病例分享臨床用藥分析胰脾外科

病例師x，住院號(hào)00585249，男，50歲，漢族，已婚，退休，湖南省長(zhǎng)沙市人，因“上腹部疼痛半天”于2016年07月15日19:23自長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院消化科。1當(dāng)前1頁(yè)，總共60頁(yè)。現(xiàn)病史患者于半天前無(wú)明顯誘因后出現(xiàn)上部腹痛，為劍下陣發(fā)性脹痛，程度劇烈，無(wú)他處放射，與體位無(wú)關(guān)。有惡心，無(wú)明顯嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱、胸悶氣促、頭暈頭痛、腹瀉等不適。2016年07月15日2016年07月15日上午2016年07月15日19:2310日體溫升高，未測(cè)體溫，發(fā)熱時(shí)伴有畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)其他癥狀，15日至廣州番禺區(qū)中心醫(yī)院就診轉(zhuǎn)入我院消化科。起病以來(lái)，精神一般，未進(jìn)食，睡眠良好，大便正常，小便正常，體重?zé)o明顯變化。就診于長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院，診斷為急性胰腺炎。予以抗感染、抑酸、抑酶，補(bǔ)液、止痛等對(duì)癥治療。效果不明顯。2當(dāng)前2頁(yè)，總共60頁(yè)。既往史兒時(shí)有急性痢疾史，已治愈。有頭孢可疑過(guò)敏史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、瘧疾病史，否認(rèn)“高血壓”、“心臟病”史，否認(rèn)“糖尿病”、“腦血管疾病”、“精神疾病”史，無(wú)手術(shù)史、外傷史，有輸血史，否認(rèn)食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。3當(dāng)前3頁(yè)，總共60頁(yè)。

個(gè)人史、婚姻生育史及家族史

個(gè)人史：生于出生地，久居本地，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史，否認(rèn)毒物接觸史，有長(zhǎng)期吸煙、飲酒史，平均40支/天，間斷飲酒，平均半兩/次。平時(shí)生活起居規(guī)律，否認(rèn)冶游史。婚姻生育史:25歲結(jié)婚，育有一女。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。4當(dāng)前4頁(yè)，總共60頁(yè)。入院體格檢查體溫：36.0℃，脈搏：93次/分，呼吸：20次/分，血壓：125/86mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)好，神志清楚，精神好，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作，無(wú)貧血貌。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。5當(dāng)前5頁(yè)，總共60頁(yè)。入院體格檢查頭顱無(wú)畸形、壓痛、包塊，顏面無(wú)水腫，眼球未見(jiàn)異常，瞼結(jié)膜未見(jiàn)異常，鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛。外鼻無(wú)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大，血管無(wú)雜音，氣管居中。6當(dāng)前6頁(yè)，總共60頁(yè)。入院體格檢查

胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，雙側(cè)呼吸動(dòng)度未見(jiàn)異常，語(yǔ)顫未見(jiàn)異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間中線內(nèi)0.5cm，無(wú)震顫，心濁音界未見(jiàn)異常，心率93次/分，律齊，心音未見(jiàn)異常，無(wú)雜音。腹平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,腹壁軟，上腹部有壓痛、反跳痛。7當(dāng)前7頁(yè)，總共60頁(yè)。入院體格檢查無(wú)肌緊張，腹平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，Murphy征陰性，肝肋下未及，脾肋下未及，肝、脾無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，聽(tīng)診腸鳴音正常，5次/分。肛門及外生殖器未見(jiàn)異常，脊柱、四肢無(wú)畸形,活動(dòng)自由，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵狀指（趾），雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力、肌張力未見(jiàn)異常，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，克氏征陰性，布氏征陰性，巴彬斯基征陰性。8當(dāng)前8頁(yè)，總共60頁(yè)。

輔助檢查

2016年7月15日長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院胸腹部CT平掃左肺下葉肺大泡形成。急性胰腺炎可能，建議增強(qiáng)掃描。2016年7月15日長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院心電圖竇性心律非特異性T波異常異常左偏電軸9當(dāng)前9頁(yè)，總共60頁(yè)。入院診斷1.急性胰腺炎依據(jù)患者急起上腹痛、腹痛較劇烈,體查上腹部壓痛,反跳痛,外院CT提示急性胰腺炎,臨床診斷成立2.左肺肺大泡依據(jù)患者既往吸煙史結(jié)合CT結(jié)果，診斷成立10當(dāng)前10頁(yè)，總共60頁(yè)。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血常規(guī)（7.16）白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.26×10^9/L↑中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10.62×10^9/L↑中性粒細(xì)胞百分率86.7%↑淋巴細(xì)胞百分率10.2%↓單核細(xì)胞百分率2.8%↓血紅蛋白173g/L↑紅細(xì)胞比容52.9%↑11當(dāng)前11頁(yè)，總共60頁(yè)。

入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

血生化示磷2.24mmol/L↑，磷2.24mmol/L↑，淀粉酶1473.5U/L↑脂肪酶363.2U/L↑果糖胺3.4347mmol/L↑總膽固醇15.73mmol/L↑甘油三脂12.26mmol/L↑高密度脂蛋白膽固醇0.48mmol/L↓載脂蛋白B0.44g/L↓脂蛋白-a320.2mg/L↑總蛋白92.3g/L↑球蛋白51.40g/L↑12當(dāng)前12頁(yè)，總共60頁(yè)。

入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

谷丙轉(zhuǎn)氨酶99.00U/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶104.00U/L↑，5-核苷酸酶31.6U/L↑，L-乳酸脫氫酶375.8U/L↑，心型肌酸激酶30.8U/L↑，肌紅蛋白182.0ng/ml↑，肌鈣蛋白0.049ng/ml↑，鈉130.2mmol/L↓，氯96.6mmol/L↓，ACB63.3U/ml↓，缺血修飾白蛋白86.98U/ml↑13當(dāng)前13頁(yè)，總共60頁(yè)。入院后處理消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，禁食，陪人陪伴、測(cè)P.R.BPQ8h。完善以下檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+OB、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、血淀粉酶、心肌酶、凝血功能、輸血前常規(guī)、C12、心電圖、胸腹部平片、C反應(yīng)蛋白，降鈣素原,腹部核磁共振,MRCP等。予醋酸奧曲肽抑酶，泮托拉唑抑酸護(hù)胃，復(fù)合磷酸氫鉀、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持，銀杏達(dá)莫改善循環(huán)，鹽酸左氧氟沙星抗感染，鹽酸布桂嗪止痛等對(duì)癥治療。14當(dāng)前14頁(yè)，總共60頁(yè)。治療過(guò)程

抗感染左氧氟沙星鹽酸布桂嗪醋酸奧曲肽，泮托拉唑止痛抑酸，抑酶腹痛明顯，小便量減少，呼吸困難，考慮急性重癥胰腺炎轉(zhuǎn)入ICU轉(zhuǎn)科診斷：1.急性胰腺炎2.左肺肺大泡美羅培南1gQ8h抗感染反復(fù)低熱，血象、降鈣素原較前增高，左氧氟沙星已治療第7天，抗感染效果欠佳15當(dāng)前15頁(yè)，總共60頁(yè)。16當(dāng)前16頁(yè)，總共60頁(yè)。17當(dāng)前17頁(yè)，總共60頁(yè)。治療過(guò)程

繼續(xù)美羅培南抗感染治療

轉(zhuǎn)回消化一科8.5開(kāi)始突然出現(xiàn)畏寒高熱，腹痛，請(qǐng)肝膽外科及肝膽ICU會(huì)診轉(zhuǎn)入ICU轉(zhuǎn)科診斷：1.急性重癥胰腺炎2.肺部感染雙側(cè)少量胸腔積液3.腹膜炎、腹腔積液4.脂肪肝頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.000gQ8h腹部體征明顯，高熱，血象高，結(jié)合腹部CT考慮胰周積液合并感染腹痛、腹脹、氣促有所緩解，大便通暢，生命體征平穩(wěn)“奧美拉唑”護(hù)胃，“還原型谷胱甘肽鈉”護(hù)肝，“左卡尼汀注射液”護(hù)肝，“生長(zhǎng)抑素”抑制消化胰液分泌，補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡18當(dāng)前18頁(yè)，總共60頁(yè)。19當(dāng)前19頁(yè)，總共60頁(yè)。20當(dāng)前20頁(yè)，總共60頁(yè)。21當(dāng)前21頁(yè)，總共60頁(yè)。治療過(guò)程2016.8.7.腹腔膿腫穿刺置管引流，中心靜脈穿刺.感染科周鵬主治醫(yī)師會(huì)診目前診斷考慮：1.膿毒癥?2.余同貴科建議：1.追查血培養(yǎng)，引流液等檢查結(jié)果；2.酌情更改抗生素22當(dāng)前22頁(yè)，總共60頁(yè)。23當(dāng)前23頁(yè)，總共60頁(yè)。治療過(guò)程

停用“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.000gQ8h”抗感染，改用“注射用亞胺培南西司他丁鈉1.000g續(xù)滴”抗感染治療心率>90，呼吸頻率>20，體溫>38℃,復(fù)查血象WBC>12×10^12/L，全身炎癥反應(yīng)綜合征診斷明確，考慮急性重癥胰腺炎并膿毒血癥所致可能行大2016.8.16予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療10天，但最近3天都有發(fā)熱，血象較前明顯上升，考慮感染控制不佳加用萬(wàn)古霉素1gQ12h覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌抗菌譜24當(dāng)前24頁(yè)，總共60頁(yè)。25當(dāng)前25頁(yè)，總共60頁(yè)。治療過(guò)程

改用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.000gQ8h聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染治療現(xiàn)已用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療16天，現(xiàn)體溫大致正常2016.8.29患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及嘔吐考慮腹部感染控制欠佳停用頭孢哌酮舒巴坦鈉改用注射用美羅培南1.000gQ8h抗感染治療26當(dāng)前26頁(yè)，總共60頁(yè)。27當(dāng)前27頁(yè)，總共60頁(yè)。28當(dāng)前28頁(yè)，總共60頁(yè)。治療過(guò)程

2016.9.7

轉(zhuǎn)到胰脾外科轉(zhuǎn)癥科診斷：1.急性重癥胰腺炎2.胰腺周圍、脾胃間隙、雙側(cè)腎前間隙、腹膜后膿腫3.肺部感染,雙側(cè)少量胸腔積液4.腹膜炎5.脂肪肝6.低鈉低氯血癥7.中度貧血轉(zhuǎn)入后診療計(jì)劃：復(fù)查相關(guān)輔助檢查，轉(zhuǎn)科后予禁食、監(jiān)測(cè)生命體征、血糖監(jiān)測(cè)、美羅培南抗感染，雙歧桿菌三聯(lián)活菌調(diào)整腸道菌群，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀，護(hù)胃、鎮(zhèn)吐等對(duì)癥支持治療?；颊呱w征基本平穩(wěn)一般情況可，恢復(fù)順利29當(dāng)前29頁(yè)，總共60頁(yè)。30當(dāng)前30頁(yè)，總共60頁(yè)。31當(dāng)前31頁(yè)，總共60頁(yè)。治療過(guò)程

根據(jù)藥敏結(jié)果予以硫酸阿米卡星注射液抗感染治療腹腔引流物培養(yǎng)出大腸埃希菌，阿米卡星敏感痰培養(yǎng)及鑒定(細(xì)菌)：肺炎克雷伯菌肺炎亞種，患者發(fā)熱，考慮抗生素不敏感根據(jù)藥敏試驗(yàn)改美羅培南抗感染32當(dāng)前32頁(yè)，總共60頁(yè)。33當(dāng)前33頁(yè)，總共60頁(yè)。34當(dāng)前34頁(yè)，總共60頁(yè)。治療過(guò)程2016.10.14呼吸內(nèi)科會(huì)診考慮患者氣促查因：心源性？肺源性？建議：1.如病情允許行肺動(dòng)脈造影檢查，可先行胸部X片檢查2.完善BNP、心電圖，酌情心臟彩超，追血?dú)夥治鼋Y(jié)果，完善痰培養(yǎng)3次，厭、細(xì)菌、真菌3次。3.繼續(xù)目前抗感染治療，可加強(qiáng)祛痰治療。4.動(dòng)態(tài)復(fù)查血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、ESR、CRP、PCT、凝血功能等相關(guān)檢查。5.可予以無(wú)創(chuàng)呼吸局輔助通氣(若胸部X片無(wú)氣胸可能)，目前雙肺呼吸音存在，考慮可能性不大35當(dāng)前35頁(yè)，總共60頁(yè)。治療過(guò)程2016.10.14心內(nèi)科會(huì)診CVP:21cmH2O考慮：氣促查因：1.急性肺水腫？2.肺源性？治療建議：1.心電圖、心肌酶、CTnI、Pro-BNP、D2聚體檢查。2.可予呋塞米20mg靜推，肌鈣蛋白無(wú)異常，可予5%葡萄糖注射液20ml+西地蘭0.4mg靜脈推注，可酌情予擴(kuò)血管藥物3.控制入出血量及速度。已執(zhí)行，繼觀。36當(dāng)前36頁(yè)，總共60頁(yè)。治療過(guò)程2016.10.17患者鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性，耐多藥，請(qǐng)藥學(xué)部會(huì)診10.19日17點(diǎn)05分出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，隨后最高體溫39.4℃會(huì)診建議：1.根據(jù)CRP,TCP，體溫，心率，血常規(guī)，血培養(yǎng)鮑曼（泛耐），膽汁培養(yǎng)鮑曼，腹腔引流物大腸埃希菌，痰培養(yǎng)肺克，大便涂片顯示G+建議：泰能0.5gq8h替加環(huán)素50mgq12h,首劑加倍2.急查肝腎功能，CRP,TCP,3天后復(fù)查再評(píng)估3.腹腔灌洗，可以考慮0.9%NS+慶大16萬(wàn)w4.輸氧，鮑曼、肺克都是高耗氧耗能5.補(bǔ)充維生素（抗生素使用時(shí)間太長(zhǎng)）6.積極糾貧血，補(bǔ)蛋白，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)利尿，糾電解質(zhì)。7.肺克、鮑曼引起呼吸窘迫癥，導(dǎo)致肺源性心衰8.積極排痰，霧化，暫停止咳藥37當(dāng)前37頁(yè)，總共60頁(yè)。治療過(guò)程檢查結(jié)果回報(bào)分析：（2016-10-17）38當(dāng)前38頁(yè)，總共60頁(yè)。39當(dāng)前39頁(yè)，總共60頁(yè)。治療過(guò)程

2016.10.20停美羅培蘭，改為注射用亞胺培南西司他丁鈉，注射用替加環(huán)素二聯(lián)抗菌治療結(jié)合患者現(xiàn)感染臨床癥狀較重，結(jié)合藥學(xué)部會(huì)診意見(jiàn)第二天體溫恢復(fù)正常，心率降至正常40當(dāng)前40頁(yè)，總共60頁(yè)。2016.10.29藥學(xué)部會(huì)診膽汁培養(yǎng)銅綠（泛耐）建議：舒普深2.0gq8h,聯(lián)合阿米卡星0.4gq12h患者膽汁培養(yǎng)提示綠膿桿菌，結(jié)合患者藥敏試驗(yàn)，提示阿米卡星敏感停用“亞胺培南”停用替加環(huán)素改為“阿米卡星0.4gBid”抗感染，41當(dāng)前41頁(yè)，總共60頁(yè)。42當(dāng)前42頁(yè)，總共60頁(yè)。43當(dāng)前43頁(yè)，總共60頁(yè)。治療過(guò)程2016.11.5搶救記錄:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.81×10^12/L↓，血紅蛋白51g/L↓，中心靜脈壓3cmH2O，立即測(cè)血壓125/72mmHg，心率：109次/分,予以緊急交叉配血，備懸浮紅6個(gè)單位輸血原因：1.腸瘺2.感染3.銅綠→紅細(xì)胞，血紅蛋白↓30%特別注意沖洗。0.9%NS→4%NaHco344當(dāng)前44頁(yè)，總共60頁(yè)。45當(dāng)前45頁(yè)，總共60頁(yè)。46當(dāng)前46頁(yè)，總共60頁(yè)。治療過(guò)程

2016.11.7添加頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染患者昨夜低熱，且白細(xì)胞高細(xì)菌培養(yǎng)大腸埃希菌，真菌培養(yǎng)大腸埃希菌，藥敏試驗(yàn)：舒普深耐藥，亞胺培南敏感根據(jù)藥敏試驗(yàn)今停舒普深，新加亞胺培南抗感染47當(dāng)前47頁(yè)，總共60頁(yè)。48當(dāng)前48頁(yè)，總共60頁(yè)。49當(dāng)前49頁(yè)，總共60頁(yè)。治療過(guò)程患者現(xiàn)在病情較穩(wěn)定，因目前主要病情為十二指腸球部-腹腔-結(jié)腸瘺，患者及家屬要求出院后繼續(xù)專科治療，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查看后同意其出院繼續(xù)專科治療1.繼續(xù)?？浦委?.注意保護(hù)左側(cè)腹膜后及右側(cè)髂窩引流管勿脫出。3.完善肺功能檢查4注意定期復(fù)查血常規(guī)，警惕腹腔內(nèi)出血5.定期引流管沖洗6.定期傷口換藥7.定期復(fù)查心臟彩超8.不適隨診。

50當(dāng)前50頁(yè)，總共60頁(yè)。治療過(guò)程11.23會(huì)診記錄心血管內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，查看病人、了解病史后，認(rèn)為目前診斷考慮：1.同貴科2.竇性心動(dòng)過(guò)速3.心包輕度積液；建議：1隨診2.定期復(fù)查心臟彩超，目前積液無(wú)需特殊處理。3.完善肺功能，4.加用比索洛爾2.5毫克Qd(注意心率及血壓)請(qǐng)示李云峰醫(yī)師后示：患者明日出院，患者竇性心律過(guò)速無(wú)明顯癥狀，暫時(shí)無(wú)需緊急處理，可后續(xù)酌情服用比索洛爾。51當(dāng)前51頁(yè)，總共60頁(yè)?；颊吣壳扒闆r患者目前感染控制佳，病情穩(wěn)定52當(dāng)前52頁(yè)，總共60頁(yè)。53當(dāng)前53頁(yè)，總共60頁(yè)。54當(dāng)前54頁(yè)，總共60頁(yè)?？股赜盟幰挥[表用藥日期抗生素名稱備注7.15-7.21鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液7.21-7.27注射用美羅培南7.27-8.06鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液8.06-8.07注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉8.07-8.23注射用亞胺培南西司他丁鈉8.16-9.7注射用鹽酸萬(wàn)古霉素8.23-8.29注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉8.29-9.16注射用美羅培南9.16-9.19注射用鹽酸頭孢替安55當(dāng)前55頁(yè)，總共60頁(yè)。抗生素用藥一覽表用藥日期抗生素名稱備注9.19-9.23注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉9.23-9.27硫酸阿米卡星注射液9.27-10.03注射用美羅培南10.3-10.11注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉10.11-10.20注射用美羅培南10.20-10.31注射用替加環(huán)素，注射用亞胺培南西司他丁鈉鮑曼、肺克、大腸埃希菌、大便涂片G+10.3