休克的診斷與治療課件

休克的診斷與治療定義休克是指機體在各種強烈致病因素作用下，引起有效循環(huán)血量急劇減少，導(dǎo)致全身微循環(huán)功能障礙，使臟器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害，直到細(xì)胞死亡為特征的臨床綜合征。休克是病情危重的征象之一，是瀕死的一個可逆轉(zhuǎn)階段，如不及時診治死亡率極高。休克的病因及分類低容量性休克：–失血性、大量液體丟失心源性休克：主要病因為心肌梗塞、心律失常，在前負(fù)荷正常狀態(tài)下心臟泵功能減弱或衰竭引起的心排血量減少。血管源性休克（分布性休克）––––感染性休克過敏性休克創(chuàng)傷性休克神經(jīng)性休克：麻醉藥或擴管藥、中樞及外周神經(jīng)損傷等梗阻性休克：–腔靜脈梗阻、心包縮窄或填塞、心瓣膜狹窄、肺動脈栓塞及主動脈夾層動脈瘤、張力性氣胸引起心臟內(nèi)外流出道的梗阻引起心排血量減少。休克的臨床表現(xiàn)與分期第一期（輕度）收縮壓脈壓心率呼吸頻率皮膚毛細(xì)血管再充盈第二期（中度）↓↓↓↑↑↑濕、蒼灰1-3秒↓↓淡漠第三期（重度）↓↓↓↓↑↑→↓↓↑↑→↓↓紫色斑紋>3秒無尿極淡漠、昏迷尿量意識正常、↓↓↑正常冷、蒼白0-1秒正常、↓煩躁休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為臨床綜合征-休克的診斷，常以低血壓、微循環(huán)灌注不足、交感神經(jīng)代償性亢進(jìn)等方面的臨床表現(xiàn)為依據(jù)。⑴有誘發(fā)休克的病因；⑵意識異常；⑶脈搏細(xì)速，>100次/分或不能觸及；⑷四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時間>2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或無尿；⑸收縮壓<80mmHg；⑹脈壓<20mmHg；⑺原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上。幾符合以上⑴，以及⑵⑶⑷中的兩項，和⑸⑹⑺中的一項者可診斷為休克。(1982年全國急性“三衰”會議標(biāo)準(zhǔn))休克的治療目標(biāo)和原則原則：及早治療，盡快查明病因并給予相應(yīng)處理，維持重要臟器功能，密切監(jiān)測。對危及生命的休克，早期積極救治優(yōu)先于明確診斷。目的：恢復(fù)灌注、維持休克易損器官血流；保證生命器官血流灌注；糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。措施：給氧、監(jiān)護(hù)、擴容、升壓、糾酸、尋找并糾治病因、防治并發(fā)癥。休克的快速目測識別四肢視觸診毛細(xì)血管再充盈>2秒（胸骨部,甲床,小魚際）休克？頸靜脈萎陷低血容量休克血管源性休克充盈皮膚冰涼、蒼白、潮濕心源性休克休克的治療一般治療病因治療擴容治療血管活性藥物的應(yīng)用糾正酸中毒其他休克的一般治療體位：平臥位或頭胸部與下肢均抬高30°。給氧：使氧分壓保持在70mmHg以上（氧飽和度90%以上）。監(jiān)護(hù)和實驗室檢查：–常規(guī)監(jiān)測BP、P、R、心率、血氧飽和度、尿量、尿比重；–查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、動脈血氣分析；–酌情選擇下列項目：⑴中心靜脈壓（CVP），正常值為5~12cmH2O；⑵肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，正常值為8~12mmHg（1.07~1.60kPa）；⑶心肌酶、血培養(yǎng)、細(xì)菌學(xué)檢查、DIC相關(guān)檢查等。休克的擴容治療擴容是休克治療最重要的環(huán)節(jié)補液量：頭30～60分鐘可輸500～1000ml，24小時約2500～4000ml。補液種類：可先輸生理鹽水、糖鹽水或平衡鹽溶液（乳酸林格液）。然后酌情選下列制劑：⑴多糖類血漿代用液，如右旋糖酐、羥乙基淀粉（賀斯、萬汶、“706”代血漿等）、明膠多肽類（佳樂施、菲克雪濃和海脈素等）；⑵人血膠體物質(zhì)，包括血漿、白蛋白、全血等。休克的擴容治療血容量是否補足的判斷：–血容量不足：口渴、外周靜脈充盈不良、脈搏細(xì)速、收縮壓<80mmHg、脈壓<20mmHg、四肢濕冷、休克指數(shù)≥1、尿量<30ml/h且比重>1.020、CVP<8cmH2O–血容量基本補足：口渴解除、頸靜脈充盈良好、脈搏有力而不快、收縮壓>100mmHg、脈壓>30mmHg、四肢溫暖、休克指數(shù)=0.5左右、尿量>30ml/h且比重<1.020、CVP升至8～12cmH2O[休克指數(shù)=脈率÷收縮壓]血管活性藥物的應(yīng)用似交感神經(jīng)藥：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、阿拉明、腎上腺素α腎上腺能受體阻滯劑：酚妥拉明直接松弛血管平滑肌藥物：硝普鈉、硝酸鹽類。莨菪類藥物：阿托品、山莨菪堿（654-2）及東莨菪堿。應(yīng)用注意事項：應(yīng)盡可能在補足血容量基礎(chǔ)上使用，從小劑量用起，注意糾正酸中毒，必須配合病因和其他治療措施。多巴胺不同劑量作用不同：–低劑量（2～5μg/kg/min）主要激活多巴胺受體，擴張腎血管，促尿鈉排出；–中等劑量（5～10μg/kg/min）興奮β1受體，使心肌收縮力增強，心率增快，房室傳導(dǎo)加速；–大劑量（＞20μg/kg/min）主要興奮α受體，體循環(huán)阻力增加，血壓升高。根據(jù)病人血壓情況決定用量，使收縮壓維持在90mmHg左右、平均動脈壓80mmHg左右。必要時加用其他升壓藥物如阿拉明或去甲腎上腺素。糾正酸中毒臨床上最常用5%碳酸氫鈉，一般成人首次125~250ml，靜脈滴注或推注，隨后視病情而定。根據(jù)CO2CP按下列公式補充：所需補堿量（mmol/L）=[正常CO2CP（25mmol）－患者CO2CP（mmol）]×0.3×體重（kg）首劑使用計算量的1/3~2/3量，以后在2~4小時內(nèi)依病情而再行補入。根據(jù)動脈pH結(jié)果確定用量：如pH7.3補碳酸氫鈉75ml、pH7.2補碳酸氫鈉150ml。其他治療腎上腺皮質(zhì)激素：主要用于治療膿毒性及過敏性休克。毛地黃類制劑：一般在下列情況考慮使用–有心臟擴大及心功能不全；–有快速心室率房顫及室上性心動過速抗生素：對于感染性和非感染性休克均應(yīng)使用。其他治療：利尿劑尿量<25ml/h，表明腎臟灌注不足。持續(xù)少尿或無尿可致急性腎小管及至腎皮質(zhì)壞死。因此，維持一定尿量有助于防止不可逆性腎損害。利尿劑只能在有足夠容量補充的基礎(chǔ)上使用。常用速尿，小劑量開始，20~40mg靜注，無效可于15分鐘后倍量注射，直至獲得足夠尿量或使用總量已達(dá)1000mg。仍無效則表明病人循環(huán)容量嚴(yán)重不足或已發(fā)生急性腎功能不全，應(yīng)作相應(yīng)處理。心源性休克病因：––––心肌收縮力降低；心臟機械功能障礙；嚴(yán)重心律失常；其它：主動脈夾層、大范圍肺梗死等急性心肌梗死是心源性休克最常見原因。心源性休克的診斷有急性心梗等嚴(yán)重基礎(chǔ)心臟病和休克的臨床表現(xiàn)，除外其他原因所致血壓下降，如疼痛、低血容量、藥物影響等。若能結(jié)合血流動力學(xué)參數(shù)則更有助于診斷，如心臟指數(shù)(CI)＜2.0L/min/m2，肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)＞18mmHg。心源性休克的治療1.一般緊急處理監(jiān)測：應(yīng)將病人放入CCU或ICU絕對臥床休息給氧：持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，4-6L/分，必要時氣管插管或氣管切開，人工呼吸機輔助呼吸。止痛：心?；蛑鲃用}夾層胸痛劇烈者，可用嗎啡或杜冷丁，可同時給予安定、魯米那等。建立有效的靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測生命體征，留置導(dǎo)尿管測尿量。心源性休克的治療2.補充血容量：首選低分子右旋糖酐250-500ml靜點，或0.9%氯化鈉注射液、平衡液500ml靜點，最好在血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)下使補液，前20分鐘內(nèi)快速補液100ml，如中心靜脈壓上升不超過1.5毫米汞柱，可繼續(xù)補液直至休克改善。心源性休克的治療血管活性藥物–多巴胺–多巴酚丁胺–硝普鈉–硝酸甘油3.心源性休克的治療4.正性性肌力藥物–洋地黃：心梗24小時內(nèi)應(yīng)避免使用。若有快心室率心房顫動或室上性心動過速和/或有心臟擴大和有明顯心力衰竭者可考慮應(yīng)用。–磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)–胰高血糖素心源性休克的治療5.其他治療：（1）糾正酸中毒：常用5%碳酸氫鈉或分子乳酸鈉，根據(jù)血氣分析結(jié)果計算補堿量。（2）機械性輔助循環(huán)：經(jīng)上述治療后休克無法糾正者，可考慮主動脈內(nèi)氣囊反搏、左室輔助泵等。（3）原發(fā)疾病治療：急性心?；颊弑M早進(jìn)行再灌注治療--發(fā)病6-12小時內(nèi)急診PIC或溶栓治療，溶栓失敗或有禁忌癥者應(yīng)在IABP支持下急診行冠狀動脈成形術(shù)（PCI）；急性心包填塞者應(yīng)立即心包穿刺減壓；乳頭肌斷裂或室間隔穿孔應(yīng)盡早進(jìn)行外科修補。（4）心肌保護(hù)：1,6二磷酸果糖、磷酸肌酸鈉靜滴，酌情使用ACEI。心源性休克的治療6.防治并發(fā)癥：（1）呼吸衰竭：包括持續(xù)氧療，必要時人工呼吸及輔助呼吸，保持呼吸道通暢，加強感染預(yù)防和控制。（2）急性腎功能衰竭：糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，及時補充血容量，酌情使用利尿劑，必要時可進(jìn)行血液透析、血液濾過或腹膜透析。（3）保護(hù)腦功能：酌情使用脫水劑或糖皮質(zhì)激素，合理使用鎮(zhèn)靜劑。（4）防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：休克早期應(yīng)積極應(yīng)用低分子右旋糖酐等抗血小板及改善微循環(huán)的藥物，有DIC早期征象時應(yīng)盡早使用肝素抗凝，后期適當(dāng)補充消耗的凝血因子。主動脈內(nèi)氣囊反搏I(xiàn)mplantableleftventricularassistdevice感染性休克2004年國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南要點指南制定背景指南于2003年12月由11個國際性學(xué)術(shù)組織、44位危重病、呼吸和感染疾病專家共同制定，2004年3月公開發(fā)表在《CritCareMed2004Vol.32》上。指南多項建議是以2001年國際膿毒癥論壇公布的建議為基礎(chǔ)，采用修訂的Delphi分級標(biāo)準(zhǔn)，將建議分為A～E5個等級，充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的特點。Delphi分級系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)研究課題分級標(biāo)準(zhǔn)推薦級別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ大樣本、隨機研究、結(jié)果清晰,假陽性或假陰性的錯誤很低小樣本、隨機研究,結(jié)果不確定,假陽性和(或)假陰性的錯誤較高非隨機、同期控制研究A至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持ⅡB僅有1項Ⅰ級研究結(jié)果支持ⅢC僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持Ⅳ非隨機、歷史控制和專家意見D至少有1項Ⅲ級研究結(jié)果支持Ⅴ病例報道,非控制研究和專家意見E僅有Ⅳ級或Ⅴ研究結(jié)果支持早期復(fù)蘇-1(推薦級別:B級)一旦確診為重癥膿毒癥或膿毒癥休克，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥70%早期復(fù)蘇-2(推薦級別:B級)若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg/min)以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)病源學(xué)診斷抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時正確的微生物培養(yǎng)(推薦級別:D級)。為了確定感染源和致病病原體,應(yīng)迅速采用診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(推薦級別:E級)。抗生素治療診斷嚴(yán)重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療(推薦級別:E級)。早期經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料,采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別:D級)?？股刂委煘樽柚辜?xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費,應(yīng)用抗生素48～72h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话?～10d(推薦級別:E級)若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級別:E級)?？刂聘腥驹丛u估和控制感染灶(推薦級別:E級)根據(jù)患者的具體情況,通過權(quán)衡利弊,選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級別:E級)若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時,盡可能控制感染源(推薦級別:E級)。控制感染源若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時,在建立其他的血管通路后,應(yīng)立即去除(推薦級別:E級)。液體治療復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液,尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級別:C級)。對于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)行快速補液試驗,即在30min內(nèi)輸入500～1000ml晶體液或300～500ml膠體液,同時根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過多)來決定是否再次給予快速補液試驗(推薦級別:E級)。升壓藥的應(yīng)用如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注,有指征時應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時,即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級別:E級)去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(推薦級別:D級)。小劑量多巴胺對嚴(yán)重感染患者無腎臟保護(hù)作用(推薦級別:B級)。升壓藥的應(yīng)用條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動脈導(dǎo)管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓(推薦級別:E級)。對經(jīng)過充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.01～0.04U/min(推薦級別:E級)。強心藥物的應(yīng)用充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(推薦級別:E級)不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送(推薦級別:A級)。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200～300mg/d,分3～4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級別:C級)。每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級別:A級)。無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級別:E級)。重組活化蛋白C(rhAPC)對于急性生理學(xué)和既往健康評分(APACHE)≥25分、感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴(yán)重感染患者,若無嚴(yán)重出血的危險性,推薦早期使用人體活性蛋白C（rhAPC）(推薦級別:B級)。[rhAPC是從人血漿提取的活性蛋白C重組產(chǎn)品，具有抗凝、抗炎作用]血液制品的應(yīng)用一旦組織低灌注糾正,同時無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白<70g/L時,應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)到70～90g/L(推薦級別:B級)。嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級別:B級)。沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時,沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級別:E級)。血液制品的應(yīng)用不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克(推薦級別:B級)。-3血小板計數(shù)<5×10/L,不論有無明顯出血,均應(yīng)輸注血小板懸液;當(dāng)計數(shù)為(5～30)×10-3/L,并有明顯出血傾向時,應(yīng)考慮輸血小板懸液。外科手術(shù)或有創(chuàng)操作通常要求-3血小板計數(shù)>50×10/L(推薦級別:E級)。感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺壓,早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺壓不超過30cmH2O(推薦級別:B級)。采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力,允許動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達(dá)到允許性高碳酸血癥(推薦級別:C級)。感染所致ALI和(或)ARDS的機械通氣采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級別:E級)。機械通氣的患者應(yīng)采用45°角半臥位,以防止呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生(推薦級別:C級)控制血糖嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應(yīng)每隔30～60min測定一次血糖,穩(wěn)定后每4h測定一次(推薦級別:D級)。嚴(yán)重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營養(yǎng)方案(推薦級別:E級)。腎臟替代治療并發(fā)急性腎功能衰竭時,持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過與間斷血液透析治療效果相同。但對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡(推薦級別:B級)。碳酸氫鹽治療pH≥7.15時不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(推薦級別:C級)。深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動性出血、近期腦出血)者,推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施(推薦級別:A級)。應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防所有嚴(yán)重感染患者都需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。H2受體阻滯劑比硫糖鋁更為有效。在提高胃液pH值方面,質(zhì)子泵抑制劑可能優(yōu)于H2受體抑制劑(推薦級別:A級)。失血性休克復(fù)蘇研究進(jìn)展失血性休克復(fù)蘇存在的爭議采用快速輸液還是限制輸液？采用復(fù)溫還是降溫？是充分還是限制性液體復(fù)蘇？傳統(tǒng)觀念：對于失血性休克應(yīng)給予充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù)蘇，以恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常，保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。新觀點：1992年以來，有動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。因此提出限制性復(fù)蘇（limitedresuscitation）的概念，即在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。限制性液體復(fù)蘇的依據(jù)在有活動性出血存在的情況下：開放血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)；血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖掉，使已停止的出血重新開始；隨著血壓回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴張；輸入的液體降低了血液的粘稠度，使出血量增加。限制性輸液的研究有研究在主動脈撕裂的出血動物模型中，分別輸注出血量0、1、2、3倍乳酸林格氏液。結(jié)果：遠(yuǎn)端主動脈流量分別為基礎(chǔ)值的39%、41%、56%和56%，輸注2倍和3倍量組有再出血發(fā)生，輸注1倍和2倍量組存活率最高。因此認(rèn)為以中等量液體復(fù)蘇為宜。另有報道，用針刺破大鼠下段主動脈，使平均動脈壓降低，然后以1.5ml/min或3.0ml/min速度輸注乳酸林格氏液，總量60ml/kg。結(jié)果1.5ml/min輸液組動物失