患者營養(yǎng)支持與護理

關于患者營養(yǎng)支持與護理第一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一主要內(nèi)容營養(yǎng)支持基本概述ICU患者代謝特點ICU患者營養(yǎng)評估與風險篩查ICU患者營養(yǎng)需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應激調(diào)理ICU患者營養(yǎng)支持的護理第二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)支持應用于20世紀上半葉發(fā)展于20世紀下半葉

60年代末，StanleyDudrick等成功經(jīng)深靜脈置管提供營養(yǎng)物質臨床營養(yǎng)支持為ICU治療的三大支柱技術之一，與ICU技術、器官移植并稱20世紀醫(yī)學發(fā)展里程碑第三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認識

營養(yǎng)不良營養(yǎng)不足營養(yǎng)過剩第四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一

Today

對營養(yǎng)支持的更深刻認識過剩不足第五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)不足：通常描述蛋白質-能量營養(yǎng)不良,為能量或蛋白質攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀。重度營養(yǎng)風險：描述因疾病或手術造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結局

HillGL.JPEN,1992,16:197

2006年ESPEN的概念H.Lochs,S.P.Allison,R.Meieretal.

IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics

,ClinicalNutrition,Volume25,Issue2,April2006,180-186

第六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一流行病學(營養(yǎng)不足）住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%年齡>75歲住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%第七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療第九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一危重病人代謝特點與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。危重病人在病程的初期：合并水、電解電解質與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，代謝性酸中毒機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變在這種情況下，不適當?shù)剡M行營養(yǎng)支持，不但不能達到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂第十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)早期側重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充現(xiàn)代超越了以往提供能量、恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結構支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。第十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一危重患者營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早開始重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)第十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一危重患者營養(yǎng)評估與風險篩查營養(yǎng)評估主觀癥狀和體格檢查：食欲、有無進食和吞咽困難、味嗅覺異常、腹脹腹瀉等人體測量：體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍實驗室檢查：血漿白蛋白（<30g/l）、凈蛋白利用率、肌酐身高指數(shù)、3-甲基組氨酸、免疫功能第十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)評估人體測量—體重體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營養(yǎng)狀況。北方理想體重（kg）=[身高(cm)-150]×0.6+50南方理想體重（kg）=[身高(cm)-150]×0.6+48標準測量方法：晨起時，空腹，排大小便后，拙內(nèi)衣褲測定。體重減少：是營養(yǎng)不良的最重要指標之一應結合內(nèi)臟功能的測定指標（握力、血漿蛋白）綜合評估。第十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一第十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一第十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一第十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一第十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一

（五）氮平衡（NB）按下列公式計算NB=攝入氮量（g/d）-﹛尿中尿氮量（g/d）+3﹜1克蛋白質中含有16%的氮+3指糞氮、體表丟失氮及非蛋白氮營養(yǎng)評估第二十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)評估（六）血漿氨基酸譜營養(yǎng)不良時，血漿總氨基酸值明顯下降，但不同種類氨基酸濃度下降并不一致。必須氨基酸下降較非必須氨基酸更明顯非必須氨基酸/必須氨基酸〉3，可考慮蛋白質營養(yǎng)不良第二十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估營養(yǎng)風險篩查由醫(yī)務人員進行的快速、簡便方法，決定是否需要制訂營養(yǎng)計劃營養(yǎng)評定由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計劃，考慮適應證和可能的副作用2006年ESPEN的概念與定義第二十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估營養(yǎng)風險基于機體本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結合因臨床疾病的代謝性應激等因素所造成營養(yǎng)代謝及功能障礙的風險。能夠動態(tài)評估患者有無營養(yǎng)風險并籍此判斷有無進一步發(fā)生營養(yǎng)不足的危險。第二十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一第二十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一疾病嚴重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)量輕度：1分營養(yǎng)量輕度提高：髖關節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養(yǎng)量中度增加：腹部大手術、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者危重患者營養(yǎng)風險篩查——疾病嚴重程度第二十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一危重患者營養(yǎng)風險篩查—營養(yǎng)狀態(tài)低減的評定0分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）3個月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50－75％中度（2分）2個月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25－50％或BMI［18.5-20.5]伴有一般情況差重度（3分）1個月內(nèi)體重丟失5%（3個月內(nèi)體重下降15％）或BMI<18.5并伴有一般情況差或者前一周食物攝入為正常需要量的0－25％＊3項問題任一個符合就按照其分值，幾項都有按照高分值為準第二十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一總評分與營養(yǎng)風險的關系總評分3分者重度營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良可能，即應該使用營養(yǎng)支持＊總評分<3分：每周復查營養(yǎng)評定復查的結果3分，即制訂營養(yǎng)支持計劃

KondrupJ,RasmussenH,HambergO,etal.NutritionalRiskScreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr,2003,22（3）:321-336危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估第二十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一危重患者營養(yǎng)風險篩查與評估重度營養(yǎng)風險6個月內(nèi)體重下降>10%-15%BMI<18.5NRS3分或SGAC級評分血漿白蛋白<30g/l(沒有明確的肝、腎功能障礙)ESPEN2006Guildline第二十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一第二十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機危重病人又存在不利于營養(yǎng)與代謝支持的因素：組織灌注不良和氧合障礙，乏氧代謝的能效既低又加重了器官和代謝的負擔存在多器官功能障礙因此，在明確必要性的同時，更要了解病人能否接受營養(yǎng)支持的可行性第三十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)與代謝支持的可行性或時機經(jīng)過短時間的復蘇（24-48小時），生命體征穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境和器官功能初步改善后盡早給予代謝支持。組織灌注恢復組織氧合改善水、電解質與酸堿平衡紊亂基本糾正；血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)；肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定臨床無大出血情況；第三十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一人體必需的營養(yǎng)物質碳水化合物：葡萄糖、肝糖元和肌糖元4kcal/g脂肪：必需脂肪酸和非必需脂肪酸9kcal/g蛋白質：必需氨基酸和非必需氨基酸4kcal/g水和電解質：k、Na、Cl、Ca、P、Mg維生素：水溶和脂溶性微量元素：Zn、Xe、Mn第三十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一665第三十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一危重病人能量補充原則推薦意見6：重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等營養(yǎng)供給時應考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害-------2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指南第三十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一危重病人營養(yǎng)支持方式？外科重癥病人：循證醫(yī)學TEN：80%可耐受。EN+PN：10%可接受混合形式。TPN：10%無法耐受EN。TPN給我們喘息的機會，但最終想辦法是如何使用EN。第三十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一長達10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877第三十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)第三十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一腸外營養(yǎng)支持（PN）第三十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一應用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等第三十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一應用指征推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質的補充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partialparenteralnutrition,PPN）相結合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。-------2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指南第四十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一腸外補充的主要營養(yǎng)素碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質水、電解質的補充微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）第四十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一脂肪乳劑推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）關于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>12小時第四十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用研究表明，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加第四十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一水、電解質的補充對危重癥病人來說，維持機體水、電解質平衡為第一需要營養(yǎng)液的容量應根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整CRRT時水、電解質等丟失量較大，應注意監(jiān)測血電解質每日常規(guī)所需要的電解質主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷第四十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一維生素與微量元素推薦意見5:維生素與微量元素應作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量（B級）可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質-------2006中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會指南第四十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一腸內(nèi)營養(yǎng)的重要作用維持和改善腸粘膜屏障功能促進腸蠕動功能的恢復加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)促進胃腸道激素的分泌營養(yǎng)物質中的營養(yǎng)因子直接進入肝臟黎介壽,中國臨床營養(yǎng)雜志2003;11(3):171-172.第四十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)第四十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一腸內(nèi)營養(yǎng)的應用指征?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)第四十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥當重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化對于嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)第四十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置腸內(nèi)營養(yǎng)途徑經(jīng)口管飼鼻胃管鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）術中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺口第五十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)第五十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑第五十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間>6周?管飼喂養(yǎng)第五十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一經(jīng)空腸營養(yǎng)推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發(fā)生提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量縮短達到目標腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間第五十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式分次給予：分次推注100-200ml，10-20min完成分次輸注：每次量在2-3h完成，間隔2-3h連續(xù)輸注：20ml/h起，逐漸維持滴速100-120ml/h宜從少量開始，250-500ml/d，5-7d達到全量第五十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一腸內(nèi)營養(yǎng)的管理推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到30－45°

頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性第五十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一腸內(nèi)營養(yǎng)的管理在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受第五十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)制劑的選擇病人能經(jīng)口進食嗎?否胃腸是否有功能？經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng))有消化吸收功能？腸外營養(yǎng)高血脂？預消化配方否否是無是是是是是否高血糖？腸道功能問題？（腹瀉便秘）需要限制水的攝入標準配方否否膳食纖維配方低糖配方低脂配方高熱卡配方第五十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)支持治療的三大常見問題腹瀉高血糖腹脹第五十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一重癥患者的血糖控制與治療應激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預后的獨立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質激素治療期間老年患者：糖耐量不足中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.第六十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一重癥患者的血糖控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機械通氣時間與住院時間降低住院總費用中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)理想的目標血糖：6.1-8.3mmol/L第六十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一強化胰島素治療中的注意事項密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應避免低血糖發(fā)生中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)第六十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一血糖控制與強化胰島素治療推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤150mg/dl，并應避免低血糖發(fā)生。（A級）在實施強化胰島素治療期間，應當密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應當控制在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動第六十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一導致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.第六十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌第六十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一如何預防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方第六十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一導致腹脹、惡心、嘔吐的因素膳食的種類：高濃度、高脂含量藥物：麻醉劑腸麻痹胃無張力其他疾?。喝缫认傺?、營養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術后輸注溶液的濃度、溫度及速度彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.第六十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一如何處理腹脹根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注降低濃度冷液體加溫逐漸加量，使腸道有一定的適應過程彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.第六十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)支持病人的護理

護理診斷/問題

①有誤吸的危險：與喂養(yǎng)管移位，病人管飼體位及胃排空速度有關

②有胃腸動力失調(diào)的危險：留置喂養(yǎng)管／靜脈導管，輸入高滲液及長時間輸液，活動受限有關③有皮膚完整性受損的危險：與留置喂養(yǎng)管有關

④潛在的并發(fā)癥：感染

第六十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)支持患者的護理

護理診斷/問題

④腹瀉：與營養(yǎng)液配方、濃度和溫度，輸注速度，喂養(yǎng)管位置有關

⑤潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜脈炎、感染、代謝紊亂第七十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一營養(yǎng)支持患者的護理

預期目標

①發(fā)生誤吸的危險性下降或清除②未發(fā)生感染

③接受EN、PN期間未訴不舒適

④接受EN期間排便習慣正常，未出現(xiàn)腹瀉，未發(fā)生與留置喂養(yǎng)管或營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥第七十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一EN護理措施1.預防誤吸（1）管道護理：①妥善固定喂養(yǎng)管；②輸注前確定導管位置（2）選擇合適的體位：（胃）半臥位或（腸）隨意臥位（3）估計胃內(nèi)殘留量：每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液前及期間q4h抽吸，估計胃內(nèi)殘留量大于100～150ml延遲或暫停輸注（4）病情觀察：突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液樣痰，應疑有喂養(yǎng)管移位致誤吸可能，應鼓勵和刺激其咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)氣管鏡清除誤吸物

第七十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一EN護理措施2.提高胃腸道耐受性①控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓：低濃度開始，根據(jù)胃腸道適應程度逐步增加②控制輸液量和速度:從少量開始20ml/h，250～500ml/d;在5~7天內(nèi)，視適應程度逐步增至100

～200ml/h，輸液泵控制滴速最佳③調(diào)節(jié)營養(yǎng)液溫度：以接近體溫為宜④避免營養(yǎng)液污染、變質：室溫下放置＜6~8h⑤伴同藥物的應用：稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入

第七十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期一EN護理措施

3.保護粘膜、皮膚①長期留置鼻胃（腸）管者，易產(chǎn)生潰瘍，每天用油膏涂拭②胃空腸造瘺者保持造瘺口周皮膚清潔干燥第七十四頁，共八十三頁，編輯于2023