第2章健康資料的采集方法

第二節(jié)健康資料的采集方法常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院當(dāng)前1頁，總共54頁。三、體格檢查：

基本方法包括：

視診、觸診、叩診、聽診、嗅診當(dāng)前2頁，總共54頁。包括：直接視診：眼睛直接觀察間接視診：需借助簡單工具全身視診局部視診視診當(dāng)前3頁，總共54頁。額鏡當(dāng)前4頁，總共54頁。眼底鏡耳鏡當(dāng)前5頁，總共54頁。

運用手指指腹、掌指關(guān)節(jié)面、手背進行觸診。一、觸診的方法1、直接感觸法

2、淺部觸診法主要用于淺表器官和包塊的評估。觸診當(dāng)前6頁，總共54頁。

將右手放在被檢查部位，以掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的運動，進行滑動按摸以觸知被檢查部位有無觸痛或異常感覺。常用以檢查皮下結(jié)節(jié)、肌肉中的包塊、關(guān)節(jié)腔積液、腫大的表淺淋巴結(jié)、胸腹壁的病變等。檢查時除注意手法輕柔外還應(yīng)觀察有無壓痛、抵抗感及搏動，如有腫塊應(yīng)注意其大小有與鄰近臟器之間的關(guān)系等。手法當(dāng)前7頁，總共54頁。當(dāng)前8頁，總共54頁。當(dāng)前9頁，總共54頁。

3、深部觸診法：

（1）深部滑行觸診法用于腹腔臟器或深部包塊的檢查。

當(dāng)前10頁，總共54頁。被檢查者應(yīng)平臥屈膝、放松腹肌平靜呼吸，醫(yī)生以手掌置于腹壁，利用食、中、無名指的掌指運動，向腹部位深層滑動觸摸，對被觸及的臟器或腫塊應(yīng)做上下左右滑動觸摸了解其形態(tài)、大小及硬度等。此法常用于檢查胃腸道病變有腹部包塊。手法當(dāng)前11頁，總共54頁。（2）雙手觸診法

用于肝、脾、腎及包塊的檢查。當(dāng)前12頁，總共54頁。當(dāng)前13頁，總共54頁。當(dāng)前14頁，總共54頁。

用左手置于被檢查部位的背面（腰部）或腔內(nèi)（陰道、肛門）右手置于腹部進行觸摸。可用于檢查肝、脾、腎、子宮等臟器。手法當(dāng)前15頁，總共54頁。（3）深壓觸診法

用于腹腔壓痛點，反跳痛的檢查。當(dāng)前16頁，總共54頁。當(dāng)前17頁，總共54頁。

以一至三個手指逐漸用力深插被檢查部位，以了解有無局限觸痛點及反跳痛。手法當(dāng)前18頁，總共54頁。當(dāng)前19頁，總共54頁。當(dāng)前20頁，總共54頁。當(dāng)前21頁，總共54頁。

（4）沖擊觸診法

用于腹腔積液時的臟器或包塊的檢查。當(dāng)前22頁，總共54頁。

用3－4個并攏的指端，稍用力急促地反復(fù)向下沖擊被檢查局部，通過指端以感觸有無浮動的腫塊或臟器。此法用于有大量腹水且伴有臟器腫大或腫塊的病人。因急促沖擊下觸診可使腹水暫時移開而較易觸知腹水的臟器或腫塊。手法當(dāng)前23頁，總共54頁。

（二）觸診的注意事項1、說明檢查目的和配合要求。2、評估者站右側(cè)，面向被評估者。3、作下腹部檢查，囑排尿、排便。當(dāng)前24頁，總共54頁。（一）叩診的方法

1、間接叩診法：使用較廣泛

叩診當(dāng)前25頁，總共54頁。當(dāng)前26頁，總共54頁。

2、直接叩診法

適用于胸部或腹部較大面積病變的檢查。當(dāng)前27頁，總共54頁。叩診錘當(dāng)前28頁，總共54頁。

（二）叩診音

由于人體被叩擊部位的組織或器官的彈性、含氣量以有距離體表深淺不一，可產(chǎn)生不同的叩診音、臨床上將此區(qū)分為清音、鼓音、濁音、實音和過清音五種。

當(dāng)前29頁，總共54頁。（一）清音(resonante)

是一種音調(diào)低、音響較強、音時較長的叩診音。為叩擊富彈性含氣的器官時所產(chǎn)生，可見于肺組織彈性良好含氣量正常的胸部叩診時。（二）濁音(dullnote)

是一種高音調(diào)、音響較弱、音是較短的叩診音。在叩擊復(fù)蓋有少量含氣組織的實質(zhì)器官時產(chǎn)生。見于肝臟、心臟部位的胸部叩診時，在肺炎因肺含氣量減少在胸部叩診時也可出現(xiàn)。當(dāng)前30頁，總共54頁。（三）實音(flatnote)

為音調(diào)比濁音更高、音響更弱、音時更短的叩診音。為叩擊不含氣的實質(zhì)性臟器如肝、肌肉時產(chǎn)生，大量胸腔積液和肺完全實變也可出現(xiàn)。（四）鼓音(tympante)

是一種比清音音響強、音時長而和諧的低音，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時出現(xiàn)，正常人見于胃泡區(qū)及腹部叩診時，可見于氣胸、氣腹或有較大肺空洞的患者。當(dāng)前31頁，總共54頁。（五）過清音(hyperresonante)

是一種介于清音與鼓音之間的叩診音，可見于肺組織彈性減弱而含氣量增多的肺氣腫患者。當(dāng)前32頁，總共54頁。當(dāng)前33頁，總共54頁。

（三）叩診注意事項1、保持環(huán)境安靜和適宜的溫度2、體位適宜3、充分暴露檢查部位，注意比較對稱部位音響的異同。

當(dāng)前34頁，總共54頁。聽診器由三部分組成：耳件、體件、軟管。

體件常用的有鐘型和膜型兩種，前者適于聽診低調(diào)的聲音，后者適于聽取高調(diào)的聲音，以后者常用。聽診當(dāng)前35頁，總共54頁。當(dāng)前36頁，總共54頁。當(dāng)前37頁，總共54頁。當(dāng)前38頁，總共54頁。

（一）聽診方法

1、直接聽診法即接近聲源直接聽取，又稱為廣義聽診。2、間接聽診法即借助聽診器聽診，此法適用范圍廣泛。當(dāng)前39頁，總共54頁。

（二）聽診注意事項

1、環(huán)境安靜、溫暖，肌肉放松。2、根據(jù)病情和需要采取適當(dāng)體位。3、注意聽診器各部分銜接是否緊密。4、聽診肺部呼吸音時，注意兩側(cè)對比，以免誤診。5、聽診時注意力要集中，屏除心音干擾。當(dāng)前40頁，總共54頁。呼氣味：酒味、蒜味、爛蘋果味、氨味、肝臭、口臭痰液味：惡臭味、血腥味嘔吐物：酸腐味、糞臭味膿液味：惡臭糞便味：腐臭味、腥臭味尿液味：氨味嗅診當(dāng)前41頁，總共54頁。四、查閱醫(yī)療病歷、護理病歷、實驗室及其他檢查結(jié)果、相關(guān)書籍當(dāng)前42頁，總共54頁。第三節(jié)建康史的內(nèi)容健康史：被評估者目前、過去健康狀況及其影響因素的主觀資料。健康史的評估內(nèi)容：

一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往健康史、目前用藥史、成長發(fā)育史、家族健康史及系統(tǒng)回顧。當(dāng)前43頁，總共54頁。一、一般項目收集時間：最好是在被評估者初診或入院時收集內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費支付形式、通訊住址、聯(lián)系人及其聯(lián)系方式、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。當(dāng)前44頁，總共54頁。二、主訴

主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診的重要原因以及患病到就診的時間。

“發(fā)熱、咳嗽2天，胸痛1天”“活動后心悸氣促2年、下肢浮腫1周”當(dāng)前45頁，總共54頁。三、現(xiàn)病史

是病史中的主體部分，應(yīng)圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化的經(jīng)過和診療情況。當(dāng)前46頁，總共54頁。四、既往健康史既往史：

是了解被評估者過去所存在的健康問題，求醫(yī)經(jīng)過及其對本身健康狀況的態(tài)度等。包括：既往健康狀況、既往病史、預(yù)防接種、過敏史等。當(dāng)前47頁，總共54頁。五、目前用藥史

了解被評估者的藥物治療情況，適時給予正確的用藥指導(dǎo)。詳細詢問被評估者服用藥物的名稱、劑量、用法、時間、效果及不良反應(yīng)等。當(dāng)前48頁，總共54頁。六、成長發(fā)育史1、生長發(fā)育情況2、月經(jīng)史：記錄格式：初潮年齡行經(jīng)期（d）末次月經(jīng)時間（LMP）或絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期（d）1442011、2、18；1454928303、婚姻史4、生育史當(dāng)前49頁，總共54頁。七、家族健康史主要是了解被評估者直系親屬及其配偶的健康狀況及患病情況，特別詢問是否有遺傳性疾病等。當(dāng)前50頁，總共54頁。八、系統(tǒng)回顧（一）戈登功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧（二）身體、心理、社會系統(tǒng)回顧當(dāng)前51頁，總共54頁。護理診斷一、護理診斷的概念1、簡述：到2003年，NANDA修訂并通過了167個護理診斷。2、定義：是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題及生命過程的反應(yīng)所做的臨床判斷。

3、護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

二、護理診斷的分類系統(tǒng)字母順序排列法、功能性健康形態(tài)分類法、人類反應(yīng)型態(tài)分類法多軸系健康形態(tài)分類法當(dāng)前52頁，總共54頁。三、護理診斷的組成

NANDA將護理診斷分為現(xiàn)存的、有危險的、健康的護理診斷3種類型。㈠現(xiàn)存的護理診斷現(xiàn)存的護理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)及相關(guān)因素4個部分組成。

1、名稱：如吞咽困難、體溫過高、氣體交換受損、焦慮等。2、定義：如體溫過高的定義是個體處于體溫高于正常的狀態(tài)；吞咽困難，是個體經(jīng)口向胃主動運送液體、固體的能力降低的狀態(tài)3、診斷依據(jù)：是支持護理診斷的癥狀、體征。有主要依據(jù)和次要依據(jù)。

當(dāng)前53頁，總共54頁。

4、相關(guān)因素：是