+）第51頁/共89頁1急性腎小管壞死（ATN）

2急性過敏性間質(zhì)性腎炎（AIN）3梗阻性腎病4繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎5其他腎小球疾?。ㄖ囟让?xì)血管內(nèi)增生性、或重度膜增生性）鑒別診斷第52頁/共89頁治療

（一）強(qiáng)化血漿置換療法-

Ⅰ型，Goodpasture綜合癥和原發(fā)性小血管炎引起的嚴(yán)重肺出血抗GBM抗體、ANCA、免疫復(fù)合物轉(zhuǎn)陰2、3型并無額外益處（與強(qiáng)化免疫抑制療法比）第53頁/共89頁（二）甲潑尼龍沖擊+環(huán)磷酰胺-2、3型療效較好、1型療效差（劑量、用法、注意事項(xiàng)）（三）替代治療血液透析或腹膜透析移植（病情穩(wěn)定6～12M或抗GBM抗體、ANCA轉(zhuǎn)陰）第54頁/共89頁預(yù)后

依免疫病理：Ⅲ型（較好）>Ⅱ型（居中）>Ⅰ型（差）強(qiáng)化治療是否及時新月體數(shù)量及類型年齡第55頁/共89頁

chronicglomerulonephritis

是一組慢性進(jìn)展性腎小球疾病，進(jìn)展快慢，取決于病理類型、高血壓等,病程長、緩慢、持續(xù)進(jìn)展,最終將發(fā)展為慢性腎衰。

慢性腎小球腎炎

第56頁/共89頁病因與發(fā)病機(jī)制

1.主要與免疫炎癥損傷有關(guān)2.高血壓、大量蛋白尿、高血脂等促進(jìn)第57頁/共89頁病理多種病理類型系膜增生性腎小球腎炎（IgA腎病、非IgA腎病）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化最終轉(zhuǎn)化成硬化性腎小球腎炎第58頁/共89頁腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤第59頁/共89頁臨床表現(xiàn)任何年齡，青中年為主。絕大多數(shù)起病即是慢性腎炎，僅少數(shù)由急性腎炎而來。有蛋白尿（常在1-3克/d、腎小球性）﹢有腎炎引起的高血壓、浮腫、腎功能減退（Ccr)三項(xiàng)中的任一項(xiàng)，除外了繼發(fā)性腎炎、遺傳性腎炎，臨床就可診斷第60頁/共89頁診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：

急性腎炎s起病、血C3始終正常-慢性腎炎急性腎炎s起病、血C3持續(xù)下降，起病8周不回復(fù)-系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎尿化驗(yàn)異常，水腫及高血壓病史達(dá)1年以上除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎，臨床可診斷

第61頁/共89頁

1.隱匿性腎小球腎炎：無水腫、高血壓、腎功能損害。病理改變多較輕

2.急性腎小球腎炎

3.原發(fā)性高血壓腎損害

4.繼發(fā)性腎炎（SLE……）

5.遺傳性腎炎如Alport綜合征鑒別診斷第62頁/共89頁治療

原則:延緩腎功能惡化、減輕癥狀、防治合并癥，不以消蛋白尿、紅細(xì)胞為目標(biāo)。1.腎功不全者：低蛋白及低磷飲食第63頁/共89頁2.積極控制高血壓-血壓目標(biāo)、尿蛋白目標(biāo)

ACEI→ARB→CCB→利尿劑3.應(yīng)用血小板解聚藥-膜增生性腎炎有一定療效。4.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物根據(jù)病理類型，尿蛋白，腎功能等決定5.對癥（抗感染、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡、清除體內(nèi)毒素）6.避免加重腎損害的因素第64頁/共89頁現(xiàn)稱：無癥狀性蛋白尿和（或）血尿，預(yù)后好臨床表現(xiàn)：腎小球性血尿和或腎小球性蛋白尿（尿蛋白<1.0克/d)，無腎病引起的水腫、高血壓、腎功能損害病理:輕微病變、輕度系膜增生、局灶增生、IgA腎病等

尿蛋白在1.0-3.5克之間，雖無腎病引起的水腫、高血壓、腎功能損害，臨床多為慢性腎炎，有小部分尿蛋白在0.5-1.0/d者病理并不輕微。如有條件早期腎活檢可明確診斷、病理類型、判斷預(yù)后。隱匿性腎炎

（latentglomerulonephritis）第65頁/共89頁1.腎小球性血尿和（或）蛋白尿（<1g/d、ALB為主）無腎炎引起的高血壓、浮腫、腎功減退）2.排除生理性（功能性、體位性）、

繼發(fā)性（狼瘡腎、紫癜腎、薄基底膜、非典型急性腎炎恢復(fù)期）、

遺傳性診斷標(biāo)準(zhǔn)第66頁/共89頁

1.大量血尿所造成的假性蛋白尿

2.排除假性血尿

3.其他繼發(fā)性、遺傳性腎臟疾病

4.生理性蛋白尿

5.尿路結(jié)石，感染，腫瘤鑒別診斷第67頁/共89頁治療

1.定期觀察，絕大多數(shù)腎功長期正常。若病情加重立即腎活檢2.避免感染、過勞和腎毒藥物第68頁/共89頁腎病綜合征見第五篇第四章腎病綜合征第69頁/共89頁IgA腎病

IgAnephropathy是腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病，是腎小球源性血尿最常見的原因第70頁/共89頁發(fā)病機(jī)制

多在呼吸道或消化道感染后，推測黏膜免疫與此有關(guān)病變嚴(yán)重和新月體