腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理查房

本文格式為Word版，下載可任意編輯——腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理查房腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)室護(hù)理查房,麻醉科：劉靜、方薇薇、程曉梅、韓雪靈護(hù)理教學(xué)查房2022年3月29日,查房科室：手術(shù)室查房?jī)?nèi)容：經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)合作主持人：護(hù)士長(zhǎng)查房人員：劉靜、方薇薇程曉梅、韓雪靈,什么是護(hù)理查房呢？,護(hù)理查房是檢查護(hù)理質(zhì)量、落實(shí)規(guī)章制度、提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的重要措施，其內(nèi)容包括根基護(hù)理的落實(shí)處境、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)。,查房目的,結(jié)合手術(shù)病例講解手術(shù)入路、特殊合作、特殊器械打定、麻醉及手術(shù)體位要求等。

強(qiáng)調(diào)巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前打定和術(shù)中合作是確保手術(shù)告成的重要環(huán)節(jié)。

熟諳掌管手術(shù)全過(guò)程是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵，通過(guò)查房使全科護(hù)士得以實(shí)時(shí)掌管腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的專科護(hù)理新學(xué)識(shí)，使重大手術(shù)得以順?biāo)扉_展。,,,查看病歷：了解患者手術(shù)方式、部位，生命體征及一般處境。患者有無(wú)過(guò)敏史、手術(shù)史、慢性和遺傳病史、各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)結(jié)果。

訪視病人：賦予病人確定心理護(hù)理，解釋說(shuō)明手術(shù)室環(huán)境麻醉方式及合作，手術(shù)步驟，術(shù)前打定等，緩解慌張心緒。,,,術(shù)前訪視,（一）,,術(shù)前訪視,一般資料,1.1病史介紹病人：文德義性別：男年齡：54歲床號(hào)：23床住院號(hào)：384876患者于2022年體檢時(shí)B超提示膽囊結(jié)石，2022年2月18日14：00進(jìn)食后展現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性脹痛，疼痛固定向右肩背部放射，伴惡心，無(wú)嘔吐。

入院時(shí)生命體征：T:36.5℃P:80次/分R:18次/分BP:120/80mmHg1992年當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行闌尾切除術(shù)?；颊邿o(wú)過(guò)敏史、慢性和遺傳病史。,一般資料,1.1病史介紹輔佐檢查：

正常心電圖，竇性心律。胸部X線未見明顯奇怪。

生化、電解質(zhì)、血糖值在正常范圍，HBsAg（－）。

B超示：脂肪肝膽囊結(jié)石。,肝門部門靜脈內(nèi)徑10mm，膽囊大小形態(tài)正常，壁厚欠光滑，囊內(nèi)可見一大小約18mm的團(tuán)狀強(qiáng)回聲，后面伴聲影，可隨體位變更而移動(dòng)。肝門部膽管內(nèi)徑約6mm，通暢，肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張,,一般資料,1.2術(shù)前護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施,2、焦慮：對(duì)手術(shù)懼怕，惦記手術(shù)的預(yù)后,1、疼痛：與膽囊結(jié)石、膽囊炎有關(guān),賦予患者正確體位保持病房寧?kù)o舒適心理?yè)嵛浚笇?dǎo)放松的技巧,術(shù)前訪視病人，態(tài)度親切,內(nèi)容全面概括心理疏導(dǎo),一般資料,1.3膽囊的生理膽囊的生理功能包括：濃縮、儲(chǔ)存、排出膽汁和分泌粘蛋白的功能。,膽汁的功能,,膽囊為一外觀呈梨形的囊性器官。位于肝膽面的膽囊窩內(nèi)，長(zhǎng)8.0-12.0cm，寬3.0-5.0cm，容積約40-60ml。分為底、體、頸三片面。

膽囊三角是肝總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域，內(nèi)有膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管穿行，是膽道手術(shù)易誤傷的部位。,1.4膽囊的解剖,一般資料,1.5結(jié)石形成的理由：

膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲入侵膽管異物：蟲卵或成蟲的尸體可成為結(jié)石的核心膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能奇怪：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成,一般資料,一般資料,1.6結(jié)石的種類膽固醇結(jié)石：約占結(jié)石總數(shù)的50%。外觀呈白黃、灰黃或黃色，質(zhì)硬，外形大小不一。

膽色素結(jié)石：占結(jié)石總數(shù)的37%。外觀呈棕黑色或棕褐色，形態(tài)可為粒狀或長(zhǎng)條形，質(zhì)地松軟易碎。

混合型結(jié)石：約占結(jié)石總數(shù)的6%。主要由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合而成。根據(jù)所含成分比例的不同，呈現(xiàn)不同的外形和顏色。,1987年由法國(guó)醫(yī)師Mouret采取電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)首先獲得告成。腹腔鏡手術(shù)因其具有安好穩(wěn)當(dāng)、創(chuàng)傷小、痛楚輕、恢復(fù)快、沒有明顯手術(shù)疤痕等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，很快在世界范圍內(nèi)得到推廣，并取代了90%的傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)。,前言,什么是腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)即應(yīng)用直徑3mm~10mm的腹腔鏡經(jīng)直徑1cm的穿刺孔進(jìn)入腹腔內(nèi)，再放置其他微創(chuàng)器械進(jìn)入腹腔舉行的手術(shù)。腹腔鏡用冷光源（不發(fā)熱的光，最常應(yīng)用的是氙光源）供給照明，運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)（宛如數(shù)碼相機(jī)中的CCD或CMOS）將圖像顯示到監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過(guò)查看監(jiān)視器舉行手術(shù)。

由于腹腔鏡手術(shù)多采用2～4孔操作法，其中一個(gè)開在人體的肚臍鄰近，手術(shù)后根本看不到。所以，僅在上腹腔部位留有1～3個(gè)0.5～1厘米的手術(shù)切口。所以，有人稱之為“鑰匙孔手術(shù)”、“微創(chuàng)手術(shù)”或“微入路手術(shù)”。

經(jīng)過(guò)近三十年的進(jìn)展，目前我國(guó)開展的腹腔鏡外科手術(shù)種類多達(dá)幾十種（幾乎包括全體的傳統(tǒng)開腹手術(shù)）。,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),出血少,,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是指在電視腹腔鏡窺視下，通過(guò)腹壁的3-4個(gè)小戳孔，將腹腔鏡手術(shù)器械插入腹腔行膽囊切除術(shù)。,腹腔鏡的組成,1腹腔鏡設(shè)備的組成攝像顯示系統(tǒng)：（1）內(nèi)窺鏡；

（2）全數(shù)碼攝像機(jī)及電子或光學(xué)攝像頭；

（3）氙燈冷光源及纖維光纜；

（4）監(jiān)視器；

（5）全自動(dòng)氣腹機(jī)；

（6）高頻電刀；

（7）多功能沖洗泵。,顯示器,攝像機(jī),冷光源,氣腹機(jī),高頻電刀,腹腔鏡的開關(guān)機(jī)依次,開機(jī)依次：氣腹機(jī)→高頻電刀→顯示器→攝像機(jī)→冷光源。

關(guān)機(jī)依次那么相反。,一體化腹腔鏡手術(shù)室,,手術(shù)合作,病人手術(shù)安好核查,病人姓名、性別、年齡正確手術(shù)方式以確認(rèn)手術(shù)部位與標(biāo)示正確手術(shù)、麻醉知情同意麻醉方式確認(rèn)皮膚完整、術(shù)野皮膚打定正確無(wú)過(guò)敏史、皮試結(jié)果陰性無(wú)術(shù)中帶藥,接患者入手術(shù)間,囑患者平臥于手術(shù)床上，賦予腳凳并攙扶防止跌倒。

建立靜脈通道于右手。

貼負(fù)極板,麻醉合作,1、輔助麻醉醫(yī)生檢查患者口腔，如有義齒，將其取出。

2、建立靜脈通道，連接三通接頭，以便于靜脈給藥。

3、連接負(fù)壓吸引裝置，打定好急救藥品和器材。

4、輔助麻醉醫(yī)生備齊各種物品，如氣管導(dǎo)管、喉鏡、牙墊等，剪好固定膠布。,5、手術(shù)巡回護(hù)士應(yīng)在麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑下靜脈給藥。

6、麻醉誘導(dǎo)及插管時(shí)，在床旁看護(hù)緊密凝望插管處境，隨時(shí)打定搶救直至套管固定連接好呼吸機(jī)管道。

7、全麻過(guò)程中留神保障患者的權(quán)益和舒適，制止暴露隱私或受傷。,麻醉合作,術(shù)中合作,術(shù)中潛在的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施,保持手術(shù)床清潔、枯燥、平整暴露術(shù)野時(shí)，留神衣物平整，襯墊受力均勻使用順應(yīng)性好的軟極板，粘貼于肌肉豐富的部位，保證接觸面積大于100cm2，松緊適合。,1.壓瘡：與患者過(guò)于消瘦，長(zhǎng)時(shí)間受壓有關(guān),術(shù)中合作,2.體溫過(guò)低：與術(shù)中出血，熱量散失有關(guān),根據(jù)室外溫度處境，適當(dāng)調(diào)高空調(diào)溫度術(shù)中留神肢體保暖，在不影響手術(shù)操作的前提下，盡量裁減暴露打定溫鹽水，以備術(shù)中沖洗,術(shù)中潛在的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施,手術(shù)合作,體位：仰臥位，打孔告成后，采用頭高足低30°，向左傾斜10°~15°，以使內(nèi)臟器官組織向下、左方傾斜，充分暴露膽囊三角,病人手術(shù)體位評(píng)估,并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：周邊神經(jīng)損傷、血管受壓、軟組織損傷、體位性低血壓。

體位要求：既要保證充分暴露手術(shù)視野，便于術(shù)者操作，又要使病人在手術(shù)中盡可能處于舒適的位置，同時(shí)還要做到防止術(shù)中因體位不當(dāng)而引起的各種損傷,連接儀器,開啟氣罐將腔鏡機(jī)推至適合的地方氣腹機(jī)在下方腔鏡機(jī)在上方,連接儀器,正確連接各種儀器部件、導(dǎo)線，接通電源，用一次性養(yǎng)護(hù)套將攝像頭裝入，連接好攝像機(jī)。調(diào)理光源亮度，保持亮度適合,連接儀器,使用前正確連接各管道，檢查二氧化碳?xì)鈮菏欠褡銐颍扇诵g(shù)中腹腔壓力設(shè)置12~15mmHg,小兒為8~10mmHg.為保證患者的安好，術(shù)中先以低流量充氣，然后根據(jù)手術(shù)需要調(diào)理其流量。,CO2氣腹機(jī),連接儀器,查看患者生命體征,用物打定,,常規(guī)器械,TEXT,腹腔鏡設(shè)備,腹器、腔鏡包手術(shù)衣、普外科腔鏡器械、麻醉碗、消毒缸,顯示器、攝像機(jī)、攝像頭、冷光源、CO2氣腹機(jī)、單雙極高頻電刀、沖洗吸引器等。,,,,一次性用物,,紗布、11#刀、3-0絲線、闌尾針、手套、吸引器管、電凝套、通明質(zhì)酸鈉、UL877線、腔鏡膠、鈦夾、可吸收夾、止血粉、引流管、銀離子,手術(shù)合作,提前１５分鐘洗手，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)縫針、紗布、器械。做到邊清點(diǎn)，邊檢查器械性能，邊排列。,,手術(shù)合作,消毒皮膚：打定卵圓鉗，碘伏紗布兩塊(消毒范圍：上至兩乳頭連線下至恥骨聯(lián)合兩側(cè)至腋中線)鋪巾依次：遠(yuǎn)側(cè)-近側(cè)相對(duì)污染-清潔（四張治療巾中單洞中單）層數(shù):4層,手術(shù)合作,建立氣腹:將氣腹針插入腹腔，然后吹入二氧化碳制造氣腹建立三個(gè)入路肚臍10mmTrocar劍突下2cm10mmTrocar右鎖骨中線肋緣下5mmTrocar,手術(shù)合作,探查腹腔:遞無(wú)損傷鉗，經(jīng)輔佐操作孔進(jìn)入腹腔。遞轉(zhuǎn)換套管及電凝鉤經(jīng)主操作孔進(jìn)入腹腔。二者合作舉行探查，抉擇手術(shù)。,暴露肝、十二指腸韌帶：遞無(wú)損傷鉗夾住膽囊推向膈頂，向上提起，暴露肝門，解剖膽囊三角。,手術(shù)合作,處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈：遞電鉤及無(wú)損傷鉗，游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，遞鈦夾鉗持鈦夾夾閉膽囊管遠(yuǎn)端遞可吸收夾鉗夾閉近端及膽囊動(dòng)脈，遞組織剪刀剪斷。,,手術(shù)合作,切除膽囊:遞電凝構(gòu)及無(wú)損傷鉗分開膽囊體，遞電凝棒灼燒膽囊床。

沖洗檢查:遞沖洗管，接好沖洗裝置，沖洗腹腔，檢查創(chuàng)面及膽囊床有無(wú)滲血，膽漏處境噴康派特膠,手術(shù)合作,取出膽囊:遞膽囊抓鉗、大血管鉗、拉鉤，拉出膽囊。打通明質(zhì)酸鈉清點(diǎn)：清點(diǎn)縫針紗布檢查器械完整性。

拔除套管縫合穿刺孔:排盡腹內(nèi)殘氣，拔出套管，遞紗布止血，用UL877線縫合監(jiān)視孔腹膜，用三角針穿一號(hào)線，縫合皮膚，并用銀離子敷蓋傷口,,1、麻醉誘導(dǎo)和復(fù)蘇期間，尤其留神關(guān)閉手術(shù)間門，中斷不必要的交談，保持室內(nèi)寧?kù)o。

2、氣管拔管時(shí)，麻醉變淺，氣管導(dǎo)管機(jī)械性刺激、切口疼痛、吸痰操作等。因此，拔管過(guò)程中要留神監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心率變化。

3、復(fù)蘇期患者煩躁擔(dān)心，護(hù)士要守在床旁，上好約束帶，將患者臥位固定穩(wěn)妥；

防止因煩躁而墜床、輸液管脫出、引流管拔出等意外處境發(fā)生。

4、麻醉清楚或剛清楚時(shí)，將患者頭偏向一側(cè)，實(shí)時(shí)除掉分泌物，防止分泌物誤吸造成窒息、肺不張或吸入性肺炎。

5、留神保暖。,麻醉復(fù)蘇合作,腹腔鏡手術(shù)后留神事項(xiàng)：,術(shù)后6h內(nèi)采用去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管（全麻手術(shù)）因術(shù)后患者疼痛感較輕，不要疏忽按摩病人的腰部和腿部，半小時(shí)為病人翻身一次，以促進(jìn)血液循環(huán)防止褥瘡發(fā)生術(shù)后6h即可讓病人進(jìn)少量流質(zhì)飲食（稀米湯、面湯等）不要給病人含糖食物手術(shù)切口1cm，因此一周后傷口敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢復(fù)正?；顒?dòng),腹腔鏡手術(shù)后器械清理,手術(shù)后立刻用滾動(dòng)水初步清洗，除去血液、粘液等殘留物。

將初步清洗后的器械置于多酶洗液中浸泡,漂洗，關(guān)節(jié)、螺絲均拆開清洗組裝滅菌,器械最小化,初洗：高壓水槍、刷洗,45,精洗：超聲加酶清洗,使用超聲加酶的清洗方式能夠發(fā)揮多酶清洗劑和超聲機(jī)的最大成果，保證清洗質(zhì)量，提高工作效率,“空化”效應(yīng)產(chǎn)生的氣泡在物體外觀爆裂時(shí)產(chǎn)生強(qiáng)烈的震撼。,46,漂洗,漂洗時(shí)需要使用高壓水槍將管道內(nèi)徹底沖洗明凈漂洗時(shí)使用熱水效果更好,47,潤(rùn)滑,48,手工潤(rùn)滑防銹（使用水溶性的潤(rùn)滑防銹劑）,吹干組裝,盤各種管路,打包消毒備用,術(shù)后隨訪,術(shù)后其次天回訪病人，了解病人術(shù)后生命體征變化處境，有無(wú)術(shù)后及麻醉并發(fā)癥。賦予健康宣教，并舉行合意度調(diào)查?；卦L率達(dá)成30%以上。,術(shù)后隨訪,術(shù)后護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施1、疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)賦予患者舒適體位指導(dǎo)患者放松的技巧和轉(zhuǎn)移留神力2、學(xué)識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后相關(guān)學(xué)識(shí)告知患者術(shù)后禁飲6小時(shí)，禁食至排氣告知術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥的病癥體征，留神制止及妥當(dāng)處理,全麻術(shù)后并發(fā)癥包括？,護(hù)理問(wèn)題和