變應(yīng)性鼻炎新進(jìn)展

變應(yīng)性鼻炎新進(jìn)展第1頁(yè)/共43頁(yè)

內(nèi)容變應(yīng)性鼻炎相關(guān)機(jī)制變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)及ARIA診斷標(biāo)準(zhǔn)）變應(yīng)性鼻炎診斷方法及進(jìn)展我院科研切入點(diǎn)第2頁(yè)/共43頁(yè)耳鼻喉科病人的轉(zhuǎn)型化膿性中耳炎的減少變應(yīng)性鼻炎的增加(高達(dá)20%)第3頁(yè)/共43頁(yè)早期反應(yīng)后期反應(yīng)漿細(xì)胞肥大細(xì)胞組織胺白三烯PGE噴嚏鼻溢鼻塞嗜酸細(xì)胞嗜堿細(xì)胞變應(yīng)性鼻炎相關(guān)機(jī)制第4頁(yè)/共43頁(yè)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)

關(guān)于變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年修訂，?？诘?頁(yè)/共43頁(yè)

常年性變應(yīng)性鼻炎常年性發(fā)病，具有打噴嚏（每次連續(xù)3個(gè)以上）、流清涕和鼻粘膜腫脹三個(gè)主要臨床表現(xiàn)，一年內(nèi)發(fā)病日數(shù)累計(jì)超過(guò)6個(gè)月，一日內(nèi)發(fā)病時(shí)間累計(jì)超過(guò)0.5小時(shí)病程至少一年有明確吸入物致敏原線索，有個(gè)人和／或家族過(guò)敏性疾病史，發(fā)作期有典型的癥狀和體征，各記1分，共3分第6頁(yè)/共43頁(yè)

常年性變應(yīng)性鼻炎變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)，至少有一種為（++）或（++）以上；特異性IgE抗體檢測(cè)陽(yáng)性或變應(yīng)原鼻激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，且與皮膚試驗(yàn)及病史符合，各得2分，共4分鼻分泌物涂片檢查嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)性和／或鼻粘膜刮片肥大細(xì)胞（嗜堿粒細(xì)胞）陽(yáng)性得1分診斷結(jié)果：6～8分：診斷為常年性變應(yīng)性鼻炎3～5分：為可疑變應(yīng)性鼻炎0～2分：可能為非變應(yīng)性鼻炎第7頁(yè)/共43頁(yè)

花粉癥季節(jié)性發(fā)病，每年發(fā)病季節(jié)基本一致，且與致敏花粉傳粉期相符合；至少兩年在同一季節(jié)發(fā)病。發(fā)作期有典型的臨床癥狀和體征。發(fā)作期鼻分泌物（和／或結(jié)膜刮片）嗜酸粒細(xì)胞陽(yáng)性，或鼻粘膜刮片肥大細(xì)胞（嗜堿粒細(xì)胞）陽(yáng)性?；ǚ圩儜?yīng)原皮膚試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，至少一種為（++）或（++）以上，或變應(yīng)原鼻激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性、眼結(jié)膜試驗(yàn)陽(yáng)性。第8頁(yè)/共43頁(yè)

癥狀分級(jí)記分標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)記分 噴嚏 流涕 鼻堵 鼻癢 （一次連續(xù)個(gè)數(shù)）（每日擤鼻次數(shù)）

1分 3～9 ≤4 偶有間斷

2分 10～14 5～9介于兩者之間蟻行感，可忍

3分≥16 ≥10幾乎全天用口呼吸蟻行感，難忍

第9頁(yè)/共43頁(yè)變應(yīng)性鼻炎的相關(guān)診斷要點(diǎn)

ARIA指南

第10頁(yè)/共43頁(yè)ARIA:allergicrhinitisandit’simpactonasthma變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響一個(gè)呼吸道，一種疾病第11頁(yè)/共43頁(yè)

變應(yīng)性鼻炎的伴發(fā)病——哮喘鼻和下呼吸道粘膜在結(jié)構(gòu)上有很多相似之處

流行病學(xué)研究表明：哮喘和鼻炎常發(fā)生于同一患者多數(shù)過(guò)敏性哮喘患者同時(shí)患有鼻炎很多鼻炎患者同時(shí)患有哮喘變應(yīng)性鼻炎不但與哮喘有關(guān)，也是哮喘的一個(gè)危險(xiǎn)因素很多變應(yīng)性鼻炎患者有非特異性支氣管反應(yīng)性增高的現(xiàn)象第12頁(yè)/共43頁(yè)

變應(yīng)性鼻炎的定義變應(yīng)性鼻炎的臨床定義為：

鼻粘膜接觸過(guò)敏原后，由IgE介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)引發(fā)的一系列鼻部癥狀。

變應(yīng)性鼻炎的癥狀包括：√流涕 √鼻塞 √鼻癢 √噴嚏

這些癥狀可自行或經(jīng)治療后消失。

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變應(yīng)性鼻炎的分類根據(jù)接觸過(guò)敏原的時(shí)間，變應(yīng)性鼻炎曾經(jīng)分為季節(jié)性、常年性和職業(yè)性，但這種分類并不十分令人滿意。新的變應(yīng)性鼻炎的分類法：結(jié)合鼻炎癥狀及其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響根據(jù)病程，分為“間歇性”和“持續(xù)性”兩類根據(jù)病情嚴(yán)重程度，即癥狀和它對(duì)生活質(zhì)量的影響進(jìn)一步分為“輕度”和“中-重度”。第14頁(yè)/共43頁(yè)

ARIA:變應(yīng)性鼻炎的分類在未經(jīng)治療的病人中

輕度睡眠正常日常活動(dòng)、體育、娛樂(lè)正常工作、學(xué)習(xí)正常無(wú)令人煩惱的癥狀

中-重度（下列一項(xiàng)或多項(xiàng)）不能正常睡眠日常活動(dòng)、鍛煉、娛樂(lè)受影響不能正常工作、學(xué)習(xí)有令人煩惱的癥狀間歇性癥狀發(fā)生的天數(shù)<4天/周or

病程<4周持續(xù)性癥狀發(fā)生的天數(shù)>4天/周and

病程>4周第15頁(yè)/共43頁(yè)

變應(yīng)性鼻炎的診斷變應(yīng)性鼻炎的診斷依據(jù)：典型的過(guò)敏癥狀病史過(guò)敏癥狀的主要表現(xiàn)是“噴嚏型”和“流涕型”，但這些癥狀并不一定都是過(guò)敏性的診斷性檢查影像學(xué)檢查通常無(wú)必要

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變應(yīng)性鼻炎的診斷性檢查方法游離的及與細(xì)胞結(jié)合的IgE抗體檢測(cè)：由于過(guò)敏原的標(biāo)準(zhǔn)化，多數(shù)吸入性過(guò)敏原有了令人滿意的診斷性疫苗，使變態(tài)反應(yīng)性疾病的診斷大為提高。速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的皮膚試驗(yàn)：它已廣泛用于檢測(cè)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)。如操作適當(dāng)，它對(duì)診斷特異性變態(tài)反應(yīng)價(jià)值很高。但由于操作方法和對(duì)結(jié)果的評(píng)價(jià)較復(fù)雜，故應(yīng)由經(jīng)專門(mén)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員施行。第17頁(yè)/共43頁(yè)血清過(guò)敏原特異性IgE測(cè)定：其診斷價(jià)值與皮膚檢查相似。過(guò)敏原鼻激發(fā)試驗(yàn)：常用于臨床研究，較少用于臨床診斷，它對(duì)臨床診斷可能有一定價(jià)值，尤其是對(duì)職業(yè)性鼻炎的診斷。第18頁(yè)/共43頁(yè)

皮內(nèi)試驗(yàn)檢查皮內(nèi)注射試驗(yàn)：優(yōu)點(diǎn)：敏感性高可即刻觀察結(jié)果價(jià)格較低一次可檢查多種變應(yīng)原缺點(diǎn)：有一定的假陽(yáng)性受年齡、用藥等方面的影響有時(shí)可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)危險(xiǎn)有一定的痛苦變應(yīng)性鼻炎診斷技術(shù)第19頁(yè)/共43頁(yè)

皮內(nèi)試驗(yàn)檢查點(diǎn)刺試驗(yàn)：使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原診斷試劑，特異性及敏感性均較高痛苦較前者為輕，故有取代注射試驗(yàn)的趨勢(shì)

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皮內(nèi)試驗(yàn)檢查皮內(nèi)試驗(yàn)終點(diǎn)滴定法：將0.01ml變應(yīng)原提取液按1:10,1:100,1:1000,1:10000,1:1000005個(gè)稀釋濃度進(jìn)行皮試檢查。優(yōu)點(diǎn)：可查出患者過(guò)敏反應(yīng)的最低濃度，利用標(biāo)準(zhǔn)化缺點(diǎn)：每次可查過(guò)敏原不多

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鼻激發(fā)試驗(yàn)檢查以少量變應(yīng)原刺激鼻腔，觀察其反應(yīng)：優(yōu)點(diǎn)：最為直觀、準(zhǔn)確缺點(diǎn)：每次僅能檢查一種變應(yīng)原患者痛苦較大目前未作為臨床常規(guī)檢查方法，多在科研中使用

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鼻細(xì)胞學(xué)檢查下鼻甲前端是變應(yīng)性鼻炎炎癥主要反應(yīng)部位有20%或更多嗜酸粒細(xì)胞則提示變應(yīng)性鼻炎,但應(yīng)與嗜酸性粒細(xì)胞增多癥相鑒別該方法臨床上簡(jiǎn)便易行，可作為常規(guī)檢查手段之一第23頁(yè)/共43頁(yè)

鼻分泌物炎性介質(zhì)檢查

組胺前列腺環(huán)素白三烯緩激肽因鼻分泌物獲取較為繁復(fù)，且各種介質(zhì)含量個(gè)體差異較大，目前未作為常規(guī)檢查項(xiàng)目第24頁(yè)/共43頁(yè)

IgE檢查IgE檢測(cè)包括總IgE及特異性IgE（sIgE）檢測(cè)總IgE檢測(cè)：雖然多數(shù)變應(yīng)性患者體內(nèi)IgE相對(duì)增高，但因個(gè)體差異太大，正常人與變應(yīng)性患者IgE濃度范圍重疊較多sIgE檢測(cè)：有時(shí)變應(yīng)性患者總IgE不升高，但sIgE均有增高，為一敏感特異指標(biāo)第25頁(yè)/共43頁(yè)

IgE檢查sIgE檢查方法：

ELISA法

RAST(RadioimmunosorbantAssay)法對(duì)血清或鼻分泌物中sIgE進(jìn)行檢測(cè)，可避免皮膚試驗(yàn)的弊端。但其敏感性較皮膚試驗(yàn)低，且價(jià)格相對(duì)昂貴第26頁(yè)/共43頁(yè)

細(xì)胞因子檢查T(mén)h1/Th2細(xì)胞因子檢測(cè)：

Th1細(xì)胞因子：IL-2，IFN-r，IL-10等

Th2細(xì)胞因子：IL-4，IL-5，IL-13等主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：IL-4/IFN-r第27頁(yè)/共43頁(yè)

細(xì)胞因子檢查因細(xì)胞因子含量個(gè)體差異較大，且受其他各方面因素影響較多，如細(xì)菌感染，精神狀況等，故臨床上不易制定正常界定標(biāo)準(zhǔn)，目前僅在科研中應(yīng)用

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變應(yīng)性鼻炎的階梯治療第29頁(yè)/共43頁(yè)

鼻用皮質(zhì)激素的安全性問(wèn)題下丘腦－垂體－腎上腺軸有無(wú)抑制是否影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育第30頁(yè)/共43頁(yè)

藥物副作用的因素制劑本身患者的順應(yīng)性正確的用藥技術(shù)第31頁(yè)/共43頁(yè)現(xiàn)有的資料表明：盡管材料報(bào)道不一致，但總的趨勢(shì)為按規(guī)定劑量和方法吸入皮質(zhì)激素是安全的，不會(huì)導(dǎo)致下丘腦－垂體－腎上腺軸抑制和影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。但是，由于存在爭(zhēng)議，兒童間歇應(yīng)用比長(zhǎng)期應(yīng)用效果好，按規(guī)定劑量謹(jǐn)慎應(yīng)用第32頁(yè)/共43頁(yè)

鼻炎和哮喘嚴(yán)重時(shí)要雙管齊下：如吸入性皮質(zhì)激素、抗組胺藥、支氣管擴(kuò)張劑、β2受體激動(dòng)劑、免疫治療等的不同組合等。必要時(shí)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但是，要避免鼻和支氣管同時(shí)吸入激素，以免激素過(guò)量。第33頁(yè)/共43頁(yè)Oropharyngealcandidiasisasaconsequenceofhighdoseinhaledcorticosteroidtreatment

第34頁(yè)/共43頁(yè)

呼吸系統(tǒng)的變態(tài)反應(yīng)免疫治療避免致敏物和脫敏療法有效的治療和預(yù)防變應(yīng)性疾病的方法前提：保證質(zhì)量和安全脫敏療法是長(zhǎng)期過(guò)程，治療過(guò)程中仍需進(jìn)行對(duì)癥治療第35頁(yè)/共43頁(yè)

鼻腔的手術(shù)和物理治療傳統(tǒng)的下鼻甲注射鼻中隔偏曲矯正鼻粘膜微波、激光、等離子刀等治療針灸和中藥

是我們可以繼續(xù)探索點(diǎn)之一第36頁(yè)/共43頁(yè)

癥狀分級(jí)記分標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)記分 噴嚏 流涕 鼻堵 鼻癢 （一次連續(xù)個(gè)數(shù)）（每日擤鼻次數(shù)）

1分 3～9 ≤4 偶有間斷

2分 10～14 5～9介于兩者之間蟻行感，可忍

3分≥16 ≥10幾乎全天用口呼吸蟻行感，難忍

第37頁(yè)/共43頁(yè)思考：

思路

方法

技術(shù)第38頁(yè)/共43頁(yè)SystematicReviewoftheRelationshipBetweenEarlyIntroductionofSolidFoodstoInfantsandtheDevelopmentofAllergicDiseaseBethA.Tarini,MD;AaronE.Carroll,MD,MS;ColinM.Sox,MD,MS;DimitriA.Christakis,MD,MPH

ArchPediatr