腦出血的護理查房

腦出血的護理查房腦出血的護理查房腦出血的護理查房腦出血的護理查房 腦出血（ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實質內的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。 概念2

腦出血（ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實質內的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。

概念3病因危險因素高血壓并發(fā)細小動脈硬化顱內動脈瘤腦動脈畸形腦動脈炎血液病先天性血管畸形梗死性腦出血抗凝或溶栓治療等糖尿病高血脂活動少吸煙肥胖4臨床分類

根據(jù)出血部位進行以下分類（1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是最為常見的出血部位，約50~60%②丘腦出血：占腦出血20%。③尾狀核頭出血132455臨床分類（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%。（3）腦干出血：腦干出血約占腦出血的10，絕大多數(shù)為腦橋出血。（4）小腦出血（5）腦室出血6臨床表現(xiàn)

腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意識障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時及數(shù)日內出現(xiàn)死亡。7

典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識障礙，雙眼向出血一側凝視，可有劇烈疼痛，同時伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應遲鈍。腦橋出血小量時可有出血一側的面癱和對側肢體癱，而大量時可迅速出現(xiàn)意識障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。8小腦出血多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、構音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷、死亡9意識狀態(tài)的分級意識語言刺激反應痛刺激反應生理反應控制大小便能否自理配合調查清醒靈敏靈敏正常能能嗜睡遲鈍不靈敏正常有時不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無10GCS評分運動語言睜眼6

-

按吩咐動作——5

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對疼痛刺激定位反應5

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正常交談—4

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對疼痛刺激屈曲反應4

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言語錯亂4

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自發(fā)睜眼3

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異常屈曲(去皮層狀態(tài)）3

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只能說出(不適當)單詞3

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語言吩咐睜眼2

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異常伸展(去腦狀態(tài))2

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只能發(fā)音2

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疼痛刺激睜眼1

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無反應1

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無發(fā)音1

-無睜眼正常：15分，輕度昏迷：13-14分，中度昏迷：9-12分，重度昏迷：3-8分。11治療要點治療要點應用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。

控制血壓控制腦水腫降低顱內壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥。12輔助檢查頭顱CT

是確診腦出血首選檢查方法。頭顱MRI對檢出腦干、小腦的出血灶和監(jiān)測腦出血的演進過程優(yōu)于CT。DSA能顯示出腦血管的位置、形態(tài)及分布。其他血常規(guī)、血生化、心電圖等。13

患者xxx，女，x歲，于，因發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，頭昏及雙下肢乏力加重3天，以“Ⅱ型糖尿病”收住我科?；颊哂?0余年前因多尿皮膚瘙癢在九江第一人民醫(yī)院確診為“Ⅱ型糖尿病、

糖尿病神經性病變”，并住院降血糖系統(tǒng)治療，期間發(fā)現(xiàn)血糖升高，最高不詳，癥狀好轉后出院，一直口服用藥維持治療，具體用藥不詳，平素血糖控制不佳，1年后開始皮下注射胰島素控制血糖，5年前出現(xiàn)視物模糊及下肢肌力下降，在我院住院經下肢動靜脈彩超等相關檢查，考慮糖尿病引起視網膜肌肉神經及動脈栓塞性病變。此次緣于3天前無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏、下肢乏力加重，活動明顯受限，完全依賴他人，休息時未緩解，未予治療，遂來我院就診。病史14查體：T：36.5℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：126/72mmHg，神志清，精神差，慢性面容，劍突下輕微壓痛，四肢張力及肌張力差，未引出病理反射。

輔助檢查：CT示：動脈硬化性腦病，腦萎縮、腔隙性腦梗死。

入院診斷：2型糖尿病、2型糖尿病視網膜病變、動脈硬化性腦病、腦萎縮、腔隙性腦梗死、下肢動脈栓塞、高血壓病。15于03月15日予二級護理、病重，低鹽低脂糖尿病飲食，降血糖，降血脂，降血壓，抗凝，營養(yǎng)神經，活血化瘀等對癥治療予03月16日查血常規(guī)示：血紅蛋白濃度：93g/L。生化示：白蛋白34.2g/L，肌酐146umol/L，葡萄糖7.62mmol/L，甘油三酯1.89mmol/L。并繼續(xù)以上治療方案。于03月26日00:35分急查電解質示：血鉀2.38mmol/L。血常規(guī)：白細胞10.16*109/L，血紅蛋白濃度：82g/L。生化示：肌酐34umol/L。查體：T：36.4℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：140/80mmHg，神志清，精神一般，未引出病理反射。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護，靜脈補鉀及口服補鉀。病程發(fā)展16日查動脈血氣示：二氧化碳分壓29.8mmHg，氧分壓98mmHg。血凝示：部分凝血酶原時間38.3，凝血酶時間24.8s。尿常規(guī)示：黃色，渾濁，蛋白質2+，紅細胞23.7個/ul。血常規(guī)：白細胞16.18*109/L，血紅蛋白濃度：91g/L。于03月26號患者神志轉淺昏迷狀態(tài)，刺激無反應，無惡心嘔吐，大小便失禁，查體：T：36.5℃，P：112次/分，R：19次/分，BP：163/70mmHg，神志不清，雙側瞳孔不等大不等圓，左側眼疾，右側2.0mm，對光反射遲鈍，頸稍有抵抗，雙下肢輕微水腫，巴賓斯基征及戈登征陽性。病程發(fā)展17于03月28日復查血凝示：部分凝血酶原時間38.3，凝血酶時間24.8s。尿常規(guī)示：黃色，渾濁，蛋白質3+，葡萄糖2+，紅細胞47個/ul，白細胞172個/ul。血常規(guī)：白細胞12.22*109/L，血紅蛋白濃度：84g/L。于03月31日復查生化示：肌酐134umol/L，鉀3.1mmol/L，血常規(guī)：白細胞10.18*109/L，血紅蛋白濃度：86g/L?；颊卟∏橐恢碧幱诓环€(wěn)定狀態(tài)，經醫(yī)生評估不可離開病房外出進行檢查?；颊呋杳栽虼?。病程發(fā)展18于04月06號病情穩(wěn)定后，離開病房查MRI及胸部CT示：腦出血、肺部感染。后轉于ICU繼續(xù)治療因患者家屬要求于04月07號轉回我科，查體：T：38.5℃，P：121次/分，R：20次/分，BP：156/70mmHg，神志呈模糊狀態(tài)，四肢及顏面浮腫，頸稍抵抗，雙側瞳孔不等大不等圓，左側眼疾，右側2.5mm，對光反應遲鈍，可聞及散在大量濕羅音，雙下肢有水腫，四肢張力及肌張力檢查不能配合，巴賓斯基征及戈登征陽性。補充診斷：腦出血、肺部感染。病程發(fā)展19復查生化示：鉀4.2mmol/L。尿常規(guī)示：黃色，渾濁，蛋白質2+，葡萄糖1+，紅細胞16.1個/ul，白細胞59.5個/ul。血常規(guī)：白細胞16.52*109/L，血紅蛋白濃度：85g/L。遵醫(yī)囑給予一級護理、病危，護胃，消炎，營養(yǎng)神經，補液補鉀，導泄等對癥治療。病程發(fā)展20至病房21腦組織灌注異常：與頭暈、顱內壓升高有關護理措施：①急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。②避免情緒波動。③安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視④抬高床頭15~30°，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。⑤密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。⑥監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。護理診斷22營養(yǎng)失調：患者處于昏迷狀態(tài)，無法進食有關護理措施：①遵醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)，保證機體需要量。②準確記錄24小時出入量③評估水腫程度護理診斷23體溫過高：與肺部感染有關護理措施：①給予物理降溫②密切觀察患者體溫變化③遵醫(yī)囑給予抗生素護理診斷24排尿異常：與意識障礙有關

護理措施：①定期檢查腎功電解質。②定時記錄尿液的量及顏色，準確記錄24小時出入水量。③遵醫(yī)囑給予導尿等相關措施。護理診斷25軀體移動障礙：與意識障礙有關。

護理措施：①評估病人軀體移動障礙的程度。②在移動病人時保證病人安全。③預防不活動的并發(fā)癥，如：⑴保持肢體功能位。⑵幫助病人經常翻身，更換體位。⑶嚴密觀察患側肢體血運和受壓情況，并做好肢體按摩。⑷適當使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。護理診斷26電解質紊亂：與長期納差，發(fā)熱出汗過多有關

護理措施：①定期化驗腎功能+電解質，監(jiān)測肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。K+較低時，遵醫(yī)囑給予補鉀。

②定時記錄尿液的量及顏色，嚴格遵循見尿補鉀。護理診斷27有導管相關性感染的危險護理措施：①每天進行會陰護理，戴口罩、帽子，嚴格消毒會陰②嚴密觀察導尿口處有無紅腫熱痛的感染現(xiàn)象，觀察尿液的顏色、性狀、量③若有導管堵塞時，進行抽吸，若無用立即拔出導尿管，重新插管，不可進行沖洗。護理診斷28有應激性潰瘍的危險：與機體應激反應有關。護理措施：①密切觀察患者生命體征的變化②觀察大便的顏色、性質、量③遵醫(yī)囑使用藥物護理診斷29有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床生活無法自理有關

護理措施：①嚴密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等。②嚴密監(jiān)測電解質變化，保持水、電解質、酸堿平衡。③遵醫(yī)囑強心、利尿等治療。④協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動作，防止擦傷。⑤定時檢查身體各處受壓部位（尤其是坐骨結節(jié)）的皮膚是否紅腫、疼痛，如有以上癥狀，立即用膠原蛋白材料覆蓋，臀部墊以軟枕，防止繼續(xù)受壓。⑥建立壓瘡風險評估單，定期進行壓瘡風險評估，并采取相關措施，預防壓瘡的發(fā)生。護理診斷30潛在并發(fā)癥：再出血護理措施：①嚴密控制血壓，避免血壓過高；②密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，如有異常立即報告醫(yī)生。③避免搬動：病情危重者發(fā)病初24-48小時內避免搬動，12小時內大幅度翻身。④減少刺激：環(huán)境安靜，集中進行各項護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽、打噴嚏等。護理診斷31潛在并發(fā)癥----腦疝

護理措施：①要特別注意防止病人顱內壓突然增高，對病人的意識狀態(tài)進行嚴密細致的動態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化