水、電解質(zhì)代謝紊亂處置

第一節(jié)水、鈉代謝障礙當(dāng)前1頁，總共48頁。一、正常水、鈉代謝

（一）正常體液的容量、分布體液(bodyfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。當(dāng)前2頁，總共48頁。Totalbodywater(TBW)60%細(xì)胞內(nèi)液Intracellularfluid(ICF)40％細(xì)胞外液Extracellularfluid(ECF)組織間隙15％組織液Interstitialfluid(ISF)

血漿5%PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1％容量和分布當(dāng)前3頁，總共48頁。Bodyfluid

TBW(%)Adultmale

TBW(%)AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

因年齡、性別、胖瘦而不同影響體液容量的因素當(dāng)前4頁，總共48頁。（二）體液的電解質(zhì)ECF:

Na+、Cl-、HCO3-ICF:

K+、Mg2+、

HPO42-Pr-

血[Na＋]

140mmol/L血[Cl－]

104mmol/L血[HCO3-]

24mmol/L

（三）體液的滲透壓血漿滲透壓280-310mmol/L當(dāng)前5頁，總共48頁。

（四）水平衡當(dāng)前6頁，總共48頁。無機(jī)電解質(zhì)主要功能：1維持體液的滲透壓和酸堿平衡2維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與動作電位的形成。3參與新陳代謝和生理功能活動。（五）電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡當(dāng)前7頁，總共48頁。鈉平衡1血清鈉濃度為130～150mmol/L。2分布：

50％：ECF

40％：骨骼(不可交換)

10％：ICF當(dāng)前8頁，總共48頁。（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)1.口渴中樞的作用（渴感）解剖部位：下丘腦視上核和視旁核滲透壓感受器（視上核、視旁核）容量感受器（心房、胸腔大靜脈）視上核、視旁核ADH壓力感受器（頸動脈竇、主動脈弓）當(dāng)前9頁，總共48頁。2.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器當(dāng)前10頁，總共48頁。3.醛固酮(aldosterone)有效循

環(huán)血量↓（大量丟失）醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+當(dāng)前11頁，總共48頁。4.心房肽：利鈉激素；心鈉素；

心房利鈉多肽（ANP）

1）減少腎素的分泌

2）抑制醛固酮的分泌

3）對抗血管緊張素

4）拮抗醛固酮當(dāng)前12頁，總共48頁。二、水鈉代謝障礙的分類1.依體液滲透壓分類低滲性脫水高滲性脫水脫水：體液容量減少(>2%)等滲性脫水低滲性水過多(水中毒)高滲性水過多(鹽中毒)等滲性水過多(水腫)當(dāng)前13頁，總共48頁。2.依血漿鈉離子濃度和體液容量分類低鈉血癥(1)低容量性低鈉血癥

(2)高容量性低鈉血癥

(3)等容量性低鈉血癥

高鈉血癥(1)低容量性高鈉血癥

(2)高容量性高鈉血癥

(3)等容量性高鈉血癥

正常血鈉性水紊亂：等滲性脫水、水腫當(dāng)前14頁，總共48頁。血清[Na＋]＜130mmol/L血漿滲透壓＜280mmol/L三、低鈉血癥（hyponatremia）當(dāng)前15頁，總共48頁。1.概念（一）低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）

(hypovolemichyponatremia)

失鈉＞失水

血清[Na+]<130mmol/L

血漿滲透壓<280mmol/L當(dāng)前16頁，總共48頁。2.原因

胃腸道丟失(gastrointestinallosses)

大量嘔吐、腹瀉腎性失鈉(renallosses)

長期連續(xù)使用速尿、噻嗪類等利尿劑（醫(yī)源性）

醛固酮分泌不足皮膚丟失(skinlosses)

大量出汗、大面積燒傷液體積聚在第三間隙

(accumulateinthirdinterspace)

胸水、腹水鈉丟失過多當(dāng)前17頁，總共48頁。

3.對機(jī)體的影響1）細(xì)胞外液量減少，易發(fā)生低血容量性休克水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移2）血漿滲透壓下降，無渴感，ADH分泌減少，多尿和低比重尿3）有明顯的失水體征4）經(jīng)腎失鈉，尿鈉增多；腎外失鈉，尿鈉減少當(dāng)前18頁，總共48頁。失Na+>失水水移入細(xì)胞ECF滲透壓ECF量組織液脫水征

血容量脈速、BP、V萎陷低血容量性休克ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+

腦細(xì)胞腫脹

淡漠嗜睡

ADH

腎重吸收水

尿量增多（早期）血[Na+]

血滲透壓

3.對機(jī)體的影響當(dāng)前19頁，總共48頁。4.防治的病理生理基礎(chǔ)輕、中度補(bǔ)生理鹽水（等滲液）

(機(jī)體排水量大于排Na+量)重度補(bǔ)少量高滲鹽水

(減輕細(xì)胞水腫)出現(xiàn)休克按休克方法治療當(dāng)前20頁，總共48頁。1.概念（二）高容量性低鈉血癥（水中毒）(hypervolemichyponatremia)

體鈉總量正?；蛟龆嘌錥Na+]<130mmol/L

血漿滲透壓

<280mmol/L當(dāng)前21頁，總共48頁。2.原因水潴留使體液量明顯增多

水?dāng)z入過多

精神性飲水過量靜脈輸入低鹽液體過多過快，超過腎臟排水能力（嬰幼兒）水排出減少

多發(fā)生于急性腎功能不全的病人輸液不恰當(dāng)（醫(yī)源性）當(dāng)前22頁，總共48頁。水潴留

3.影響ECF量

ECF滲透壓

水移入細(xì)胞血[Na+]

血液稀釋腦細(xì)胞水腫、顱內(nèi)壓升高嗜睡、躁

動、腦疝ICF滲透壓ICF量

攝水>排水當(dāng)前23頁，總共48頁。4.防治的病理生理基礎(chǔ)限水

急性腎功能不全、術(shù)后、心力衰竭的病人，應(yīng)嚴(yán)格限制水的攝入排泄

重癥患者給予甘露醇、速尿等利尿劑轉(zhuǎn)移

小劑量高滲鹽水(迅速糾正腦細(xì)胞水腫)當(dāng)前24頁，總共48頁。（三）等容量性低鈉血癥（isovolemichyponatremia）1、原因和機(jī)制：ADH分泌異常綜合癥（SIADH）

1）惡性腫瘤：如燕麥細(xì)胞癌

2）CNS疾?。耗[瘤、外傷、感染、出血等

3）肺疾患：結(jié)核、肺炎、肺膿腫等

4）其他：疼痛、情緒應(yīng)激、藥物等當(dāng)前25頁，總共48頁。2對機(jī)體的影響滯留水分2/3在ICF;1/3在ECF;1/12在血管內(nèi),血容量變化不明顯輕度患者無明顯的臨床癥狀重度患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

3防治原則限水，利尿，高滲NaCl補(bǔ)充血清鈉當(dāng)前26頁，總共48頁。四、高鈉血癥（hypernatremia）血清[Na+]＞150mmol/L

血漿滲透壓＞310mmol/L當(dāng)前27頁，總共48頁。1.概念（一）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）

(hypovolemichypernatremia)失水＞失鈉

血清[Na+]>150mmol/L

血漿滲透壓>310mmol/L

當(dāng)前28頁，總共48頁。2.原因

水?dāng)z入減少

嬰兒對水更敏感呼吸道蒸發(fā)

過度通氣（代謝性酸中毒）

大量出汗尿崩癥

ADH釋放不足滲透性利尿

大量使用甘露醇等脫水劑當(dāng)前29頁，總共48頁。失水>失Na+→渴中樞口渴

↓

血容量↓脈速,BP↓→皮膚蒸發(fā)↓脫水熱ECF量↓ECF滲透壓↑細(xì)胞內(nèi)脫水

↓

CNS功能障礙幻覺,躁動腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

↓

ADH↑

↓

腎重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑

血漿滲透壓↑

3.

影響當(dāng)前30頁，總共48頁。4.防治的病理生理基礎(chǔ)

及時補(bǔ)水

不能經(jīng)口進(jìn)食者由靜脈輸入5%-10%葡萄糖容液注意：輸入過多會引起水中毒

適當(dāng)補(bǔ)鈉待缺水得到一定糾正后，適當(dāng)補(bǔ)鈉適當(dāng)補(bǔ)鉀

細(xì)胞內(nèi)脫水導(dǎo)致血鉀升高，尿排鉀增多，尤其在醛固酮增高時當(dāng)前31頁，總共48頁。（二）高容量性高鈉血癥（hypervolemichypernatremia）1、原因和機(jī)制：鹽攝入過多或鹽中毒

1）醫(yī)源性鈉鹽攝入過多（過多高滲鹽溶液）

2）原發(fā)性鈉儲留（原發(fā)性醛固酮增多癥）2、對機(jī)體的影響：高鈉血癥→ICF轉(zhuǎn)至ECF→細(xì)胞脫水→CNS功能障礙3、防治原則防治原發(fā)病，強(qiáng)效利尿劑，透析當(dāng)前32頁，總共48頁。脫水間的相互轉(zhuǎn)化等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水只補(bǔ)水只補(bǔ)水不處理不處理大汗腹瀉當(dāng)前33頁，總共48頁。（五）水腫（Edema）1、概念過多的液體積聚在組織間隙或體腔。當(dāng)前34頁，總共48頁。3、水腫的特點(diǎn)1）水腫液的性狀：等滲液漏出液滲出液比重<1.015>1.018

蛋白質(zhì)含量(g%)<2.53~5

細(xì)胞數(shù)<500/1L可見多數(shù)白細(xì)胞2）全身性水腫的分布特點(diǎn)心性水腫腎性水腫肝性水腫水腫易出現(xiàn)下垂部位眼瞼部腹水部位

影響因素重力效應(yīng)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)局部血液動學(xué)當(dāng)前35頁，總共48頁。3）水腫的皮膚特點(diǎn)：當(dāng)皮下組織有過多的液體積聚時，皮膚腫脹，彈性差，皺紋變淺，用手指按壓時可留有凹陷，也稱凹陷性水腫（pittingedema）。當(dāng)前36頁，總共48頁。4、水腫發(fā)病機(jī)制病因鈉水潴留

血容量↑體外血管內(nèi)壓↑其它因素

組織間液↑體內(nèi)外交換血管內(nèi)外交換病因體內(nèi)當(dāng)前37頁，總共48頁。血管內(nèi)外液體交換示意圖小動脈小靜脈有效膠體滲透壓平均實(shí)際濾過壓=8mmHg有效流體靜壓=毛細(xì)血管平均血壓-組織間隙流體靜壓

=23-(-2)=25mmHg有效膠體滲透壓=血漿膠體滲透壓-組織間液膠體滲透壓

=25-8=17mmHg淋巴管=25mmHg-17mmHg=8mmHg有效流體靜壓(1)血管內(nèi)外液體交換失衡（組織液生成過多）淋巴回流當(dāng)前38頁，總共48頁。機(jī)制：1)毛細(xì)血管血壓↑2)血漿膠體滲透壓↓3)微血管壁通透性↑4)淋巴回流受阻當(dāng)前39頁，總共48頁。1）毛細(xì)血管血壓↑機(jī)制內(nèi)壓↑有效濾過壓↑組織液生成↑原因右心衰竭靜脈回流受阻淤血局部受壓(腫瘤壓迫靜脈)靜脈壓↑全身性水腫局部水腫動脈充血超過淋巴回流代償能力當(dāng)前40頁，總共48頁。2）血漿膠體滲透壓↓:低蛋白血癥(白蛋白↓)蛋白質(zhì)丟失↑:腎病綜合征→蛋白尿蛋白質(zhì)合成↓:肝功障礙，白蛋白合成↓

蛋白質(zhì)攝入↓:禁食,營養(yǎng)缺乏,消化吸收↓

血液稀釋:輸入過多晶體液，嚴(yán)重鈉水潴留

蛋白質(zhì)分解↑:惡性腫瘤,慢性消耗性疾病;血漿膠滲壓↓有效濾過壓↑當(dāng)前41頁，總共48頁。

炎癥,過敏,昆蟲咬傷→組胺,激肽釋放↑

缺氧,酸中毒、理化因素→微血管壁損傷通透性↑血漿膠滲壓↓組織膠滲壓↑蛋白漏出3）微血管通透性↑→組織間液膠滲壓↑當(dāng)前42頁，總共48頁。4）淋巴回流受阻機(jī)制淋巴回流↓

組織膠滲壓↑蛋白性液滯留組織間隙原因瘤細(xì)胞淋巴轉(zhuǎn)移淋巴性水腫

淋巴回流受阻絲蟲病水腫液蛋白含量高手術(shù)→淋巴結(jié)摘除或淋巴管干道截斷當(dāng)前43頁，總共48頁。(2)體內(nèi)外液體交換失衡機(jī)制：

1）腎小球?yàn)V過率