傳染病學 第十五講傷寒

傷寒醫(yī)院感染科13/21/2023學習要點掌握傷寒流行特點、發(fā)病機制與病理解剖、典型傷寒的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、治療。熟悉傷寒的并發(fā)癥及鑒別診斷。了解傷寒的病原學及預防。23/21/2023傷寒

是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病主要病變部位

回腸末段集合和孤立淋巴結(jié)主要病理變化

全身單核-吞噬細胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)臨床特征

持續(xù)高熱、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大、特殊的中毒癥狀、粒細胞減少。主要并發(fā)癥

腸出血腸穿孔概述33/21/2023沙門氏菌屬D群G-短桿狀，1～3.5μm×0.5～0.8μm有鞭毛、無莢膜、不形成芽孢為需氧及兼性厭氧菌在含膽汁的培養(yǎng)基上生長良好主要致病因素為內(nèi)毒素

病原學傷寒桿菌Salmonellatyphi鞭毛抗原（H）菌體抗原（O）表面抗原（Vi）.外界抵抗力較強：耐寒冷：水、食物中存活2～3w、糞便中1～2M、牛奶中可生長繁殖；-20℃長期保存。對光、熱、干燥、一般消毒劑敏感：日照數(shù)小時、60℃15`或100℃立即死亡。飲水余氯0.2～0.4mg/L迅速死亡。43/21/2023流行病學病人（全程均有、2-4周最強）帶菌者：潛伏期、恢復期、慢性帶菌者（排菌>3個月、數(shù)年或終生）

傳染源傳播途徑易感人群糞-口途徑（主要）尿-口途徑（罕見）水和食物污染--暴發(fā)流行日常接觸—散發(fā)流行普遍易感病后有持久免疫力

終年均有，夏秋季多見遍布于全世界，以亞熱帶和熱帶地區(qū)多見兒童及青壯年多見53/21/2023慢性帶菌者“傷寒瑪麗”Marymallon(瑪麗·梅倫)，1869年生于愛爾蘭，15歲時移民美國。起初當女傭。后來轉(zhuǎn)行當廚師，由她引起至少10次傷寒的暴發(fā)。她以“傷寒瑪麗”名留美國醫(yī)學史。63/21/2023發(fā)病機制胃小腸腸道淋巴組織腸系膜淋巴結(jié)血循環(huán)血循環(huán)傷寒桿菌肝脾膽囊骨髓腎等單核巨噬細胞系統(tǒng)組織吞噬繁殖原發(fā)性菌血癥

第二次菌血癥（第1-2周）大部分被消滅H+OH-胸導管潛伏期內(nèi)毒素及內(nèi)源性致熱原

（IL-1、TNF等）臨床癥狀由糞便排出使已致敏的腸道淋巴組織產(chǎn)生嚴重的炎癥反應(yīng)---潰瘍小部分腸黏膜由尿液排出口隨膽汁排泄（第2-3周）髓樣腫脹73/21/2023基本病理特征是全身單核-吞噬細胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)以回腸下段集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡最明顯。病理解剖病理過程髓樣腫脹期壞死期潰瘍期愈合期83/21/2023潛伏期3～21d一般10～14d。臨床分型臨床表現(xiàn)輕型典型（普通型）遷延型逍遙型暴發(fā)型臨床分期初期極期緩解期恢復期臨床表現(xiàn)并發(fā)癥腸出血、腸穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿毒綜合征等93/21/2023典型病例臨床分期：一初期：病程第1周。起病緩慢，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，呈梯形上升。二極期：病程第2-3周三緩解期：病程第3-4周四恢復期：病程第5周臨床表現(xiàn)持續(xù)高熱消化道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)特殊中毒癥狀相對緩脈玫瑰疹肝脾腫大103/21/2023113/21/2023玫瑰疹123/21/2023133/21/2023

全身毒血癥狀輕；病程短，1~2周恢復；癥狀不典型，易于誤診、漏診。

見于病前曾作傷寒菌苗注射；病初應(yīng)用過有效抗生素；年幼兒童稍多見。臨床表現(xiàn)輕型143/21/2023起病急；毒血癥狀重：高熱或體溫不升。并發(fā)癥多而重：中毒性休克、中毒性腦病、中毒性心肌炎、DIC；皮疹顯著病死率高暴發(fā)型臨床表現(xiàn)153/21/2023毒血癥狀輕，常以腸出血、腸穿孔為首發(fā)癥狀就診臨床表現(xiàn)逍遙型遷延型病程遷延5周～數(shù)月，呈馳張熱和間歇熱，肝脾腫大顯著。多見于患有慢性消化系統(tǒng)疾病或免疫功能低下者。163/21/2023

年齡越小越不典型；年長兒病情輕、病程短；急性起病，弛張熱多見；嬰幼兒驚厥、脈速；胃腸道癥狀突出；嬰幼兒嘔吐、腹瀉；肝脾腫大明顯；玫瑰疹和相對緩脈少見；容易并發(fā)支氣管肺炎；腸穿孔、腸出血少見；外周血白細胞計數(shù)一般不少、甚或增多；肥達反應(yīng)多陰性。

病情輕、病程短、病死率低。臨床表現(xiàn)小兒傷寒173/21/2023

體溫多不高，熱程較長，熱型不規(guī)則；癥狀多不典型；虛弱現(xiàn)象明顯；胃腸功能紊亂突出；易并發(fā)支氣管炎和心功能不全；恢復慢、病情遷延；病死率高。臨床表現(xiàn)老年傷寒183/21/2023

復發(fā)：熱退后1～3周，體溫再度升高，血培養(yǎng)陽性，稱為復發(fā)；與療程不足、抵抗力低下、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的病菌大量繁殖、再次侵入血流有關(guān)。再燃：病后1～3周體溫開始下降尚未正常，再度升高，持續(xù)5～7天，血培養(yǎng)陽性，機制與復發(fā)相似。臨床表現(xiàn)復發(fā)與再燃193/21/2023

腸出血：為常見并發(fā)癥,多見于第2-3周（2%～8%），輕重不一，從大便潛血到大量血便，飲食不當腹瀉常為誘因。出血量少可無癥狀，或僅有頭暈、脈搏快；大量出血則體溫突然下降，繼而回升，有頭暈、煩躁、面色蒼白、脈搏快、血壓下降等休克表現(xiàn)。大便可呈暗紅色。腸穿孔：為最嚴重并發(fā)癥，第2～3W多見（1%～4%），好發(fā)回腸末段。發(fā)生腸穿孔前常有腹痛、腹瀉或腸出血，穿孔發(fā)生時突然腹痛，右下腹為甚，冷汗、脈快、體溫血壓下降，隨后出現(xiàn)腹脹、腹部壓痛、反跳痛、腹肌強直等腹膜炎的征象，肝濁音界縮小至消失，外周血白細胞增高伴核左移，體溫再次升高，腹部X光可見膈下游離氣體征。

并發(fā)癥臨床表現(xiàn)203/21/2023

3.中毒性肝炎：第1～3周，肝大、壓痛，ALT上升，少數(shù)可有輕度黃疸，極個別發(fā)生重度黃疸，隨著傷寒病情好轉(zhuǎn)，肝損害一般在2~3周內(nèi)恢復正常。4.中毒性心肌炎：第2～3周，多見于有嚴重的毒血癥的患者，變現(xiàn)為心率加快，第一心音低鈍，期前收縮、血壓下降。213/21/2023

5.支氣管炎及肺炎：多為繼發(fā)感染，常為繼發(fā)性感染，極少由傷寒桿菌引起。支氣管炎多見于病程早期，支氣管肺炎以極期或病程后期多見。6.溶血尿毒綜合征：第1～3周。貧血、黃疸、腎衰。7.其他：中毒性腦病、急性膽囊炎、骨髓炎、腎盂腎炎、血栓性靜脈炎等。223/21/2023起病較急者多緩慢起病者少肝腫大者多脾腫大者少弛張熱、不規(guī)則熱者多稽留熱者少消化、神經(jīng)癥狀多相對緩脈、玫瑰疹少并發(fā)癥多傷寒面容者少肥達反應(yīng)假陽性、假陰性多細菌培養(yǎng)陽性率少耐藥、多重耐藥者多WBC、EC下降少臨床表現(xiàn)近年來傷寒的臨床變異特點輕癥化、不典型化233/21/2023實驗室檢查：（一）血象：白細胞數(shù)減少、中性粒細胞減少嗜酸性粒細胞減少或消失，

EC(嗜酸球計數(shù)）0—2%EC（對診斷及估計病情發(fā)展有一定意義）243/21/2023（二）傷寒桿菌培養(yǎng)：*1、血培養(yǎng)：病程第1—2周陽性率最高80—90%*2、骨髓培養(yǎng)：較血培養(yǎng)陽性率高，達90%3、糞便培養(yǎng)：第3—4周陽性率最高達80%4、尿培養(yǎng)：3—4周達25%（+）

5、十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：

6、玫瑰疹刮取物培養(yǎng)：253/21/2023（三）肥達反應(yīng)：傷寒血清凝集反應(yīng)病后1周左右出現(xiàn)抗體，3—4

周陽性率70%

對傷寒有輔助診斷價值，不是確診依據(jù)

1、有診斷意義的效價：

O凝集價在1：80或以上

H凝集價在1：160或以上263/21/2023

2、區(qū)別傷寒或副傷寒甲、乙：在O抗體升高的同時，視H、A、B

哪一種抗體效價增高就是該種疾患。3、只有O抗體升高而H抗體不高：可能是感染早期4、只有H抗體升高而O抗體不高：可能不久前患過傷寒或作傷寒菌苗預防接種；其他發(fā)熱性疾患所致的非特異性回憶反應(yīng)。273/21/2023

5、少數(shù)病人抗體效價低或陰性：早期使用有效藥物；患者免疫功能低。6、假陽性問題：其他沙門氏菌感染的交叉反應(yīng)；少數(shù)其他?。杭毙匝x病、免疫性疾病等。283/21/2023

Vi抗體測定對發(fā)現(xiàn)傷寒帶菌者有價值：1、效價1：32以上2、10%帶菌者（—）3、預防接種后可能出現(xiàn)假（+）（四）其他檢查：免疫學診斷方法、分子生物學技術(shù)用DNA探針或PCR技術(shù)檢測傷寒桿菌293/21/2023

TO

TH

PA

PB

PC

臨床意義

≤1:80≤1:160≤1:160≤1:160≤1:160正常＋－－－－沙門氏菌屬感染、傷寒早期

＋＋－－－傷寒患者

＋－＋－－副傷寒甲患者＋－－＋－副傷寒乙患者＋－－－＋副傷寒丙患者

＋＋＋＋－半年內(nèi)進行過預防接種－＋＋＋－半年前進行過預防接種－＋－－－回憶反應(yīng)(傷寒)、不久前患過傷寒－－－－－假陰性(全身情況較差、免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏)1:1601:80

－－－可能為傷寒早期，需作動態(tài)觀察肥達反應(yīng)判定舉例實驗室檢查303/21/2023

流行病學資料：接觸史、接種史、既往史、地區(qū)性、季節(jié)性等

臨床表現(xiàn)：癥狀體征

實驗室檢查：常規(guī)（血、尿、便、生化）

病原學檢查：細菌培養(yǎng)（確診依據(jù)）、分子生物學血清學檢查：肥達反應(yīng)等診斷313/21/2023衛(wèi)生部1990年傷寒副傷寒的診斷標準一、疑似病例：傷寒流行地區(qū)持續(xù)發(fā)熱1W以上二、確診病例：排除其他原因引起的持續(xù)性高熱、畏寒、精神萎靡、無欲、頭痛、食欲不振、腹脹、玫瑰疹、脾大相對緩脈；末梢血WBC、EC減少；血、骨髓、尿、糞便培養(yǎng)分離到傷寒、副傷寒桿菌；4.TO在1：80以上、TH在1：160以上，“A”、“B”、“C”凝集效價在1：160以上；急性期和恢復期血清抗體4倍以上增長。臨床診斷：疑似病例加1、2項；實驗診斷：疑似病例加3、4項。診斷323/21/2023

上呼吸道感染：病毒性肝炎斑疹傷寒瘧疾鉤端螺旋體?。核诹Ｐ越Y(jié)核：革蘭陰性桿菌敗血癥：惡組：鑒別診斷333/21/2023

上呼吸道感染：發(fā)病急，常有上呼吸道感染的癥狀，較少有神經(jīng)系統(tǒng)毒血癥狀，少有脾大，沒有玫瑰疹，肥達實驗與血培養(yǎng)均陰性。瘧疾：發(fā)熱前常有畏寒與寒戰(zhàn)，熱退時大汗，體溫波動大，退熱后一般情況好，脾大明顯，質(zhì)稍硬。有貧血表現(xiàn)。血涂片檢查可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。傷寒與惡性瘧的鑒別診斷尤其應(yīng)予重視。343/21/2023鉤端螺旋體?。喊l(fā)病前有疫水接觸史，眼結(jié)膜充血、出血，腓腸肌疼痛明顯，無焦痂和潰瘍。血清鉤端螺旋體凝集溶解試驗陽性。粟粒性肺結(jié)核：發(fā)熱不規(guī)則，盜汗、脈快、氣促、發(fā)紺、呈消耗性表現(xiàn)，中毒癥狀明顯。痰涂片及培養(yǎng)可獲結(jié)核桿菌，X線檢查亦有助診斷?？菇Y(jié)核治療有效。353/21/2023革蘭陰性桿菌敗血癥：全身中毒表現(xiàn)明顯，有寒戰(zhàn)、多汗?？稍缙诔霈F(xiàn)休克，持續(xù)較長時間。白細胞亦可以正?；蛏越档停０楹俗笠?，膽道、尿道或腸道等處的原發(fā)感染灶。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。惡性組織細胞病：不規(guī)則高熱，進行性貧血，出血，淋巴結(jié)腫大，脾大，病情進展較快，病程可達數(shù)月。外周血象全血細胞減少，骨髓的細胞學檢查可發(fā)現(xiàn)惡性組織細胞363/21/2023

傷寒性肝炎病毒性肝炎季節(jié)性夏秋季甲肝秋冬、戊肝雨后、余無季節(jié)性接觸史傷寒患者帶菌者肝炎接觸史、血制品、不潔注射史相對緩脈常有無，淤膽性可有緩脈熱程4W左右1W以內(nèi)黃疸高熱極期甲戊熱退后，其余不定血象WBC、EC/消失WBC一般正常細菌培養(yǎng)傷寒桿菌陰性血清學肥達反應(yīng)肝炎血清標志物陽性治療抗菌素有效抗菌素無效

傷寒性肝炎與病毒性肝炎的鑒別要點373/21/2023

流行性斑疹傷寒傷寒季節(jié)性冬春季夏秋季虱咬史體虱無起病與病程起病急驟、病程2～3Ｗ起病緩慢、病程4～5W脈象快相對緩脈皮疹3～5d、量多、暗紅6～13d、少、玫瑰色神經(jīng)系癥狀出現(xiàn)早、頭痛劇無欲貌、重聽血清學診斷外斐反應(yīng)肥達反應(yīng)病原學診斷血培養(yǎng)陰性血培養(yǎng)陽性血象WBC正常WBC、N減少流行性斑疹傷寒與傷寒的鑒別383/21/2023治療一般治療：隔離、休息、飲食、護理對癥治療：高熱、腹脹、便秘、煩躁不安、嚴重毒血癥病原學治療：高熱者不宜藥物降溫，便秘者禁用瀉藥，腹瀉者忌用鴉片制劑，腹脹者忌用新斯地明嚴重毒血癥可酌情使用激素393/21/2023喹諾酮類：退熱快、耐藥少、分布廣、復發(fā)少、抗菌力強；兒童、孕婦慎用。環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（第三代）氯霉素：敏感者可選，注意骨髓抑制。頭孢菌素類：頭孢哌酮、頭孢他定、頭孢曲松兒童、孕婦、氯霉素耐藥菌株其他：SMZCO、氨芐西林

慢性帶菌者：氨芐西林+丙磺舒；氧氟沙星抗生素的選擇治療403/21/2023腸出血：禁食/流食/止血——生命體征——手術(shù)腸穿孔：禁食—胃腸減壓—補液—抗生素—手術(shù)中毒性心肌炎：保護營養(yǎng)心肌-皮質(zhì)激素—強心劑

中毒性肝炎：溶血尿毒綜合征：輸血補液-皮質(zhì)激素-抗凝-透析治療并發(fā)癥的處理413/21/2023控制傳染源：隔離、消毒、便培養(yǎng)、重點普查切斷傳播途徑：“三管一滅”、衛(wèi)生宣教保護易感人群：預防接種

三聯(lián)菌苗口服菌苗多糖菌苗預防423/21/2023副傷寒副傷寒甲、乙副傷寒丙引起腸粘膜層炎癥改變，潰瘍少而淺但病變廣泛，臨床以胃腸炎或結(jié)腸炎多見，腸出血、腸穿孔較少。起病較急，稽留熱少見，熱程較短，中毒癥狀較輕，并發(fā)癥少，但皮疹早、大、多、深。多侵犯腸外組織及器官，臨床多見敗血癥型，其次為胃腸炎型。病情較重，起病較急，以全身化膿性遷徙病灶為特征。腸出血、腸穿孔少見，肝脾大、皮疹多見。433/21/2023案例患者，男，36歲。因“發(fā)熱7天”于2005