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文檔簡介

關(guān)于心梗后心衰的護(hù)理查房第一頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一教學(xué)查房的目的急性心肌梗死的概念13心梗后心衰的治療及護(hù)理4心肌梗死的誘因臨床表現(xiàn)2

硝普鈉與多巴胺靜脈泵入對心力衰竭臨床效果評價(jià)第二頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一心肌梗死的概念急性心肌梗死:

急性心肌梗死是由冠狀動脈疾病發(fā)展而成,患者的冠狀動脈供血減少,導(dǎo)致了缺血和缺氧癥狀,損傷患者的心肌細(xì)胞,會合并心衰和心律失常癥狀。急性發(fā)病期合并左心衰的患者其死亡率較高?!?】【1】張大勇,王永春,邵云峰,等。參附注射液對急性心肌梗死合并心衰的治療研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2012.22(11):2225-2227第三頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一病因與發(fā)病機(jī)制本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化,造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足,而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷,使心肌持續(xù)缺血達(dá)1h以上,即可發(fā)生心梗。心梗的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰,繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成,是血管腔完全閉塞第四頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一誘因(1)工作過累、重體力勞動(心肌耗氧增加)。

(2)精神緊張、情緒激動時(shí)(交感神經(jīng)興奮冠脈收縮)

(3)

飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)(血脂濃度增高,血栓易形成)(4)

便秘,尤其是在老年人中,因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。(5)寒冷刺激,特別是迎冷風(fēng)疾走(血壓升高、心肌缺血)(6)大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常(可能觸發(fā)粥樣斑塊破裂)

第五頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一臨床表現(xiàn)1.疼痛

是最先出現(xiàn)的癥狀,疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同,休息或含用硝酸甘油片多不能緩解,有瀕死之感。

2

.全身癥狀

一般在疼痛發(fā)生后24-48h出現(xiàn),主要是發(fā)熱,伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等,由壞死物質(zhì)吸收所引起。體溫一般在38℃上下,很少超過39℃,持續(xù)一周左右。3.心律失常

24h內(nèi)最多見,以室性最常見

,室顫是急性心梗早期,特別是入院前的主要死因。一般前壁心肌梗死常出現(xiàn)室性心律失常,下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯第六頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一臨床表現(xiàn)4.胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)伴惡心嘔吐、上腹脹,與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足有關(guān)5.低血壓和休克血壓下降常見。疼痛緩解后收縮壓仍低于80mmHg且病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。(系心肌廣泛壞死,心排血量急劇下降所致)

6.心力衰竭

主要是急性左心衰竭,為心梗后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致第七頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一心電圖心電圖動態(tài)性改變:

1.超急性期:發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi),可出現(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波。

2.急性期:數(shù)小時(shí)后,ST段明顯抬高,弓背向上,與直立的T波連接,形成單向曲線,1-2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波,同時(shí)R波減低,病理性Q波或QS波常持久不退。

3.亞急性期:ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右,逐漸回到基線水平,T波變?yōu)槠教够虻怪谩?/p>

4.恢復(fù)期:數(shù)周至數(shù)月后,T波呈V形對稱性倒置,此可永久存在,也可在數(shù)月至數(shù)年后恢復(fù)。

第八頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一實(shí)驗(yàn)室檢查血清心肌壞死標(biāo)記物增高

肌鈣蛋白(cTnI)在胸痛后3-4小時(shí)上升,12小時(shí)達(dá)高峰,7天后才恢復(fù)正常,特異性強(qiáng),是目前診斷AMI診的生化"

金指標(biāo)"。肌紅蛋白

出現(xiàn)最早

,起病后2h升高,12內(nèi)達(dá)高峰,1-2天正常

乳酸脫氫酶(LDH)在梗死后8-10小時(shí)開始上升,3-5天達(dá)最高峰,約持續(xù)8-14日方恢復(fù)正常。肌酸激酶(CK)發(fā)病6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn),12小時(shí)達(dá)高峰,3-4天后消失肌酸激酶的同工酶(CK-MB)在起病后4h內(nèi)升高,16-24h達(dá)高峰,3-4天恢復(fù)正常天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)在起病6-10小時(shí)升高,24h達(dá)高峰,3-6天后降至正常第九頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條:缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變第十頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一治療一、監(jiān)護(hù)和一般治療:1.監(jiān)護(hù)。2.休息:臥床休息。3.吸氧。

二、對癥處理:

(一)解除疼痛:應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌注桿冷丁50-100mg,或嗎啡5-10mg,(二)控制休克:有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測,根據(jù)中心靜脈壓,肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對性治療。

(三)消除心律失常:心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

(四)治療心力衰竭:嚴(yán)格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。

第十一頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一

三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療(在癥狀發(fā)生后12h內(nèi)就診的ST段抬高的心肌梗死病人,若無禁忌癥均可考慮溶栓治療):應(yīng)用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS)第十二頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一病例介紹病史介紹體格檢查心電圖及心肌酶譜檢查診療計(jì)劃病程記錄主要護(hù)理問題及護(hù)理措施健康教育第十三頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一姓名:桂秀英性別:女年齡:75y入院時(shí)間:2018-3-2318:11主訴:以“胸悶、氣喘2天”為主訴入院。現(xiàn)病史:患者入院2天前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣喘,持續(xù)不緩解,伴有大汗,在附近醫(yī)院就診治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn),來我院就診,急診擬“急性心肌梗死收住入院。既往史:既往高血壓數(shù)十年,最高160/?mmhg,自服利血平控制尚可。初步診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死心力衰竭(Kilip分級)2、高血壓2級很高危病例介紹第十四頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一體格檢查T:36.8℃P:86次/分R:19次/分BP:136/86mmHg。肺部聽診:呼吸音粗,雙肺可聞及濕性啰音?,F(xiàn)患者精神緊張,仍偶有胸悶、惡心,嘔吐,咳嗽咳痰(白色粘痰)不適主訴,小便正常,大便四天未解,食欲差、睡眠紊亂,以高枕位休息為主第十五頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一實(shí)驗(yàn)室檢查我院急查心肌酶譜提示:CK:>1600U/L(正常值:30-225)

CKMB:204U/L(正常值:0-25IU/L)乳酸脫氫酶(LDH):443U/L(正常值:109-245)肌鈣蛋白:74.78ng/ml(0-0.08)血常規(guī):白細(xì)胞:12.60x10-9/L中性粒細(xì)胞:84.4%中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù):10.64x10-9/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù):4.64x10-12/L血紅蛋白:138g/l血小板計(jì)數(shù)160x10-9/L凝血功能:活化部分凝血活酶時(shí)間45.4s生化常規(guī):丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶128u/l,天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶741u/l,腦鈉肽:3160pg/ml輔助檢查:2018.3.23入院心電圖:II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST斷抬高。胸片:兩肺感染性病變,心影明顯增大,符合臨床心衰表現(xiàn)。第十六頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一治療方案1.遵醫(yī)囑予以特級級護(hù)理,低鹽、低脂飲食,監(jiān)測生命征,絕對臥床休息。2.治療予以硝普鈉,多巴胺泵入,地高辛,可達(dá)龍,螺內(nèi)酯,呋塞米,替格瑞洛,阿司匹林,瑞舒伐伐他汀口服,低分子肝素鈉皮下注射,頭孢替安,莫西沙星,泮托拉唑靜滴應(yīng)用。3.氧氣低流量吸入。

第十七頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一硝普鈉與多巴胺泵入對心力衰竭的治療心力衰竭在經(jīng)過擴(kuò)張、強(qiáng)心以及利尿等常規(guī)治療后效果仍不理想,臨床癥狀未明顯改善,并且病情加重最終導(dǎo)致患者死亡,這種情況被稱為頑固性心力衰竭[2]。據(jù)報(bào)道稱,頑固性心力衰竭的致死率較高,嚴(yán)重威脅患者的生命安全[3]硝普鈉與多巴胺持續(xù)靜脈泵入聯(lián)合治療方式逐漸應(yīng)用于老年頑固性心力衰竭臨床治療中[4]。硝普鈉具有非常強(qiáng)的擴(kuò)血管作用,同時(shí)對靜脈與動脈都能夠起到一定的舒張作用,以此降低患者的心室負(fù)荷;另外,硝普鈉還能夠有效增加心排血量,改善患者的心肌收縮功能。小劑量多巴胺能夠起到很好的強(qiáng)心作用,同時(shí)增加腎血流量,以改善患者心功能。而且,硝普鈉聯(lián)合多巴胺應(yīng)用時(shí),能夠有效抵消多巴胺在治療過程中造成的耗氧量加大,保證治療效果[5]。[2]萬超.硝普鈉聯(lián)合多巴胺持續(xù)靜脈泵入治療老年頑固性心衰臨床觀察[J].心血管病防治知識(學(xué)術(shù)版),2016,20(12):72-73.[3]史明娟,於華敏,何海英,等.多巴胺聯(lián)合米力農(nóng)對老年頑固性心力衰竭臨床療效、心功能和N-末端B型利鈉肽前體水平的影響[J].中國生化藥物雜志,2016,36(4):164-166.[4]任遠(yuǎn),熊芳,陳萬,等.硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療老年頑固性心力衰竭臨床療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2017,33(16):2522-2524.[5]余太輝,唐艷紅,王丹丹,等.硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療心衰的Meta分析[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,24(6):43-47.第十八頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一病程記錄患者病程中反復(fù)出現(xiàn)胸悶氣喘不適主訴,醫(yī)囑予以呋塞米,西地蘭靜推應(yīng)用。第十九頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一話患者

結(jié)合病例患者目前存在的護(hù)理問題第二十頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一主要的護(hù)理診斷1.氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血、肺部感染,氣道阻塞、通氣不足、分泌物過多有關(guān)2.活動無耐力與呼吸困難所致能量消耗增加和機(jī)體缺氧狀態(tài)、心排量下降、貧血引起機(jī)體缺氧有關(guān)3.心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)4.出血

與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關(guān)5.潛在并發(fā)癥洋地黃中毒

第二十一頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一其它護(hù)理診斷

6.有便秘的危險(xiǎn)與活動少、食欲減退、不習(xí)慣床上排便有關(guān)7.焦慮與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)8.舒適的改變與肢體制動及不能下床活動有關(guān)9.知識缺乏與患者文化水平低對疾病的不了解有關(guān)

第二十二頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一1、氣體交換受損與左心衰竭致的肺淤血伴肺部感染,分泌物

過多導(dǎo)致氣道阻塞、通氣不足有關(guān)

護(hù)理目標(biāo):病人住院期間能維持正常的氣體交換,呼吸困難得到明顯改善,發(fā)紺消失,肺部啰音消失,血?dú)庵笜?biāo)維持在正常范圍內(nèi)。護(hù)理措施:(1)休息:有明顯呼吸困難的時(shí)候應(yīng)臥床休息,減少活動量,對夜間陣發(fā)性呼吸困難者,應(yīng)加強(qiáng)夜間巡視,協(xié)助病人坐起,對于端坐呼吸者,加強(qiáng)生活護(hù)理,提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境。(2)體位:根據(jù)病人呼吸困難的程度和類型采取適當(dāng)?shù)捏w位,嚴(yán)重呼吸困難時(shí)應(yīng)協(xié)助端坐位,必要時(shí)雙腿下垂。(3)氧療護(hù)理:采取鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧,氧流量1-3L。(4)心理護(hù)理:鼓勵、安慰病人,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,穩(wěn)定情緒,降低交感神經(jīng)興奮性。第二十三頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一(5)輸液護(hù)理:嚴(yán)格控制輸液量和速度,防止加重心臟負(fù)荷,誘發(fā)急性肺水腫,24H控制在1500ML,并將輸液速度控制在20-30滴。(6)病情監(jiān)測:動態(tài)觀察呼吸困難有無改善,發(fā)紺是否減輕,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果,若病情加重及SPO2小于94%通知醫(yī)生。(7)用藥護(hù)理:遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、抗生素、和祛痰藥物,注意觀察療效及不良反應(yīng),定時(shí)翻身拍背,促進(jìn)有效排痰。護(hù)理評價(jià):病人呼吸困難減輕,半臥位向平臥位過渡,肺部無啰音,呼吸道通暢,生命體征趨于平穩(wěn)。第二十四頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一2、活動無耐力與呼吸困難所致能量消耗增加和機(jī)體缺氧狀態(tài)、心排量下降、貧血引起機(jī)體缺氧有關(guān)護(hù)理目標(biāo):病人能進(jìn)行能夠耐受的活動護(hù)理措施:(1)臥床休息,采取舒適體位,減少機(jī)體耗氧量,促進(jìn)心肺功能的恢復(fù),鼓勵病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉,提高活動耐力。(2)觀察病人生命體征及意識狀態(tài),注意有無發(fā)紺和呼吸困難,觀察有無心悸、胸悶等。(3)做好生活護(hù)理。(4)制定活動計(jì)劃,指導(dǎo)患者能夠進(jìn)行耐受的活動。

護(hù)理評價(jià):暫未達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。第二十五頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一3、有出血的危險(xiǎn)與使用抗凝藥物有關(guān)。護(hù)理目標(biāo):患者無出血發(fā)生,或有出血及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理護(hù)理措施:

1.遵醫(yī)囑使用抗凝藥物,注意監(jiān)測出凝血時(shí)間。注意皮下注射的深度及按壓時(shí)間

2.嚴(yán)密監(jiān)測患者皮膚黏膜、大便情況,注意有無牙齦及消化道出血情況。護(hù)理評價(jià):患者無出血發(fā)生。第二十六頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一4、心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關(guān)護(hù)理措施:床邊心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓變化遵醫(yī)囑用藥每隔1小時(shí)巡視病人,若發(fā)現(xiàn)血壓下降,患者出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢厥冷、煩燥不安、出冷汗等癥狀時(shí),即可判斷患者處于休克狀態(tài),應(yīng)積極抗休克治療護(hù)理評價(jià):患者未出現(xiàn)血壓下降,無發(fā)紺,面色蒼白第二十七頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一5、潛在并發(fā)癥洋地黃中毒護(hù)理目標(biāo):能敘述洋地黃中毒的表現(xiàn),一旦發(fā)生中毒,得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制(1)預(yù)防洋地黃中毒:(1)使用時(shí)影嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)(2)與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用時(shí)可增加中毒的機(jī)會,在給藥前應(yīng)詢問是否有上述藥物及洋地黃用藥史(3)嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥,給藥前數(shù)脈搏,當(dāng)脈搏小于60次/分或節(jié)律不規(guī)則時(shí)應(yīng)暫停服藥并告訴醫(yī)師;用花毛苷丙或毒花毛苷K時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢(10-15min)靜注,并同時(shí)監(jiān)測心律、心率及心電圖變化。(2)觀察洋地黃中毒表現(xiàn):(1)洋地黃中毒的最重要的反應(yīng)是各類心律失常,最常見者為室性期前收縮,多成二聯(lián)律或三聯(lián)律,其他如房性期前收縮、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等.(2)胃腸道反應(yīng)如食欲下降、惡心、嘔吐。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊、黃視、綠視等在用維持量法時(shí)則相對少見。第二十八頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一洋地黃中毒的處理:(1)立即停用洋地黃。(2)低鉀血癥者可口服或靜脈補(bǔ)鉀,停用排鉀利尿劑。(3)糾正心律失常:快速性心律失常??梢杂美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c,一般禁用電復(fù)律,因易致心室顫動;有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時(shí)起搏器。

護(hù)理評價(jià):洋地黃中毒未發(fā)生第二十九頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一6、有便秘的危險(xiǎn)與活動少、食欲減退、不習(xí)慣床上

排便有關(guān)護(hù)理目標(biāo):病人在住院期間不發(fā)生便秘護(hù)理措施:(1)評估排便的情況:如排便的次數(shù)、形狀及排便的難易情況,平時(shí)有無習(xí)慣性便秘,是否服用通便藥物。(2)合理飲食,及時(shí)增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入。(3)適當(dāng)按摩腹部(按順時(shí)針方向)以促進(jìn)腸蠕動。(4)一旦出現(xiàn)排便困難,立即告知醫(yī)護(hù)人員,可使用開塞露或灌腸。(5)訓(xùn)練病人床上排便。護(hù)理評價(jià):病人3月28號排便一次,大便正常。第三十頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一7、焦慮與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢、擔(dān)心疾

病預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者焦慮情緒減輕護(hù)理措施:(1)評估患者焦慮的原因、程度。(2)向患者做好疾病相關(guān)知識宣教,配合治療及護(hù)理的必要性。(3)多與患者溝通,做好心理護(hù)理,鼓勵家屬與患者多溝通,增加信心減輕焦慮的情緒。護(hù)理評價(jià):病人焦慮情緒減輕。第三十一頁,共三十五頁,編輯于2023年,星期一8、舒適的改變—與肢體制動及不能下床活動有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者床上適當(dāng)活動,減輕痛苦1.予患者舒適體位,必要時(shí)更換病員服。2.保持病室安靜,保持床單位

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