生命體征的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 呼吸的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 （臨床護(hù)理實(shí)踐）

06項(xiàng)目六生命體征的監(jiān)測(cè)與護(hù)理任務(wù)二脈搏的監(jiān)測(cè)與護(hù)理02任務(wù)三呼吸的監(jiān)測(cè)與護(hù)理03任務(wù)四血壓的監(jiān)測(cè)與護(hù)理04本章學(xué)習(xí)內(nèi)容01任務(wù)一體溫的監(jiān)測(cè)與護(hù)理本章學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：

1．掌握概念：生命體征、發(fā)熱、稽留熱、馳張熱、間歇脈、絀脈、潮式呼吸、間斷呼吸、呼吸困難、高血壓等。2．熟悉生命體征的正常值及異常生命體征的臨床表現(xiàn)3．熟悉生命體征測(cè)量的操作流程、有點(diǎn)及注意事項(xiàng)能力目標(biāo)：

1．能正確、規(guī)范、熟練的測(cè)量病人的生命體征·2．能正確護(hù)理高熱病人素質(zhì)目標(biāo)：學(xué)習(xí)態(tài)度端正，護(hù)理過程中體現(xiàn)對(duì)病人關(guān)心、同情、有愛傷意識(shí)，有較強(qiáng)的整體護(hù)理觀念，能與病人及家屬進(jìn)行有效的溝通案例見教材P158思考：1.患者的情況好嗎？2.患者的呼吸如何測(cè)量？3.患者的呼吸有何異常？本次課學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：

1.理解潮式呼吸、間斷呼吸、深度呼吸、淺快呼吸、呼吸困難、高血壓、低血壓的概念。2.敘述正常呼吸、血壓的生理性變化；血壓計(jì)的種類及構(gòu)造。3.闡述測(cè)量呼吸、血壓的方法及注意事項(xiàng)。4.能判斷正常呼吸及血壓能力目標(biāo)：1.能正確、熟練的測(cè)量呼吸及血壓。2.能正確的對(duì)呼吸、血壓患者的護(hù)理素質(zhì)目標(biāo)：學(xué)習(xí)態(tài)度端正，具有愛傷意識(shí)，有較強(qiáng)的整體護(hù)理觀念，能與病人及家屬進(jìn)行有效的溝通任務(wù)三呼吸的監(jiān)測(cè)與護(hù)理一、呼吸的生理二、呼吸的測(cè)量三、異常呼吸的觀察與護(hù)理（一）正常呼吸頻率16-20次／分、節(jié)律規(guī)則、均勻無聲，呼吸與脈搏的比例為1︰4-1︰5（二）生理變化1、年齡:年齡越小，呼吸頻率越快2、性別:相同年齡的女性呼吸頻率比男性稍快3、活動(dòng):劇烈的運(yùn)動(dòng)可使呼吸加快，休息和睡眠時(shí)呼吸減慢4、情緒:強(qiáng)烈的情緒變化會(huì)刺激呼吸中樞，引起呼吸加快或屏氣5、其他:一、呼吸的生理二、呼吸的測(cè)量呼吸測(cè)量一般與測(cè)脈搏同時(shí)進(jìn)行，診脈后檢查者手指仍放于原處，保持診脈姿勢(shì)，觀察患者胸部或腹部的起伏。以一起一伏為一次呼吸。成人和兒童計(jì)數(shù)30秒，結(jié)果乘以2即得呼吸頻率。當(dāng)患者呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用少許棉絲置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)1分鐘。三、異常呼吸的觀察與護(hù)理（一）異常呼吸的觀察頻率異常節(jié)律異常深淺度異常音響異常形式異常呼吸困難1.頻率異常呼吸增快＞24次/分（安靜狀態(tài)）高熱、甲亢、疼痛、心功能不全呼吸減慢＜10次/分（安靜狀態(tài)）顱內(nèi)壓升高、鎮(zhèn)靜劑過量正常呼吸：16-20次/min呼吸過速：>24次/min,發(fā)熱、缺氧、甲亢等呼吸過緩：<10次/min，麻醉劑過量、顱內(nèi)壓增高2.節(jié)律異常潮式呼吸又稱陳-施式呼吸。是一種周期性呼吸異常。其特點(diǎn)為呼吸由淺慢逐漸加深加快，達(dá)高潮后又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒后又開始上述狀態(tài)的呼吸，有如潮水漲落一般稱為潮式呼吸。由于呼吸中樞興奮性減弱，只有當(dāng)缺氧嚴(yán)重，PaCO2增加到一定程度，才能刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)或加強(qiáng)；當(dāng)積聚的CO2呼出后，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸又再次減弱繼而暫停，從而形成了周期性變化。間斷呼吸又稱畢奧式呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)期后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。常在呼吸完全停止前發(fā)生。3.深淺度異常深度呼吸又稱庫(kù)氏莫氏呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病、尿毒癥引起的代謝性酸中毒。正常呼吸深度呼吸淺快呼吸呼吸淺表而不規(guī)則，常見于呼吸肌麻痹等。正常呼吸呼吸淺快4.音響異常蟬鳴樣呼吸即吸氣時(shí)伴有一種高音調(diào)的聲音，見于喉頭水腫、喉頭異物等。鼾聲呼吸表現(xiàn)為呼氣時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多分泌物所致，見于深昏迷等5.呼吸困難吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難吸氣費(fèi)力、吸氣＞呼氣嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)“三凹征”呼氣費(fèi)力、呼氣＞吸氣呼氣、吸氣均費(fèi)力肺部感染阻塞性肺氣腫哮喘喉頭水腫氣管異物類型特點(diǎn)常見疾病6.形式異常胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)（二）異常呼吸的護(hù)理１．評(píng)估２．適當(dāng)?shù)男菹⑴c活動(dòng)３．保持一定的營(yíng)養(yǎng)與水分4．保證氧氣供給5．心理社會(huì)支持任務(wù)四血壓的觀察和護(hù)理一、血壓的生理二、血壓測(cè)量工具三、血壓測(cè)量四、異常血壓的觀察與護(hù)理一、血壓的生理（一）正常血壓收縮壓90mmHg～140mmHg（12.0～18.6Kpa）舒張壓60mmHg～90mmHg（8.0～12.0Kpa）脈壓差30～40mmHg（4.0～5.3Kpa）血壓（bloodpressure）是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。（二）生理性變化年齡：年齡增長(zhǎng)，血壓會(huì)增高，以收縮壓明顯，性別：女性血壓低于男性，更年期后，血壓升高，差別較小。晝夜和睡眠：傍晚高于清晨，睡眠不佳時(shí)，血壓可增高。運(yùn)動(dòng)：血壓增高。環(huán)境：寒冷時(shí)，血管收縮，血壓升高；高熱時(shí)，反之血壓偏低。部位：右上肢血壓高于左上肢血壓2～4mmHg下肢收縮壓比上肢收縮壓高20~40mmHg。其他：緊張、恐懼、興奮、疼痛都可使收縮壓升高二.血壓測(cè)量工具（一）血壓計(jì)的種類１．汞血壓計(jì)3．電子式血壓計(jì)2．表式血壓計(jì)（二）方法（以測(cè)肱動(dòng)脈為例）１．評(píng)估30分鐘內(nèi)患者有無吸煙、活動(dòng)、情緒波動(dòng)２．準(zhǔn)備檢查血壓計(jì)３．實(shí)施３.實(shí)施（１）核對(duì)解釋（２）合適體位肢體應(yīng)與心臟處于同一水平。（３）纏繞袖帶松緊以能放入一指為宜，袖帶下緣距肘窩2～3cm（４）胸件放置放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的地方（5）聽診血壓充氣至搏動(dòng)音消失，再升高20～30mmHg然后以每秒4mmHg的速度緩慢放氣聽到的第一聲搏動(dòng)，汞柱所指刻即為收縮壓、當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳r(shí)汞柱所指刻度即為舒張壓。（6）整理安置血壓計(jì)盒右傾45°（７）記錄數(shù)值收縮壓/舒張壓mmHg

（四）注意事項(xiàng)1．嚴(yán)密觀察者應(yīng)做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)2．偏癱、肢體外傷或乳腺癌根治術(shù)等測(cè)血壓，應(yīng)選擇健側(cè)手臂3．排除影響血壓測(cè)量值的外界因素4．發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，要重復(fù)測(cè)量，先驅(qū)盡袖帶內(nèi)氣體，使水銀柱下降至“0”點(diǎn)，休息片刻后重測(cè)。血壓偏低：袖帶過寬、袖帶纏繞過緊、肢體位置高于心臟水平、放氣太快、血壓計(jì)水銀不足血壓偏高：袖帶過窄、袖帶纏繞過松、肢體位置低于心臟水平、放氣太慢、三、異常血壓的觀察與護(hù)理（一）異常血壓的觀察１．高血壓(hypertension)２．低血壓(hypotension)３．脈壓差異常１.高血壓(hypertension)未服抗高血壓藥情況下，成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130～13985～891級(jí)高血壓（輕度）140～15990～99亞組:臨界高血壓140～14990～942級(jí)高血壓（中度）160～179100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組:臨界收縮期高血壓140～149<90血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）２.低血壓(hypotension)一般認(rèn)為收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg，且有明顯的血容量不足的表現(xiàn)，如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等，即可診斷為低血壓。３.脈壓差異常脈壓差增大脈壓減小見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈硬化等見于心包積液縮窄性心包炎等1.定時(shí)測(cè)量血壓，觀察病情變化。2.注意休息與活動(dòng)。3.環(huán)境安靜。4.情緒穩(wěn)定5.注意飲食，少食高脂肪、高膽固醇食物。6.健康教育，高血壓預(yù)防知