急性上消化道出血的臨床診治

關(guān)于急性上消化道出血的臨床診治第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一定義屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血根據(jù)出血病因分為：非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血成年人發(fā)病率為100-180/10萬第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一常見病因大多數(shù)臨床工作中遇到的急性上消化道出血為非靜脈曲張性出血（80-90%）胃十二指腸消化性潰瘍（20-50%）胃十二指腸糜爛（8-15%）糜爛性食管炎（5-15%）賁門粘膜撕裂（8-15%）動靜脈畸形/GAVE（5%）包括腫瘤在內(nèi)的其他相關(guān)疾病第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)嘔血、黑便為最主要臨床表現(xiàn)頭暈、乏力、暈厥等不典型表現(xiàn)胃內(nèi)容物潛血陽性或大便隱血陽性第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血低危高危緊急評估1.意識狀態(tài)評估2.氣道（A）氣道是否缺乏保護(hù)3.呼吸（B）記錄呼吸頻率、呼吸質(zhì)量和氧飽和度4.循環(huán)（C）測量血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時間緊急處置1.氣道保護(hù)、機(jī)械通氣2.液體復(fù)蘇、輸血3.經(jīng)驗性聯(lián)合用藥：靜脈應(yīng)用生長抑素+PPI；考慮靜脈曲張出血者，聯(lián)合應(yīng)用血管升壓素+廣譜抗菌素第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一急性上消化道出血急診診治流程二次評估1.病史2.全面查體3.實驗室和影像學(xué)檢查4.病區(qū)嚴(yán)重程度評估5.是否存在活動性出血的評估臨床治療1.藥物治療2.三腔兩囊管壓迫止血3.急診內(nèi)鏡檢查及治療4.介入治療5.手術(shù)治療三次評估1.出血預(yù)后的評估2.多器官功能障礙的診斷評估根據(jù)評估結(jié)果，調(diào)整治療方案病情穩(wěn)定，門診或住院治療第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一急性上消化道出血的分類急性上消化道出血一般性急性上消化道出血危險性急性上消化道出血第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一危險性急性上消化道出血定義：24小時內(nèi)大量出血致血流動力學(xué)紊亂、器官功能障礙。約15-20%急性上消化道出血是危險性的其評估標(biāo)準(zhǔn)主要依賴于臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及胃鏡檢查第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一預(yù)測指標(biāo)鼻胃管抽出物可見紅細(xì)胞心動過速（心率大于90次/分）血紅蛋白小于80g/L第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一低危因素尿素氮低于18.2mg/L血紅蛋白大于130g/L（男性）120g/L（女性）收縮壓大于或等于110mmHg脈搏小于100次/分不存在黑便、暈厥、心力衰竭、肝臟疾病等第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一高危因素年齡大于60歲休克或體位性低血壓意識障礙加重合并相關(guān)原發(fā)病，如急性消化性潰瘍，食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB），惡性腫瘤出血，合并凝血功能障礙的出血，慢性肝病出血等第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一注意凝血功能障礙（INR＞1.5）是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡的獨立危險因素第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一常見病因1.急性消化性潰瘍?yōu)樽畛Ｒ姴∫?.食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是致死率最高的病因3.惡性腫瘤出血主要為腫瘤缺血壞死、侵犯大血管或腫瘤破裂出血等4.合并凝血功能障礙的出血包括藥物、血液病、凝血機(jī)制障礙5.慢性肝病出血主要與凝血因子合成障礙和代謝纖溶酶原能力下降有關(guān)第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)大量嘔血和黑便周圍循環(huán)衰竭出血量（ml）臨床表現(xiàn)＞400頭暈、心悸、乏力、口干等＞700上述癥狀加重，并有暈厥、肢體冷感、皮膚蒼白、血壓下降＞1000休克第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥1.腸源性血液蛋白在腸道分解、吸收2.腎前性出血致循環(huán)衰竭，腎臟灌注不足3.腎性持久和嚴(yán)重的休克造成急性腎衰竭發(fā)熱多在38.5℃以下，可能與分解產(chǎn)物吸收、體內(nèi)蛋白質(zhì)破壞、循環(huán)衰竭等致體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定相關(guān)血象變化紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容在初期可無明顯變化，數(shù)小時后可持續(xù)降低第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一緊急處置對緊急評估中發(fā)現(xiàn)意識障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者，應(yīng)常規(guī)采用“OMI”O(jiān)oxygen吸氧Mmonitoring監(jiān)護(hù)Iintravenous建立靜脈通路記?。杭睍\！急會診！急會診！第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一緊急處置1.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)有助于判斷患者循環(huán)狀態(tài)2.嚴(yán)重出血患者應(yīng)保持2條或以上靜脈通路，必要時可行中心靜脈置管3.意識障礙、排尿困難及休克患者應(yīng)留置尿管，記錄每小時尿量4.所有出血患者應(yīng)保持絕對臥床，意識障礙患者應(yīng)保持頭偏向一側(cè)，避免誤吸第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一緊急處置1.容量復(fù)蘇包括生理鹽水、平衡液、人工膠體、血制品主張先輸晶體液，未及時控制出血時及早輸血（成分輸血）2.輸紅細(xì)胞指征（多數(shù)上消化道出血不需要輸血）1）收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于30mmHg2）血紅蛋白＜70g/L3）血細(xì)胞比容小于0.254）心率＞120次/分注意：不可單獨輸血，應(yīng)配合晶體液或膠體液；每600ml庫存血需補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一緊急處置其它輸血指征1）對活動性出血和血小板計數(shù)＜50×10^9/L輸注血小板2）纖維蛋白原濃度＜1g/L或PT-INR＞1.5倍正常值輸注新鮮冰凍血漿輸血過猶不及大量失血患者：血紅蛋白達(dá)到80g/L，血細(xì)胞比容25%-30%過度輸血可能加重出血第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一緊急處置血容量充足的判定收縮壓維持在90-120mmHg；脈搏＜100次/分；尿量＞40ml/小時；血鈉＜140mmol/L；意識清楚或好轉(zhuǎn)；無顯著脫水貌大量失血患者血紅蛋白達(dá)到80g/L，血細(xì)胞比容0.25-0.3血清乳酸水平監(jiān)測與預(yù)后及病死率密切相關(guān)；其恢復(fù)正常為良好的復(fù)蘇終點指標(biāo)第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一緊急處置血管活性藥物應(yīng)用在積極補(bǔ)液的前提下，血壓仍不能提升到理想水平，為保證重要臟器灌注，可適當(dāng)選擇血管活性藥物；但升高血壓不應(yīng)過度積極，避免再次出血。第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一二次評估1.病史2.全面查體血流動力學(xué)狀態(tài)、腹部查體、慢性肝臟病或門脈高壓體征、直腸指診3.實驗室和影像學(xué)檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、心電圖、胸片或胸部CT、腹部超聲或CT等第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一二次評估4.上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/分）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無變化頭暈、乏力等0.5中度500-1000輕度＞10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜90下降大于30＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊＞1.5休克指數(shù)=心率/收縮壓第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一二次評估5.是否存在活動性出血的評估1）嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)鮮紅色，或大便轉(zhuǎn)為稀便或暗紅色血便，伴或不伴腸鳴音亢進(jìn)2）快速輸液后周圍循環(huán)衰竭無明顯改善或再度惡化，中心靜脈壓力波動3）紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白及血細(xì)胞必容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高4）補(bǔ)液與尿量足夠情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高5）胃管有較多新鮮血液抽出第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一治療方案基礎(chǔ)治療藥物治療仍是急性上消化道出血的首選治療手段1）對于病情危重，特別是首次發(fā)病、原因不詳?shù)幕颊?，在生命支持和容量?fù)蘇的同時，采取“經(jīng)驗性聯(lián)合用藥”方案為：靜脈應(yīng)用生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑2）高度懷疑靜脈曲張破裂出血時，應(yīng)在此基礎(chǔ)上聯(lián)合血管升壓素及抗生素第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一治療藥物PPI止血機(jī)制：胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子3的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。最佳水平：胃內(nèi)pH值＞48小時/天；pH值＞620小時/天1）在明確病因之前，推薦經(jīng)驗性應(yīng)用PPI2）大劑量埃索美拉唑被推薦為急性上消化道出血緊急處理的藥物選擇之一。用法：埃索美拉唑80mg靜脈推注后，每小時8mg速度維持。常規(guī)劑量：40mgq12h靜脈輸液3）泮托拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等PPI4）法莫替丁、雷尼替丁等H2RA第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一治療藥物止凝血藥物1）對于血小板減少患者，避免阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集藥物2）對于凝血功能障礙的患者，應(yīng)輸注新鮮冰凍血漿，首先予以氨甲環(huán)酸補(bǔ)充纖維蛋白原；血管彈力圖監(jiān)測指導(dǎo)下的成分輸血；維生素K、止血芳酸等藥物3）云南白藥等中藥也有一定作用4）胃管內(nèi)注射硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素（去甲腎上腺素8mg冰生理鹽水100-200ml）第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一治療藥物生長抑素及其類似物作用機(jī)制：減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道吉胰腺肽類激素分泌等合并肝硬化患者首選生長抑素生長抑素可顯著降低消化性潰瘍出血患者手術(shù)率，預(yù)防早期再出血發(fā)生第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一治療藥物生長抑素靜脈注射1分鐘起效，15分鐘達(dá)峰，半衰期3min使用方法首劑250ug緩慢靜推，繼以250ug/小時靜脈泵入療程5天；對于高?；颊?，可選擇500ug/h應(yīng)用對于難以控制的急性消化道出血，可根據(jù)病情重復(fù)250ug沖擊劑量快速靜滴，最多3次第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一治療藥物奧曲肽人工合成的8肽生長抑素類似物，皮下注射后迅速吸收，30min達(dá)峰，清除半衰期100min用法：快速滴注50ug，繼以25-50ug/h持續(xù)泵入，療程5天伐普肽人工合成生長抑素類似物用法：50ug靜推，50ug/h靜脈泵入第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一藥物治療血管升壓素及其類似物包括垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素等靜脈使用該類藥物可有效控制出血，但不能降低病死率，且不良反應(yīng)較多（心臟及外周氣管缺血、心律失常、腸缺血等），臨床上多聯(lián)合硝酸脂類藥物以減輕其副作用為減少不良反應(yīng)，靜脈應(yīng)用血管升壓素時間不應(yīng)超過24h第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一藥物治療垂體后葉素/血管升壓素：0.2-0.4U/min持續(xù)靜脈泵入，最高可達(dá)0.8U/min；應(yīng)用過程中適量聯(lián)合硝酸酯類藥物，病保證收縮壓＞90mmHg特利加壓素：可持久有效降低肝靜脈壓力梯度，減少門靜脈流量，對全身血流動力學(xué)影響較小。用法：2mg/4h，出血停止后可改為1mgbid應(yīng)用，維持5d第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一藥物治療抗菌藥物肝硬化急性靜脈曲張破裂出血活動期應(yīng)預(yù)防性使用抗感染藥物，有助于止血并減少早期再出血及感染，提高存活率抗菌藥物選擇根據(jù)病情需要及患者基礎(chǔ)病變情況一般首選喹諾酮類，如喹諾酮類耐藥或有用藥禁忌癥，可選用頭孢菌素類第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一藥物治療注意：消化道大出血急性處置時，不推薦應(yīng)用止血藥物氨甲環(huán)酸是一種纖溶酶抑制劑，可減少循環(huán)內(nèi)纖溶酶含量進(jìn)而促進(jìn)內(nèi)源性凝血，以達(dá)到止血目的。有臨床研究證實應(yīng)用氨甲環(huán)酸可有效減少輸血需要，并降低死亡率，但應(yīng)注意血栓栓塞事件的發(fā)生氨甲環(huán)酸用法：1次0.25-0.5g，1日0.75-2g推薦0.5gbid應(yīng)用第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一藥物治療中成藥止血制劑云南白藥其凝血機(jī)制主要為促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血小板活化百分比及血小板表面糖蛋白表達(dá)。急性出血推薦先口服保險子，后常規(guī)口服1日4次，1次2粒白眉蛇毒血凝酶其中含有類凝血酶和類凝血激酶，在鈣離子存在下，能活化因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ，并刺激血小板聚集小劑量為促凝作用，大劑量為抗凝作用緊急出血時：立即靜注0.25-0.5單位，同時肌注1個單位第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期一急診內(nèi)鏡治療盡管目前對于急診內(nèi)鏡治療，專家意見一致認(rèn)為應(yīng)及早進(jìn)行，但由于風(fēng)險相對較大，實際開展情況不理想。內(nèi)鏡治療時