心房顫動分級診療服務技術方案

心房顫動分級診療服務技術方案

心房顫動（以下簡稱房顫）是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。心房因無序電活動而失去有效收縮，導致心臟泵血功能下降，心房內附壁血栓形成，是心力衰竭、缺血性腦卒中等疾病的重要原因。房顫致殘率、致死率高，嚴重影響患者的生活質量，是心血管病患者住院和死亡的常見原因，給家庭和社會帶來了沉重負擔。對房顫患者早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、全程規(guī)范管理，可改善患者的生存質量，降低住院率和死亡率。

一、我國房顫的現(xiàn)狀

2004年流行病學調查顯示，我國30-85歲人群中房顫患病率為0.65%，并隨年齡增長而顯著增加，在80歲以上人群中患病率高達7.5%。有資料顯示，房顫致殘率高，男性為64.5/10萬，女性為45.9/10萬，并導致女性、男性全因死亡率分別增加2倍、1.5倍。目前，我國房顫規(guī)范化治療率低，區(qū)域協(xié)同診療體系尚未建立。科學地推進分級診療，為房顫患者提供規(guī)范、有效的全程管理，對保障患者健康權益具有重要意義。

二、房顫分級診療服務目標、路徑與雙向轉診標準

（一）目標。引導醫(yī)療機構落實功能定位，充分發(fā)揮不同類別、不同級別醫(yī)療機構的協(xié)同作用，規(guī)范房顫患者臨床診療行為，加強對房顫患者全程管理，改善房顫患者預后。醫(yī)療機構功能定位。三級醫(yī)院。主要為有嚴重基礎疾病及嚴重并發(fā)癥、手術適應證的房顫患者提供診療服務。制定個體化的診療方案，將病情穩(wěn)定者轉至下級醫(yī)院。通過醫(yī)聯(lián)體、遠程醫(yī)療等形式，提供會診并協(xié)助下級醫(yī)院制定治療方案。對下級醫(yī)療機構進行技術指導、業(yè)務培訓和質控管理。鼓勵建設房顫專病中心，建立房顫專病區(qū)域數(shù)據(jù)庫，加強區(qū)域內房顫單病種管理工作。二級醫(yī)院。主要為病情穩(wěn)定者提供治療、康復、隨訪等全程管理服務。為病情相對穩(wěn)定的房顫患者提供個體化的規(guī)范治療。對有嚴重并發(fā)癥、手術適應證者，轉診至三級醫(yī)療機構。定期評估下級醫(yī)療機構的醫(yī)療質量。鼓勵有條件的醫(yī)院開展房顫專病中心建設，建立遠程心電網(wǎng)絡，與三級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)動，形成房顫疾病診治網(wǎng)絡體系基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可開展房顫防治宣教、初步識別、接續(xù)治療、康復和隨訪。結合上級醫(yī)院已制定的診療方案進行規(guī)范診治；實施隨訪及定期體檢；實施雙向轉診；建立房顫專病檔案，做好信息管理工作。開展健康教育，指導患者自我健康管理。鼓勵參與房顫專病中心建設，與二級以上醫(yī)院建立遠程心電網(wǎng)絡，進行房顫初步識別。（三）分級診療路徑（圖1）。圖1.房顫分級診療路徑

（四）雙向轉診標準。1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構上轉至二級及以上醫(yī)院的標準。（1）社區(qū)初診或疑似房顫的患者。（2）既往病情穩(wěn)定，出現(xiàn)以下情況之一，應及時轉至二級以上醫(yī)院救治：①基礎疾病加重，經(jīng)治療不能緩解；②出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如血流動力學紊亂、血栓栓塞、抗凝出血情況、心力衰竭等。（3）對具有中醫(yī)藥治療需求的房顫患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應當轉診：①基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不能提供房顫中醫(yī)辨證治療服務時；②經(jīng)中醫(yī)藥治療療效不佳者。2.二級醫(yī)院上轉至三級醫(yī)院的標準。（1）急性房顫，伴有血流動力學紊亂者。（2）基礎疾病重癥者。（3）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者。（4）符合介入診療和手術適應證者，包括導管消融、左心耳封堵、外科治療等。（5）有中醫(yī)藥治療需求，經(jīng)中醫(yī)藥治療療效不佳者。3.三級醫(yī)院下轉至二級醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的標準。（1）病情穩(wěn)定。（2）治療方案已明確，需常規(guī)治療和長期隨訪。（3）診斷明確的，可進行臨終姑息治療的終末期患者。4.二級醫(yī)院轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的標準。診斷明確，治療方案確定，并發(fā)癥控制良好，需常規(guī)治療、康復和長期隨訪者。

三、房顫患者的初步識別、診斷、評估

（一）房顫的初步識別。應當重視人群中房顫的初步識別，特別是具有房顫高?；疾∫蛩氐娜巳海?5歲以上、高血壓、糖尿病、冠心病、心肌病、腦梗塞等患者。通過常規(guī)或長程心電圖診斷房顫，記錄人口學、癥狀、基礎疾病等信息。（二）房顫診斷和評估。1.病史采集。（1）現(xiàn)病史：發(fā)病時間，癥狀及治療情況。有無心悸、乏力、胸悶、運動耐量下降、頭昏、黑朦、暈厥等；癥狀出現(xiàn)的時間、程度、誘因、加重/緩解因素；其他伴隨癥狀。采用歐洲心律學會（EHRA）癥狀評級標準以評估癥狀嚴重性（表1）。

表1.EHRA房顫癥狀評級標準EHRA評級癥狀嚴重程度描述1無房顫不引起任何癥狀2a輕度日常活動不受房顫相關癥狀的影響2b中度日?；顒硬皇芊款澫嚓P癥狀的影響，但受到癥狀困擾3嚴重日?；顒邮艿椒款澫嚓P癥狀的影響4致殘正常日?；顒咏K止

（2）既往史：有無心血管危險因素、心血管基礎疾病、合并疾病、全身性疾病等，如甲狀腺疾病。（3）個人史：是否有相關誘因，如酗酒、過量飲用咖啡、喜飲濃茶、吸煙等。（4）家族史：是否有房顫家族史。（5）社會心理因素。2.體格檢查。應進行全面查體，重點檢查生命體征（血壓、心率、呼吸頻率）、心臟檢查（注意心率、心律、心音）、脈搏（脈律、橈動脈、頸靜脈）、身高、體重。3.輔助檢查。（1）實驗室檢查：包括血清電解質、肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能等。（2）心電檢查：可采用瞬時、長程、植入裝置記錄，也可采用佩戴裝置記錄。（3）影像學檢查：應常規(guī)行經(jīng)胸超聲檢查以明確心臟結構和功能、是否有附壁血栓等；必要時，可行經(jīng)食道超聲心動圖、X線胸片、CT、MRI（心、腦）等進一步評估。4.房顫的分類。通常分為陣發(fā)性房顫(paroxysmalAF)、持續(xù)性房顫(persistentAF)、長程持續(xù)性房顫(long-standingpersistentAF)、永久性房顫(permanentAF)4類（表2）。

表2.房顫的分類分類定義陣發(fā)性房顫發(fā)作后7天內自行或干預終止的房顫持續(xù)性房顫持續(xù)時間超過7天的房顫長程持續(xù)性房顫持續(xù)時間超過1年的房顫永久性房顫醫(yī)生和患者共同決定放棄恢復或維持竇性心律的一種類型，反映了患者和醫(yī)生對房顫的治療態(tài)度，而不是房顫自身的病理生理特征，如重新考慮節(jié)律控制，則按照長程持續(xù)性房顫處理

5.血栓栓塞危險評估。應定期評估其血栓栓塞風險。對非瓣膜性房顫患者血栓栓塞風險的評估推薦采用CHA2DS2-VASc評分方法（表3），≥2分的男性或≥3分的女性發(fā)生血栓事件的風險較高。瓣膜病、肥厚性心肌病、心腔內有血栓或有自發(fā)超聲回聲現(xiàn)象等亦視為高危血栓風險。

表3.非瓣膜病性房顫卒中危險CHA2DS2-VASC積分縮寫CHA2DS2-VASC評分評分C慢性心力衰竭、左心室收縮功能障礙1H高血壓1A≥75歲2D糖尿病1S腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、血栓栓塞史2V血管疾?。ㄍ庵軇用}疾病、心肌梗死、主動脈斑塊）1A65-74歲1Sc女性1總分9

6.出血風險評分。推薦使用HAS-BLED積分評估抗凝出血風險，≤2分為出血低風險，≥3分提示出血風險增高（表4）。對于評分≥3分者應注意防治增加出血風險的因素。

表4.房顫出血風險HAS-BLED積分縮寫HAS-BLED評分評分H高血壓（收縮壓＞160mmHg）1A肝功能異常（肝纖維化、膽紅素＞2倍、ALT＞3倍）1腎功能異常（慢性透析、腎移植、Cr≥200μmol/L）1S腦卒中1B出血（出血史、出血傾向）1LINR值易波動（INR不穩(wěn)定、在治療窗內的時間＜60%）1E老年（＞65歲）1D藥物（合并應用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥）1嗜酒（≥8個飲酒量/周）1總分9應用中醫(yī)藥治療時，應全面采集中醫(yī)四診信息，做出中醫(yī)證候診斷以辨證施治。（三）基礎疾病評估。常見的基礎疾病包括心血管疾?。ㄐ牧λソ?、冠心病、心臟瓣膜病變、高血壓、血脂異常、血管疾病等）和非心血管疾?。苑渭膊?、糖尿病、慢性腎臟病、甲狀腺功能異常、睡眠呼吸障礙等），需要盡早識別，合理管理。

四、房顫的治療

（一）治療目標?？刂菩呐K節(jié)律、控制心室率、預防卒中等栓塞事件，以改善臨床癥狀、提高生活質量，降低致殘、致死率。（二）一般治療。1.管理基礎疾病及危險因素。各級醫(yī)療機構均應合理管理基礎疾病，有效控制危險因素。2.預防卒中。包括規(guī)范藥物抗凝治療，左心耳封堵/夾閉/切除。（1）藥物治療。服用華法林時，應定期監(jiān)測國際標準化比值（internationalnormalizedratio,INR），其目標值為2.0-3.0。服用新型口服抗凝藥（NOAC），包括達比加群、利伐沙班、艾多沙班等。用藥前應評估肝腎功能及凝血功能。（2）經(jīng)皮左心耳封堵/夾閉/切除。對于CHA2DS2-VASC評分≥２的非瓣膜性房顫患者，具有下列情況之一，推薦經(jīng)皮左心耳封堵/夾閉/切除術預防血栓栓塞事件：①不適合長期規(guī)范抗凝治療；②長期規(guī)范抗凝治療的基礎上仍發(fā)生血栓栓塞事件；③HAS-BLED評分≥３。3.控制心室率。急性快心室率的房顫患者，應評估心室率增快的原因，根據(jù)患者臨床癥狀、體征、左室射血分數(shù)（LVEF）和血流動力學特點選擇合適藥物。長期心室率控制，包括長期口服藥物及房室結消融＋永久性心臟起搏器植入。（1）藥物治療。藥物選擇流程如圖2。①β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾、琥珀酸美托洛爾、阿替洛爾、艾司洛爾、普萘洛爾、納多洛爾、卡維地洛、比索洛爾。②非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑：維拉帕米、地爾硫卓。③洋地黃類：地高辛、西地蘭。④胺碘酮。（2）房室結消融+植入永久起搏器。當藥物不能有效控制心室率且癥狀嚴重不能改善時，消融房室結并植入永久性起搏器可作為控制心室率的選擇治療策略。

圖2.房顫心室率控制的藥物選擇流程（引自心房顫動：目前的認識和治療的建議-2018，中國心臟起搏與心電生理雜志,2018,32(4):315-368）4.控制心臟節(jié)律。恢復和維持竇性心律是房顫治療的重要目標，包括心臟電復律、抗心律失常藥物治療、導管消融治療等。電復律存在血栓栓塞的風險，復律前需確認心房內是否有血栓，并應依據(jù)房顫持續(xù)時間而采用恰當?shù)目鼓?。近期發(fā)作的房顫節(jié)律控制治療流程如圖3。不具備手術治療能力的醫(yī)療機構如遇符合手術適應證者應及時啟動轉診流程。（1）藥物復律：氟卡尼、胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、維納卡蘭、多非利特。（2）電復律：同步直流電復律，首選用于伴有嚴重血流動力學障礙及預激綜合征旁路前傳伴快速心室率的患者，有癥狀的持續(xù)性或長期持續(xù)性患者。（3）導管消融：冷凍消融、射頻消融。（4）外科治療：迷宮手術、微創(chuàng)房顫外科消融手術。（5）內外科雜交手術。

圖3.近期發(fā)作的房顫節(jié)律控制治療（引自心房顫動：目前的認識和治療的建議-2018，中國心臟起搏與心電生理雜志,2018,32(4):315-368）

五、急性房顫的治療

急性房顫包括房顫首次發(fā)作、陣發(fā)性房顫發(fā)作期以及持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率和/癥狀加重。常由于心室率過快和不規(guī)則，出現(xiàn)癥狀突然明顯加重，包括心悸、氣短、乏力、頭暈、活動耐量下降。嚴重者包括靜息狀態(tài)呼吸困難、胸痛、暈厥前兆或者暈厥等。急性房顫需盡快明確診斷并啟動治療，血流動力學不穩(wěn)定者需及時電復律（圖4）。（一）治療原則和目標。維持血流動力學，糾正急性房顫的病因和誘因；轉復竇律、控制心室率和預防卒中；改善生活質量和遠期預后。（二）治療。1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。對血流動力學不穩(wěn)定的患者給予初始監(jiān)測評估（包括血氧飽和度、血壓等）和基本治療、生命支持，及時啟動轉診流程。2.二級以上醫(yī)院。（1）血流動力學不穩(wěn)定的急性房顫的處理：①同步直流電復律；②抗凝治療：普通肝素、低分子肝素、口服抗凝劑；③迅速識別病因和誘因，并給予針對性治療；④二級醫(yī)院待病情穩(wěn)定后，亦可啟動轉診流程。（2）血流動力學穩(wěn)定的急性房顫處理：首先，評價血栓栓塞的風險，決定是否需要抗凝治療；其次，根據(jù)心室率、癥狀和有無器質性心臟病，決定是否需要控制心室率；最后，決定是否復律、復律的時間、復律的方式以及復律后預防房顫復發(fā)。①抗凝治療：肝素、華法林、新型口服抗凝劑。②控制心室率：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類或胺碘酮。房顫伴預激患者，禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑和洋地黃類藥物。③復律治療：電復律、藥物復律。④病情穩(wěn)定后，轉至普通病房行規(guī)范化治療和長期隨訪管理。

圖4.急性房顫復律流程圖（引自心房顫動：目前的認識和治療的建議-2018，中國心臟起搏與心電生理雜志,2018,32(4):315-368）

六、房顫的中醫(yī)辨證論治

遵循中醫(yī)藥“四診合參”的原則，采集患者的病史、癥狀與體征、舌脈診等信息，綜合評估患者病情，把握房顫基本病機進行中醫(yī)辨證治療。（一）中藥辨證論治。1.氣陰兩虛證。治法：益氣養(yǎng)陰，復脈安神推薦方藥：炙甘草湯加減。2.心虛膽怯證。治法：益氣養(yǎng)心，安神定悸推薦方藥：安神定志丸加減。3.痰熱內擾證。治法：清熱化痰，寧心安神推薦方藥：黃連溫膽湯加減。4.氣虛血瘀證。治法：益氣活血，養(yǎng)心安神推薦方藥：補陽還五湯加減。針灸等中醫(yī)特色療法。

七、房顫患者的全程管理

房顫患者需要多學科合作的全程管理，涉及初步識別、門診、住院、手術、隨訪、康復等多個環(huán)節(jié)，包括急診救治、規(guī)范化抗凝、節(jié)律控制、心室率控制、合并癥的診療、長期隨訪、生活方式干預、健康教育、患者自我管理等全程規(guī)范化管理。（一）管理目的?？刂品款澃l(fā)作，預防并發(fā)癥，提高生活質量，降低住院率及致殘、致死率。（二）患者管理。1.成立房顫管理團隊：由心內科、心外科、神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、老年病科、內分泌科、急診科、康復科、影像科、介入科、全科醫(yī)生、護士、藥師等組成，團隊中應有中醫(yī)類別醫(yī)師。2.逐步建立房顫隨訪制度及醫(yī)療健康檔案。有條件的醫(yī)院可設立房顫專病門診。3.根據(jù)患者病情制定出院計劃和隨訪方案。隨訪安排流程見圖5。藥物治療患者每月隨訪一次，手術患者根據(jù)手術類