冠脈分叉病變術式詳解

（優(yōu)選）冠脈分叉病變術式當前1頁，總共43頁。挑戰(zhàn)1，分叉病變分型2，器械選擇3，技術策略4，常用術式5，有創(chuàng)性輔助檢查的應用6，隨機臨床試驗和注冊研究結果當前2頁，總共43頁。分型依據1—血管夾角MainVesselSideBranch<70Y-ShapedT-ShapedMainVesselSideBranch>70當前3頁，總共43頁。分型依據2—斑塊分布1，Leferve分型2，Duke分型3，Safian分型4，Medina分型當前4頁，總共43頁。Leferve分型當前5頁，總共43頁。Duke分型當前6頁，總共43頁。Safian分型I型AI型BII型BII型AIII型AIII型BIV型當前7頁，總共43頁。Medina分型當前8頁，總共43頁。分叉病變分型實例Leferve分型IDuke分型DSafian分型I型AMedina分型111當前9頁，總共43頁。投照體位的選擇左主干末端分叉：RAO10-15+CAU20結合蜘蛛位前降支-對角支：LAO30+CRA30結合蜘蛛位回旋支-鈍緣支：CAU30結合蜘蛛位右冠后三叉：CRA30當前10頁，總共43頁。工欲善其事，必先利其器指引導管指引導絲球囊支架當前11頁，總共43頁。導引導管的選擇必要時支架術：6F大腔（美敦力公司的Launcher系列）雙支架術：7F考慮斑塊旋磨、定向旋切等特殊操作：8F左冠：XB3.5、AL、XB-LAD、EBU右冠：JR、AL、AR、XBRCA當前12頁，總共43頁。導引導絲的選擇選擇可控性好和操作性能良好的導引鋼絲（BMW，Traverse，ATW）彎曲血管、鈣化病變及進入分支困難可選擇親水涂層的導引鋼絲（PTChoice，PT2LS，Runthrough）根據分支發(fā)出角度確定導引鋼絲頭端成形角度，再根據主支的直徑確定導引鋼絲頭端成形長度避免將親水涂層的導引鋼絲作為保護鋼絲放在分支中當前13頁，總共43頁。避免導絲纏繞首先將導引鋼絲送入較難進的血管第二根導絲進入時盡量減少旋轉，避免大幅度或單方向過度旋轉操作臺上兩根導引鋼絲不要相互纏繞，且應作記號(不同顏色的轉動器或不同類型的導絲）當前14頁，總共43頁。球囊選擇穿越支架網眼的球囊建議選用尖端病變入口外徑及球囊通過外徑較小，整體穿越性能好的球囊當前15頁，總共43頁。支架選擇1，開放網孔設計2，側孔網眼大小Firebird2>Partner>TaxusLiberty>Excel>Endeavor>XienceV>CypherSelect>Yinyi3，新型分叉病變專用支架分叉Y型支架，邊支可通過的主支支架，邊支支架，嵴部支架當前16頁，總共43頁。雙支架術式1，Crush（Classiccrush，DKcrush，ReverseCrush，InvertedCrush，ModifiedCrush）2，V型支架及SKS3，T-Stenting（T

tenting，ProvisionalT

tenting）4，Culotter5，Y型和Skirt支架當前17頁，總共43頁。ClassicCrush當前18頁，總共43頁。Crush技術的優(yōu)缺點優(yōu)點確保分叉病變血管的立即開通支架對分支開口覆蓋率高缺點主支內三層支架鋼梁貼壁不良再次通過多層支架網眼施行球囊對吻擴張費時費力當前19頁，總共43頁。DKCrush

當前20頁，總共43頁。DKcrush與Classiccrush比較6F指引導管即可完成操作提高對吻成功率提高對吻質量當前21頁，總共43頁。ReverseCrush（ProvisionalCrush）主支置入支架后，分支開口或近端部分血管不理想在主支放一直徑相當的球囊至分叉處向主支方向回抽分支支架2-3mm，并釋放撤出分支導絲，主支球囊以高壓擴張其他技術同標準Crush技術當前22頁，總共43頁。ReverseCrush（ProvisionalCrush）當前23頁，總共43頁。InvertedCrush當兩支血管直徑相同且分支與主支角度不利于導絲再次通過分支時選用首先釋放主支支架撤走主支導絲及球囊釋放分支支架同時利用分支支架擠壓主支支架突出主支血管部分其余步驟同標準Crush當前24頁，總共43頁。ModifiedCrush（StepCrush）支架的輸送與釋放均獨立進行分支置入支架并突出主支數mm主支植入球囊并跨過分叉口釋放分支支架，造影滿意撤出分支導絲主支球囊擠壓突出主支部分的支架主支置入支架其余步驟同標準Crush當前25頁，總共43頁。ModifiedCrush

（StepCrush）

當前26頁，總共43頁。V型支架及SKS當前27頁，總共43頁。V型支架及SKS分支置入支架，然后主支置入支架，兩支架相互貼靠形成近端突出；當近端突出5mm或更多時稱作同步支架對吻技術（SimultaneousKissingStent，SKS）當前28頁，總共43頁。V型支架及SKS保證兩分支的通暢，最后球囊擴張時不需要導絲再通過支架網眼V支架分叉部分存在無支架覆蓋縫隙SKS術式要求分叉前主干血管的直徑足夠大SKS主干血管分為兩個管腔，重疊段有二層金屬鋼梁處理SKS術后再狹窄，導絲選擇性進入困難當前29頁，總共43頁。T-StentingProvisionalTStenting1stStent2ndifneededTStenting2ndStent1stStent當前30頁，總共43頁。T-Stenting相較crush技術省時省力可以較好覆蓋分叉近端病變不能完全覆蓋分支開口病變當前31頁，總共43頁。CulotteTechniqueSources:Louvard2004當前32頁，總共43頁。CulotteTechnique角度大的分支置入支架通過分支支架網眼放入導絲到主支主支置入支架球囊對吻當前33頁，總共43頁。CulotteTechnique分支血管內支架的側孔必須足夠大，以保證和主干支架完全貼合主支支架膨脹受限于分支支架直徑當前34頁，總共43頁。Y型和Skirt支架當前35頁，總共43頁。Y型支架：導絲通過容易，操作簡單，但是主支支架貼近先釋放在分叉的支架困難，部分血管無支架覆蓋Skirt支架：操作復雜需雙球囊固定支架，再狹窄率較高，血管近遠端易出現(xiàn)夾層Y型和Skirt支架當前36頁，總共43頁。分叉病變處理策略當前37頁，總共43頁。有創(chuàng)性輔助檢查-IVUS1，了解斑塊的特性和管腔形態(tài)2，精確測定所需置入支架的直徑和長度3，確認支架是否良好擴張4，支架在血管腔內形態(tài)5，血管壁損傷情況當前38頁，總共43頁。有創(chuàng)性輔助檢查-FFR1，判斷臨界病變是否會引起心肌缺血2，判斷被支架“關閉”的邊支血管是否需要進一步處理當前39頁，總共43頁。有創(chuàng)性輔助檢查-OCT唯一能夠提供支架絲表面組織覆蓋情況的在體影像學技術利用近紅外線及光學干涉原理對生物組織成像分辨率高達10~20um，是IVUS的10倍穿透深度1.5mm，很難穿過紅細胞，掃描范圍（直徑）只有7mm當前40頁，總共43頁。有創(chuàng)性輔助檢查-OCT1，評價支架貼壁方面優(yōu)于IVUS2，檢測支架不對稱性方面與IVUS結果相似3，比IVUS更容易觀察到夾層和組織脫垂4，操作程序復雜，近端需要球囊堵塞，堵塞的遠端血管需要鹽水沖洗，應用受到限制當前41頁，總共43頁。隨機臨床試驗和注冊研究結果1，不同支架治療分叉病變：SCANDSTENT2，單支架與雙支架術式：NORDICI，DKII，DKIV，BBCONE，CACTUS，RESEARCH,T-RESEA