老年患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)探討

神經(jīng)內(nèi)科李玲老年/中風(fēng)患者延續(xù)性護(hù)理服務(wù)探討老年∕中風(fēng)患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)探討延續(xù)性護(hù)理的定義延續(xù)性護(hù)理的必要性延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展（國內(nèi)-國外）開展延續(xù)性護(hù)理存在的問題社區(qū)個(gè)案分享結(jié)合我院可開展的工作延續(xù)性護(hù)理的定義延續(xù)性護(hù)理：設(shè)計(jì)一系列護(hù)理活動，確?；颊咴诓煌】嫡疹檲鏊虿煌瑢哟谓】嫡疹櫃C(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)所接受的健康服務(wù)，具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性。包括：制定出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪及指導(dǎo)。老年慢性病的流行特點(diǎn)指以惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復(fù)雜、損害健康和嚴(yán)重危害社會等特點(diǎn)。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，目前中國有慢性病患者超過2.6億，每年1030萬各種死亡事件中，85%由慢性病所致，支出占整個(gè)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的70%。慢性病是導(dǎo)致全球死亡及傷殘的主要原因，也占用了最多的衛(wèi)生資源。隨著慢性病患者發(fā)病率的“井噴”趨勢，長期住院治療不僅不利于患者的身心恢復(fù)，而且加重家庭及社會的負(fù)擔(dān)。我國目前發(fā)展延續(xù)護(hù)理的必要性人口老齡化增加了對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。慢性病持續(xù)上升，疾病負(fù)擔(dān)日益加重。我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量持續(xù)增加。醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲患者對延續(xù)護(hù)理服務(wù)的需求：患者回家后仍然存在不同程度的健康問題，有較高的健康照護(hù)需求。延續(xù)性護(hù)理的目標(biāo)提高患者生存質(zhì)量降低再入院率節(jié)省衛(wèi)生費(fèi)用合理利用衛(wèi)生資源延續(xù)護(hù)理的效益降低醫(yī)療成本；縮短住院時(shí)間；減少反復(fù)入院及急診就診率；提高社區(qū)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。延續(xù)性護(hù)理服務(wù)效果評價(jià)國外延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展美國賓夕法尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院等在1989年主持開展了一項(xiàng)關(guān)于老年出院患者延續(xù)護(hù)理干預(yù)的臨床護(hù)理研究，發(fā)現(xiàn)患者再次住院次數(shù)減少、醫(yī)療費(fèi)用降低顯著。方法：出院前全面評估患者的健康需求及能夠利用的各種資源，對其進(jìn)行健康教育、出院指導(dǎo)、電話隨訪、家庭訪視。由高級實(shí)踐護(hù)士主導(dǎo)，多學(xué)科專業(yè)人員組成團(tuán)隊(duì)（包括臨床醫(yī)師、護(hù)士、社會工作者、出院計(jì)劃者、藥劑師及其他健康服務(wù)人員），實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)。延續(xù)護(hù)理實(shí)施模式出院計(jì)劃模式（）個(gè)案管理模式（)延續(xù)護(hù)理模式（）高級實(shí)踐護(hù)士主導(dǎo)的等模式患者入院時(shí)即開始篩選、評估，制定系列的，以實(shí)證為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理方案整個(gè)過程由護(hù)士主導(dǎo)，多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供協(xié)調(diào)、連續(xù)的健康照顧支持。可以保證患者得到連續(xù)性照護(hù)，形成良性循環(huán)，從而有效控制疾病進(jìn)程，提高患者的生活質(zhì)量，降低其衛(wèi)生服務(wù)利用。目前，美、英等國都在本國醫(yī)療服務(wù)體系中大力推行延續(xù)護(hù)理。香港、臺灣延續(xù)護(hù)理的發(fā)展2002年香港理工大學(xué)黃金月等將引入香港，開展糖尿病、腎病晚期、冠心病等多項(xiàng)延續(xù)護(hù)理研究，結(jié)果顯示延續(xù)護(hù)理是一種安全、有效的干預(yù)方式，由專科護(hù)士對患者進(jìn)行出院前健康教育及出院后隨訪，患者飲食、用藥、運(yùn)動等自我管理行為的依從性得到提高。香港學(xué)者提出了4C特色的延續(xù)護(hù)理模式：全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性、協(xié)作性國內(nèi)延續(xù)護(hù)理的發(fā)展目前國內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)對延續(xù)護(hù)理尚無統(tǒng)一、系統(tǒng)清晰的界定，限于模糊的認(rèn)識，經(jīng)驗(yàn)性嘗試或?qū)嶒?yàn)行為。研究對象包括高血壓、腦卒中、冠心病、心肌梗死、糖尿病等患者主要進(jìn)行健康教育、電話隨訪及家庭訪視，部分醫(yī)院通過護(hù)士專家門診、延續(xù)護(hù)理中心、延續(xù)護(hù)理網(wǎng)站等多種形式，探索及實(shí)踐延續(xù)護(hù)理。我國延續(xù)護(hù)理存在的不足對延續(xù)護(hù)理認(rèn)識不足缺乏組織及管理未形成專業(yè)團(tuán)隊(duì)社區(qū)及醫(yī)院的銜接問題缺乏相關(guān)保障機(jī)制延續(xù)性護(hù)理的重要性延續(xù)性護(hù)理是適應(yīng)社會發(fā)展需要的新型護(hù)理模式。我們應(yīng)充分利用現(xiàn)有的條件，發(fā)揮自身優(yōu)勢，結(jié)合實(shí)際情況，發(fā)展符合我國國情的延續(xù)護(hù)理模式。完善我國老年患者延續(xù)護(hù)理的建議發(fā)展醫(yī)院延伸護(hù)理，建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化結(jié)夠。健全長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。衛(wèi)生服務(wù)成本分擔(dān)制度有待革新。培養(yǎng)專業(yè)延續(xù)護(hù)理專業(yè)護(hù)士。發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。構(gòu)建延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)。借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，拓展延續(xù)護(hù)理服務(wù)清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院卒中單元的運(yùn)作：是一個(gè)獨(dú)立病房，由不同學(xué)科的專業(yè)人員組成（包括腦卒中專科醫(yī)師，康復(fù)醫(yī)師、職業(yè)治療師、物理治療師、護(hù)士、工人等）病房環(huán)境、布局：采用香港專家設(shè)計(jì)及建議，以無障礙設(shè)計(jì)為主。出院病人轉(zhuǎn)介社區(qū)醫(yī)院的流程。局域網(wǎng)的轉(zhuǎn)介。轉(zhuǎn)介流程社區(qū)中心如何實(shí)施延續(xù)護(hù)理服務(wù)社區(qū)聯(lián)絡(luò)護(hù)士到病區(qū)接見病人多團(tuán)隊(duì)合作的上們訪視社區(qū)日間中心康復(fù)慢性病自我管理小組健康教育及健康促進(jìn)延續(xù)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)：延續(xù)護(hù)理護(hù)士在病房護(hù)士長的配合下，在出院前24小時(shí)及患者及照顧者訪談，告之延續(xù)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容，對病人進(jìn)行出院前護(hù)理評估，制定出院計(jì)劃，建立相關(guān)檔案資料，必要時(shí)在病人出院前家訪一次，了解家居環(huán)境，協(xié)助改造。延續(xù)護(hù)理的服務(wù)范圍教會患者藥物自我管理動態(tài)評估和記錄患者的健康狀況及時(shí)提供初級保健和?？谱o(hù)理跟進(jìn)教會患者早期識別和有效應(yīng)對病情惡化的危險(xiǎn)因素選擇部分個(gè)案家訪，定期組織開展各種“病友會”及健康講座，社醫(yī)義診，開展慢性病及康復(fù)期的社區(qū)管理香港延續(xù)性護(hù)理服務(wù)簡介香港醫(yī)療體制及內(nèi)地的區(qū)別。出院病人還可回醫(yī)院的日間康復(fù)中心做康復(fù)訓(xùn)練。義工上門為有需要的患者做延續(xù)性護(hù)理服務(wù)指導(dǎo)。個(gè)案護(hù)理成效高血壓合并腦梗塞患者的家居訪視腦卒中個(gè)案護(hù)理52歲腦梗塞女性患者，經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)出院，遺留有左側(cè)肢體乏力，左上肢肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅳ級，心情低落。經(jīng)過社區(qū)護(hù)士上門指導(dǎo)專業(yè)康復(fù)鍛煉后，患者左上肢肌力恢復(fù)到Ⅳ級，左下肢肌力恢復(fù)到Ⅳ－級，可以做家務(wù)，外出會友。我們應(yīng)學(xué)習(xí)跟進(jìn)：充分使用護(hù)理評估工具，做好動態(tài)跟進(jìn)，并在患者出院時(shí)制定出院計(jì)劃為其出院后進(jìn)行連續(xù)性的康復(fù)提供指導(dǎo)。使用()評分，找出病人存在的問題。3、鼓勵(lì)患者參及慢性病管理中心，助人助樂。指數(shù)評定量表項(xiàng)目分?jǐn)?shù)內(nèi)容初期評定//中期評定//末期評定//一、進(jìn)食1050o自己在合理的時(shí)間內(nèi)（約10秒鐘吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需輔具時(shí)，應(yīng)會自行穿脫。o需部分幫助（切面包、抹黃油、夾菜、盛飯等）。o依賴。二、轉(zhuǎn)移151050o自理。o需要少量幫助(1人)或語言指導(dǎo)o需兩人或1個(gè)強(qiáng)壯、動作嫻熟的人幫助。o完全依賴別人。三、修飾50o可獨(dú)立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭。o需要?jiǎng)e人幫忙。四、上廁所1050o可自行進(jìn)出廁所，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。o需幫忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用衛(wèi)生紙。使用便盆者，可自行取放便盆，但須仰賴他人清理。o需他人幫忙。五、洗澡50o可獨(dú)立完成（不論是盆浴或淋?。?。o需別人幫忙。六、行走（平地45m）151050o使用或不使用輔具皆可獨(dú)立行走50公尺以上。o需要稍微的扶持或口頭指導(dǎo)方可行走50公尺以上。o雖無法行走，但可獨(dú)立操縱輪椅（包括轉(zhuǎn)彎、進(jìn)門、及接近桌子、床沿）并可推行輪椅50公尺以上。o需別人幫忙。七、上下樓梯1050o可自行上下樓梯（允許抓扶手、用拐杖）o需要稍微幫忙或口頭指導(dǎo)。o無法上下樓梯。八、穿脫衣服1050o可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。o在別人幫忙下、可自行完成一半以上的動作。o需別人幫忙。九、大便控制1050o能控制。o偶爾失禁（每周＜1次）。o失禁或昏迷。十、小便控制1050o能控制。o偶爾失禁（每周＜1次）或尿急（無法等待便盆或無法即時(shí)趕到廁所）或需別人幫忙處理。o失禁、昏迷或需要他人導(dǎo)尿?？?/p>

分醫(yī)師簽名結(jié)合我院實(shí)際可開展的工作對現(xiàn)用的護(hù)理評估表做好動態(tài)跟