2021年基本公共衛(wèi)生項目實施方案

2021年基本公共衛(wèi)生項目實施方案為保證2021年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的扎實推進，切實提升項目工作內(nèi)涵質(zhì)量，增強項目實施效果，根據(jù)上海市閔行區(qū)衛(wèi)計委工作要求，高舉中國特色社會主義偉大旗幟，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，以深化醫(yī)改為主線，以提高全鎮(zhèn)人民健康水平為目標，突出抓好基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，努力完成上級交給的工作任務(wù)，使各項工作再上一個新的臺階。為了我鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務(wù)工作做得更好，使我鎮(zhèn)居民真正享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)區(qū)衛(wèi)計委相關(guān)政策以及相關(guān)要求和指導，對我鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作作出以下安排：【服務(wù)對象】轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。一、指導思想

以區(qū)衛(wèi)生計生工作會議精神為指引，堅持統(tǒng)一、規(guī)范、合規(guī)與特色鮮明的原則，進一步健全服務(wù)體系，完善工作機制，創(chuàng)新服務(wù)模式，以我院為實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的主體，突出補助資金向?qū)ЯΧ?，突出質(zhì)量控制優(yōu)先，優(yōu)化資源配置，提高服務(wù)效益，為社區(qū)居民提供公平、便捷、高效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，不斷提升轄區(qū)居民的滿意度和獲得感。

二、組織領(lǐng)導成立基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目領(lǐng)導小組組

長：

副組長：成員：三、工作目標

在原有工作的基礎(chǔ)上，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》和區(qū)衛(wèi)計委的要求，2021年將突出扎實、規(guī)范、合規(guī)，進一步提高農(nóng)村居民的知曉率，提高重點人群的規(guī)范化管理率和簽約服務(wù)率，力爭今年基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作取得好成績。2021年各項服務(wù)達到以下年度目標：

——電子健康檔案建檔率保持在95%以上，穩(wěn)步提高使用率；健康檔案動態(tài)使用率達95%以上；2021年6月底完成普通人群檔案復核升級工作；——健康教育：每年提供印刷資料不少于12種，播放影音資料不少于6種，宣傳欄不少于2個，每一個月至少更新1次內(nèi)容，每年至少開展9次健康咨詢活動，至少舉辦12次健康知識講座，居民健康知識知曉率達85%以上；

——適齡兒童國家免疫規(guī)劃疫苗接種率保持在95%以上；適齡兒童免費接種一類疫苗，接種率保持95%以上，建卡率100%；

麻1麻2及時接種率達95%以上，含麻疫苗接種率達95%以上；接種證、卡及金苗信息系統(tǒng)一致；——為轄區(qū)0-6歲兒童建立兒童保健手冊，開展新生兒及兒童保健系統(tǒng)管理。新生兒訪視率88%以上，0-6歲兒童健康管理率達到88%以上；

0-36月兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)類40%以上；——為轄區(qū)孕產(chǎn)婦在孕12周前建立保健手冊，開展至少5次孕期保健服務(wù)和2次產(chǎn)后訪視；早孕建冊率達100%，產(chǎn)前健康管理率達到88%以上；

——轄區(qū)65歲以上老年人健康管理率、體檢率達90%以上，健康體檢表完整率達100%以上；

——高血壓患者健康管理率達到80%以上，高血壓患者規(guī)范管理率、體檢率均達80%以上，高血壓患者管理人群血壓控制率達90%以上；

——糖尿病患者健康管理率達到80%以上，糖尿病患者規(guī)范管理率、體檢率均達90%以上，糖尿病患者管理人群血糖控制率達90%以上；

——嚴重精神障礙患者管理人數(shù)穩(wěn)步提高，規(guī)范管理率達到85%以上——肺結(jié)核患者管理率達到90%以上；——老年人、兒童中醫(yī)藥健康管理率分別達到85%以上；——傳染病疫情報告及時率達100%，突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告率達95%以上；

——居民健康素養(yǎng)水平較上年度提高不少于2個百分點；——15歲及以上人群煙草使用流行率較上一年度降低不少于0.6個百分點；——為育齡人群免費提供避孕藥具；——家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率≥90%，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率≥85%。

四、兩卡制工作：“兩卡制”是指接受服務(wù)后居民通過身份證、健康卡，電子社?？ɑ蛉四樧R別等方式的身份認證，來確認服務(wù)真實性，提供服務(wù)的醫(yī)生將此工作量計入自己的績效卡。具體操作中，并不發(fā)行實體卡，居民的身份認證卡和醫(yī)生的績效卡均為電子化虛擬，通過信息系統(tǒng)來確保基本公衛(wèi)服務(wù)的真實性和公平性。實行“兩卡制”后，居民到任何一個基層衛(wèi)生機構(gòu)接受基本公衛(wèi)服務(wù)都是連續(xù)的、真實的，不受人口流動因素的影響。醫(yī)生只要登錄系統(tǒng)即可為居民提供所需的服務(wù)，居民通過身份認證對服務(wù)真實性及滿意度進行確認，通過系統(tǒng)工作量統(tǒng)計及績效考核質(zhì)量校正后確定實際工作量，項目經(jīng)費按醫(yī)務(wù)人員實際服務(wù)量支付。這一新的工作方式，能逐步實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目“三個轉(zhuǎn)變”，即管理模式由“粗放型”向“精細型”轉(zhuǎn)變，資金分配標準由“按常住人口數(shù)量”向“按實際工作量”轉(zhuǎn)變，考核工作方式由“現(xiàn)場人工檢查為主”向“系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析為主”轉(zhuǎn)變。我縣作為省試點縣，在試點運行中，我們要不斷加強學習理論知識和政策，并用之解決問題、總結(jié)經(jīng)驗。長期工作安排：健康檔案。繼續(xù)建立健全信息化檔案，及時更新檔案，并做好保密工作。在上一年度工作的基礎(chǔ)上將繼續(xù)完善返鄉(xiāng)及流入等人群健康檔案的建立工作。慢性病管理。對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行至少四次應對面的隨訪，定期進行咨詢服務(wù)和用藥指導，并及時對其電子錄入，尤其是高血壓人群，應分級及時按月做好隨訪工作。利用隨訪宣傳防病知識，使農(nóng)民對重點慢性病防治知識知曉率到達85%以上，并做好資料匯總和信息上報。對慢病的管理率達80%以上，慢病的控制率達85%。對35歲以上人群實行門診首診測血壓，測血壓率達100%。同時加大篩查重點人群，對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理。并做好門診日志記錄。健康教育工作。要真實，有好處。在原有的基礎(chǔ)上，結(jié)合季節(jié)防病重點，每月更換一次室外及室內(nèi)健康教育宣傳欄的資料，印刷發(fā)放健康教育資料，覆蓋率達60%以上;要求相關(guān)人員在上門訪視時進行相關(guān)健康知識的宣傳，使居民基本衛(wèi)生常識知曉率達80%以上;組織動員孕婦及3歲以下兒童家長參加我院舉辦的孕婦和兒童健康教育講座;孕婦在孕早期或中期理解一次健康教育的覆蓋率到達85%以上，3歲以下兒童家長覆蓋率到達85%以上。每個月進行一次健康知識講座;每個月利用集市開展一次健康咨詢活動;每一天循環(huán)播放音像資料不少于六種;帶給不少于十二種的印刷資料，居民覆蓋率達30%以上;居民對公共衛(wèi)生服務(wù)項目和健康知識的知曉率達60%以上，其相關(guān)資料(通知、照片、記錄、教案、試卷等)務(wù)必規(guī)范存檔。老年人保健。為65歲及以上老年人進行四次應對面的隨訪和一次健康管理服務(wù)，帶給疾病預防、自我保護和傷害預防、自救等健康指導。尤其是管理的老年人輔助檢查工作，今年至少完成95%以上。65歲以上的老年人管理人數(shù)到達90%。加強體檢宣傳工作，確保65歲以上老年人、特困殘疾人、低保戶、五保戶等困難群體，體檢率要求。全年對上述人群進行四次應對面的隨訪和一次健康管理服務(wù)，同時做好宣傳發(fā)動，用心參與強化免疫，進行有針對性的以健康教育為重點的健康干預。檔案(紙質(zhì)和電子)的利用工作既是重點，也是難點。今年不漏來院的任何一個就診、咨詢者，未建檔的建檔;建檔的充分利用檔案，如信息的更改，資料的填充，隨訪等，除特殊狀況下，務(wù)必當面立即完成。預防接種。建立規(guī)范化的免疫門診，建立健全計免制度，規(guī)范計免接種操作，每月接種不少于8天，同時按照《預防接種工作規(guī)范》要求，做到安全注射，為我鎮(zhèn)兒童帶給安全、有效、免費、均等化的免疫規(guī)劃疫苗的預防接種服務(wù)，熟練掌握接種前、后的全面狀況，做好接種反應事故的處理登記，加強冷鏈管理，做好疫苗的進出管理、冷鏈遠轉(zhuǎn)管理、失效報損登記。根據(jù)上級疾控中心的要求，進行相關(guān)疫苗的強化和為重點地區(qū)的重大人群帶給疫苗接種服務(wù)，有效預防和控制疫苗針對性的傳染病。新生兒建卡率、建證率、卡證貼合率都到達100%。入托學生驗證率達100%。傳染病防治。建立健全傳染病防治組織和傳染病管理制度，全面規(guī)范使用門診日志，建立健全發(fā)熱、腹瀉門診登記，認真做好疫情報告、疫區(qū)管理及疫情登記。采取多種形式宣傳《傳染病防治法》，讓醫(yī)務(wù)人員全了解法定傳染病的病種分類、法定報告人、報告時限、方式、程序等業(yè)務(wù)知識。同時讓更多人群認知疾病防治的重要性。要及時、準確上報疫情，及時完成疫情登記，保障傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)正常運行，每月至少報一例傳染病，報告率100%，報告卡及時、準確、完整率100%，疫情登記率100%。用心開展結(jié)核病防治工作，病人轉(zhuǎn)診率達100%，同時開展病人的追蹤治療及隨訪管理，督促其定期復查，并將信息及時上報賀州市疾控中心。用心開展艾滋病防治工作，加強普及艾滋病知識宣傳教育，廣泛開展形式多樣的艾滋病防治宣傳教育活動。建立規(guī)范的狂犬病預防處置門診。兒童保健。加強兒檢工作，三歲以下兒童系統(tǒng)管理率達75%以上，新生兒訪視率達90%。加強散居兒童保健管理，使7歲以下兒童保健覆蓋率達80%以上，嬰幼兒系管率和使用生長發(fā)育圖監(jiān)測率分別達75%以上。及時發(fā)現(xiàn)與治療影響兒童健康的疾病，提高兒童健康水平。開展兒童保健技術(shù)培訓。依法加強托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健合格管理。對新入托園的幼兒一律進行體檢，合格者方能入托。5-6月份完成所有幼托兒童的健康體檢。保證7歲以下兒童系統(tǒng)管理率要求到達80%以上。免費向我鎮(zhèn)0-6歲兒童帶給基本保健服務(wù)，同時對兒童的生長發(fā)育、輔食的添加等營養(yǎng)及護理的咨詢指導，對常見病的預防、心理發(fā)育、意外傷害的預防指導。對貧血、佝僂病、肺炎、腹瀉等疾病進行預防，規(guī)范兒童保健服務(wù)，逐步提高兒童健康水平，降低5歲以下兒童死亡率。孕產(chǎn)婦保健。免費向轄區(qū)孕產(chǎn)婦做基本保健服務(wù)，規(guī)范孕產(chǎn)婦保健，做好早孕建冊、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視工作，并做好高危孕產(chǎn)婦的篩查、追蹤、隨訪和轉(zhuǎn)診等工作。繼續(xù)加大實施母嬰安全工程的宣傳力度，以提高住院分娩率、降低孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率為目標，廣泛深入開展健康教育，掌握育齡婦女和孕婦狀況，動員和通知懷孕婦女進行孕產(chǎn)期保健管理。孕產(chǎn)婦保健覆蓋率達99%以上，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達97%以上，孕產(chǎn)婦住院分娩率到達100%以上。孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視率85%以上，高危孕婦住院分娩率到達100%。開展至少5次孕期保健服務(wù)和2次產(chǎn)后訪視。提高婦女兒童健康水平，減少孕產(chǎn)婦死亡。葉酸及孕產(chǎn)婦分娩補助及時發(fā)放。10、重性精神患者管理。完成四次的隨訪等工作，如患者等狀況許可，進行一次健康檢查，逐步建立綜合預防和控制重性精神病患者危險行為的有效機制。透過項目實施，提高對重性精神病患者的防治潛力和管理水平。年底，在對明確診斷的重性精神病患者管理率到達95%以上。11、每月針對65歲以上老年人、慢性病人、重性精神疾病、孕產(chǎn)婦、兒童進行免費體檢(輔助檢查：彩超、尿常規(guī)、血糖、全血細胞分析、肝功、腎功、心電圖等)。四、各季度督查考核以平臺為主，具體工作開展會另行通知。12、高血壓患者健康管理

對高血壓高危人群進行指導干預。對35歲以上人群實施門診首診測血壓，對確診高血壓患者進行登記管理，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導并做好相關(guān)記錄。進行一次較全面的健康檢查。13、糖尿病患者健康管理

對糖尿病高危人群進行指導干預。對確診2型糖尿病患者進行管理，每年隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導并做好相關(guān)記錄。進行一次全面健康檢查。14、肺結(jié)核患者健康管理做好門診就醫(yī)時的篩查工作，對可疑患者推薦到定點醫(yī)療機構(gòu)進一步檢查。對確診患者進行隨訪、督導服藥和對患者家屬進行宣教。在區(qū)疾控的指導下，完善信息傳遞與管理制度，切實做好結(jié)核病防控工作。15、中醫(yī)藥健康管理

認真學習《中醫(yī)藥法》，加強人員培訓，提升中醫(yī)藥服務(wù)能力，進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的作用。為65歲以上老年人進行中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥保健指導，為0-36月兒童家長進行中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動指導和摩腹、捏脊、按揉穴位的方法。15、計生衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

積極配合區(qū)衛(wèi)計委，按要求完成相關(guān)工作和各類信息的報告。

16、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

按照區(qū)衛(wèi)計委的要求，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)先覆蓋老年人、慢性病患者、結(jié)核病患者等慢性傳染病患者、嚴重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點人群，逐步擴大范圍。17、健康素養(yǎng)按照區(qū)衛(wèi)計委要求做好重點疾病、重點領(lǐng)域和重點人群的健康教育。18、免費提供避孕藥具按照區(qū)衛(wèi)計委要求做好避孕藥具的發(fā)放。五、工作要求(一)分工明確，責任到人。按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》的要求，將任務(wù)落實至具體崗位，責任到人，免費為轄區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。(二)轉(zhuǎn)變思想觀念?；竟残l(wèi)生服務(wù)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的重要職能，要堅持基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)并重，切實把各項公共衛(wèi)生服務(wù)落實到位。

(三)強化培訓，提高服務(wù)質(zhì)量。積極接受區(qū)衛(wèi)計委、區(qū)疾控中心的指導培訓、督導考核。加強基本公共衛(wèi)生服務(wù)實踐技能培訓，提高服務(wù)能力。嚴格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》，按照規(guī)范規(guī)定內(nèi)容、流程、要求提供服務(wù)，對重點人群的隨訪時間、次數(shù)、服務(wù)內(nèi)容、檢查項目等必須符合規(guī)范要求，逐步提高孕產(chǎn)婦、兒童保健系統(tǒng)管理率和老年人、慢性病患者規(guī)范管理率，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，確保項目實施效率和效果。

(四)嚴格督導考核，完善獎懲機制。進一步健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核制度，我院將組織對各項目履行職責、提供公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、社會滿意度等情況進行考核，將考核結(jié)果作為專職公共衛(wèi)生人員的獎懲及核定績效工資的依據(jù)；衛(wèi)生室是落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的重要組成部分，要協(xié)助完成和落實12類基本公共衛(wèi)生任務(wù)，并接受我院的督導（每月1次）和考核（每季度1次），考核結(jié)果作為發(fā)放基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助的依據(jù)。(五)加大宣傳力度，注重實施效果。進一步加大對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的宣傳工作，通過宣傳欄等形式，深入社區(qū)和人員密集場所廣泛張貼橫幅標語。六、宣教服務(wù)內(nèi)容（一）健康教育內(nèi)容1、宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識與技能（試行）》。配合有關(guān)部門開展公民健康素養(yǎng)促進行動。2、對青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長、農(nóng)民工等人群進行健康教育。3、開展合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控煙、限酒、控制藥物依賴、戒毒等健康生活方式和可干預危險因素的健康教育。4、開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點疾病健康教育。5、開展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、計劃生育、學校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題健康教育。6、開展應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置、防災減災、家庭急救等健康教育。7、宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。（二）服務(wù)形式及要求1、提供健康教育資料（1）發(fā)放印刷資料印刷資料包括健康教育折頁、健康教育處方和健康手冊等。放置在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的候診區(qū)、診室、咨詢臺等處。每個機構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料，并及時更新補充，保障使用。（2）播放音像資料音像資料包括錄像帶、VCD、DVD等視聽傳播資料，機構(gòu)正常應診的時間內(nèi)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診候診區(qū)、觀察室、健教室等場所或宣傳活動現(xiàn)場播放。每年播放音像資料不少于6種。2、設(shè)置健康教育宣傳欄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳欄不少于2個，村衛(wèi)生室宣傳欄不少于1個，每個宣傳欄的面積不少于2平方米。宣傳欄一般設(shè)置在機構(gòu)的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費大廳的明顯位置，宣傳欄中心位置距地面1.5～1.6米高。每個機構(gòu)每2個月最少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容。3.開展公眾健康咨詢活動利用各種健康主題日或針對轄區(qū)重點健康問題，開展健康咨詢活動并發(fā)放宣傳資料。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年至少開展9次公眾健康咨詢活動。4、舉辦健康知識講座定期舉辦健康知識講座，引導居民學習、掌握健康知識及必要的健康技能，促進轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月至少舉辦1次健康知識講座，村衛(wèi)生室每兩個月至少舉辦1次健康知識講座。5、開展個體化健康教育村衛(wèi)生室在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，要開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。（三）輔助檢查。包括空腹血糖、和B超，心電圖檢測。（四）健康指導。告知健康體檢結(jié)果并進行相應健康指導。1、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。2、對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。3、進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。4、告知或預約下一次健康管理服務(wù)的時間。三、服務(wù)要求（一）開展老年人健康管理服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應當具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。（二）加強與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。（三）每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。（四）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導四、考核指標（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。（二）健康體檢表完整率＝抽查填寫完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)×100％。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1、對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時為其測量血壓。2、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3、建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導。（二）隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導。（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情