異常子宮出血診斷與治療指南解讀

關(guān)于異常子宮出血診斷與治療指南解讀第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一制定背景國際世界各國描述AUB的醫(yī)學(xué)術(shù)語和定義存在混淆國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）相繼發(fā)表了關(guān)于“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語”的共識及“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)”，統(tǒng)一用詞以指導(dǎo)臨床治療及研究國內(nèi)婦科學(xué)界同樣存在AUB相關(guān)術(shù)語混用情況為了與國際接軌，有必要制定育齡期非妊娠婦女AUB臨床診斷與治療指南第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一制定背景引進FIGO“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語以及病因新分類系統(tǒng)”梳理AUB病因診斷治療流程第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一適用范圍本指南限定于育齡期非妊娠婦女不包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血需排除妊娠和產(chǎn)褥相關(guān)的出血限定于源自子宮腔的異常出血需排除來自外陰、陰道、宮頸、泌尿道、肛門、直腸的出血4第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一目錄指南解讀22.1AUB概述小結(jié)33指南制定背景312.2各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一AUB分類

—按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)AUB

器質(zhì)性改變AUB

子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P）

子宮腺肌病所致AUB（AUB-A）

子宮肌瘤所致AUB（AUB-L）

子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚無法確診AUB

全身凝血相關(guān)疾病所致AUB（AUB-C）

排卵功能障礙相關(guān)的AUB（AUB-O）

子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E）

醫(yī)源性AUB（AUB-I）

未分類AUB（AUB-N）MunroMG,etal.FertilSteril.2011第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一2011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINP息肉A子宮腺肌癥L子宮肌瘤M子宮內(nèi)膜癌及不典型增生C凝血功能障礙O排卵障礙E內(nèi)膜病變I醫(yī)源性N未歸類FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一AUB定義

正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語的范圍月經(jīng)周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為AUB月經(jīng)的臨床評價指標(biāo)術(shù)語范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)<21d月經(jīng)稀發(fā)>35d周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經(jīng)<7d不規(guī)律月經(jīng)≥7d閉經(jīng)≥6個月無月經(jīng)經(jīng)期長度經(jīng)期延長>7d經(jīng)期過短<3d月經(jīng)量月經(jīng)過多>80ml月經(jīng)過少<5ml第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一AUB分類

—按發(fā)病進程提出了新術(shù)語慢性AUB：近6個月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，一般不需要緊急臨床處理、但需進行規(guī)范診療的AUB急性AUB：發(fā)生了嚴重的大出血，需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一AUB病因診斷流程

AUB

規(guī)范詢問月經(jīng)史排除妊娠相關(guān)出血確定出血模式月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)過多經(jīng)期延長不規(guī)律月經(jīng)經(jīng)間期出血月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)過少閉經(jīng)參見閉經(jīng)指南第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一目錄指南解讀22.1AUB概述小結(jié)33指南制定背景312.2各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一2011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINP息肉A子宮腺肌癥L子宮肌瘤M子宮內(nèi)膜癌及不典型增生C凝血功能障礙O排卵障礙E內(nèi)膜病變I醫(yī)源性N未歸類FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（一）AUB-P臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā)AUB婦女中約21-39%為子宮內(nèi)膜息肉1表現(xiàn)為IMB*、月經(jīng)過多、不規(guī)則出血、不孕少數(shù)（0～12.9%）會有腺體的不典型增生或惡變診斷：可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時間為周期第10天之前確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查*IMB(月經(jīng)間期出血)：指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血1.JMinimInvasiveGynecol,2011,18:569-81.第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（一）AUB-P治療觀察隨診：適用于息肉直徑＜1cm且無癥狀者，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診手術(shù)治療：息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮（術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險3.7%～10.0%）無生育要求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)惡變風(fēng)險大者可考慮子宮切除術(shù)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)：已完成生育或近期不愿生育者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術(shù)后可考慮使用短效口服避孕藥（COC）或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）減少復(fù)發(fā)風(fēng)險第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（二）AUB-A臨床表現(xiàn)及診斷診斷：臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查確診需病理檢查臨床表現(xiàn)：子宮腺肌病可表現(xiàn)為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤）主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多和經(jīng)期延長，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（二）AUB-A治療藥物治療：癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用COC、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）及LNG-IUS手術(shù)治療：無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術(shù)有生育要求、若是子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療治療視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一COC用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關(guān)癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，甚至縮小子宮，療效顯著1作用機制：通過抑制排卵來抑制腺肌病病灶以及在位內(nèi)膜中芳香化酶的表達使用療程：可長期服用安全性：使用前期可能存在激素相關(guān)不良反應(yīng)臨床應(yīng)用：可延遲疾病的進展或復(fù)發(fā)，術(shù)后長期用藥可明顯減少腺肌病或內(nèi)異癥病灶的浸潤等，阻止疾病進展，避免其復(fù)發(fā)1.中華婦產(chǎn)科雜志,

2013,48(3)：233-6第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一GnRH-a用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關(guān)癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，甚至縮小子宮，療效顯著1作用機制：形成低雌激素環(huán)境，使子宮縮小2使用療程：一般治療3-6個月，停藥后癥狀就會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后可再次用藥安全性：低雌相關(guān)癥狀：潮熱多汗等，長期使用可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松臨床應(yīng)用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情給予輔助生殖技術(shù)治療。近期無生育需求者，對于子宮大于孕8周的子宮腺肌癥可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用31.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(10):620-22.DiagnosticandInterventionalImaging,2013,94:3-253.MedPrincPract,2013;22:480–3第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一LNG-IUS用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關(guān)癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，療效顯著1作用機制：局部釋放左炔諾孕酮，使子宮內(nèi)膜萎縮使用療程：月經(jīng)量及痛經(jīng)在36個月的放置觀察期內(nèi)均顯著緩解1安全性：放置前期的出現(xiàn)模式改變，點滴出血可持續(xù)3-6個月臨床應(yīng)用：適用于近期無生育需求者對于子宮小于8周的子宮腺肌病，可放置LNG-IUS對于子宮大于孕8周的子宮腺肌病，可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用1.AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-7第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（三）AUB-L臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：子宮平滑肌瘤可表現(xiàn)為黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB常表現(xiàn)為經(jīng)期延長或月經(jīng)過多黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴重診斷：可經(jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)確診可通過術(shù)后病理檢查第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（三）AUB-L治療藥物治療：以月經(jīng)過多為主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可緩解癥狀有生育要求的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療3～6個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療手術(shù)治療：合并黏膜下肌瘤者，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)優(yōu)勢明確對嚴重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術(shù)等治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無生育要求等第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一子宮肌瘤藥物治療總結(jié)AnnMedHealthSciRes.2014;4(Suppl3):S185-92.分類作用獲益風(fēng)險不良反應(yīng)COC抑制排卵，抑制雌孕激素合成使子宮平滑肌瘤增長風(fēng)險降低17%；減少出血并增加血細胞比容血栓事件；肝細胞腺瘤（極少）點滴出血；乳腺疼痛；頭痛；胃腸不適孕激素抑制排卵及抑制雌孕激素合成；使內(nèi)膜蛻膜化，形成“假孕”改善出血高達70%；閉經(jīng)率達30%，減小子宮體積達50%骨質(zhì)流失（長期使用注射用醋酸甲羥孕酮）不規(guī)則出血/點滴出血；卵巢囊腫LNG-IUS使子宮內(nèi)膜萎縮降低出血高達99%；縮小子宮體積達40%宮內(nèi)節(jié)育器脫落卵巢囊腫；痤瘡GnRH-a通過促性腺激素分泌激素的抑制作用降低雌激素水平減小子宮體積高達50%，閉經(jīng)高發(fā)長期使用導(dǎo)致骨質(zhì)流失潮熱（>90%）；陰道萎縮；頭痛；情緒障礙SPRM（米非司酮）抑制排卵；抑制孕激素對子宮肌瘤組織的作用改善出血高達98%；減小子宮肌瘤體積達53%子宮內(nèi)膜長期安全性未知短期使用引起子宮內(nèi)膜良性改變NSAID:非甾體抗炎藥,LNG?IUS:左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng),COC:復(fù)方口服避孕藥,GnRH?a:促性腺激素釋放激素類似物，SPRM:選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑,第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生少數(shù)為IMB，患者常有不孕常見于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者診斷：對于年齡≥45歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查有條件者首選宮腔鏡直視下活檢不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（四）AUB-M治療需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案年齡>40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術(shù)對年輕、有生育要求的患者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3～6個月后行診刮加吸宮如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，3～6個月后再復(fù)查如內(nèi)膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療在使用孕激素的同時，應(yīng)對子宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一2011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINP息肉A子宮腺肌癥L子宮肌瘤M子宮內(nèi)膜癌及不典型增生C凝血功能障礙O排卵障礙E內(nèi)膜病變I醫(yī)源性N未歸類FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：病因包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有IMB和經(jīng)期延長等表現(xiàn)以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的整個診斷范疇內(nèi)，其實可以通過篩查甄別具體原因第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷診斷：須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病專家。包括：（1）初潮起月經(jīng)過多（2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后出血外科手術(shù)后出血或牙科操作相關(guān)的出血（3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月1～2次瘀傷每月1～2次鼻出血經(jīng)常牙齦出血有出血傾向家族史第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（五）AUB-C治療治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血藥物治療：婦科首選藥物治療主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助手術(shù)治療：藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時，可考慮改善全身狀況后行手術(shù)治療（包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)）第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（六）AUB-O臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：伴排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，也可見于生育期常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血診斷：最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測定（BBT）、估計下次月經(jīng)前5～9d（相當(dāng)于黃體中期）血孕酮水平測定同時應(yīng)在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（六）AUB-O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療止血及適用人群：孕激素子宮內(nèi)膜脫落法：適用于血紅蛋白>80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法：出血時間長、量多致血紅蛋白<80g/L的青春期患者高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：此法不適用于青春期患者刮宮術(shù)：刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變COC：適用于長期而嚴重的無排卵出血第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（六）AUB-O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療調(diào)整周期：主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素COC主要適合于有避孕要求的婦女對已完成生育或近1年無生育計劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生長期治療第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（六）AUB-O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療促排卵治療：適用于無排卵有生育要求者，具體方法取決于無排卵病因手術(shù)治療：已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（七）AUB-E臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：一類表現(xiàn)為月經(jīng)過多，周期規(guī)律，可能與調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部的凝血纖溶功能異常有關(guān)另外一類子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機制異常表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長診斷：目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上的排除診斷有規(guī)律且排卵的月經(jīng)周期，排除其他原因，可能就是子宮內(nèi)膜局部異常所致第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（七）AUB-E治療藥物治療：建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序為：（1）LNG-IUS，適合于近1年以上無生育要求者（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者（3）短效口服避孕藥（COC）（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，從周期第5天開始，連續(xù)服用20～21天手術(shù)治療：刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查對于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一AUB-E各項治療措施的療效及作用機制治療選擇作用機制減少月經(jīng)出血量LNG-IUS局部孕激素作用：抑制內(nèi)膜增生95%氨甲環(huán)酸抗纖維蛋白溶解58%NSAID抑制前列腺素生成49%COC抑制子宮內(nèi)膜增生43%口服孕激素抑制子宮內(nèi)膜增生83%子宮內(nèi)膜去除術(shù)去除子宮內(nèi)膜的基底層使子宮內(nèi)膜不可再生與LNG-IUS效果類似子宮切除術(shù)月經(jīng)出血的器官摘除100%Heavymenstrualbleeding,clinicalguideline,Jan.2007,NationalCollaboratingCentreforWomen’sandChildren’sHealth第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期一（八）AUB-I臨床表現(xiàn)及診斷可包括以下臨床表現(xiàn)：避孕藥的漏服表現(xiàn)為撤退性出血放置宮內(nèi)節(jié)育器可表現(xiàn)為經(jīng)期延長首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內(nèi)常會發(fā)生（BTB*)使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導(dǎo)致AUB-I診斷：需要通過仔細詢問用藥歷史、分析服藥與出血