2023年跌倒不良事件相關(guān)因素分析

2023年跌倒不良事件相關(guān)因素分析2023年萊鋼醫(yī)院跌倒發(fā)生科室及例數(shù)科室神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科心內(nèi)科老年醫(yī)學(xué)科職業(yè)病科五官科骨一科普外二腫瘤消化科感染科普外一例數(shù)333321111111發(fā)生跌倒患者年齡分析：年齡90歲以上80-89歲70-79歲60-69歲50-59歲30歲3歲例數(shù)2376111跌倒發(fā)生的地點(diǎn)患者跌倒發(fā)生地點(diǎn)衛(wèi)生間10墜床5走廊2輪椅1院內(nèi)1床邊2跌倒患者相關(guān)疾病跌倒患者的相關(guān)疾病診斷腦梗死9高血壓6冠心病4糖尿病4房顫1蛛網(wǎng)膜下腔出血1白內(nèi)障1低鈉血癥1尿毒癥1下肢動脈閉塞1肺癌1胃惡性腫瘤1慢性阻塞性肺疾病1顱腦外傷1住院患者跌倒發(fā)生時(shí)間分布時(shí)間例數(shù)比例白班（7:30-17:00）523%午班（12:00-13:30）29%夜班（17:00-7:30）1468%夜班夜班17:00-7:30白班7:30-17:00中午12:00-13:30中午2例123691254101178分析：跌倒發(fā)生高危人群：老年患者（60-79歲）、內(nèi)科及神經(jīng)科住院患者，多于一個(gè)疾病診斷的患者易發(fā)生跌倒。2023年所有跌倒患者中發(fā)現(xiàn)腦梗死、高血壓、糖尿病、冠心病等疾病患者至少有兩個(gè)診斷，多數(shù)患者有3個(gè)及以上診斷。心腦血管疾病易導(dǎo)致人體腦動脈供血不足，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和骨骼肌肉力量的協(xié)調(diào)，使患者反應(yīng)滯后而發(fā)生跌倒。另外，60-79歲老年人有一定的自我照顧能力，能完全自理或部分自理，對自身活動能力評估過高，不愿意麻煩別人，這也是老年患者跌倒發(fā)生的原因。2023年跌倒時(shí)地點(diǎn)綜合分析，跌倒發(fā)生地點(diǎn)以衛(wèi)生間最多，其次是墜床，主要原因是衛(wèi)生間地面濕滑，部分馬桶，水池漏水，在小組追蹤和檢查過程中發(fā)現(xiàn)，有跌倒安全隱患上報(bào)的患者所在的病房仍存在馬桶裂縫，地面濕滑情況，未能引起科室管理人員及護(hù)士、清潔工重視。病房過道有障礙物也是引起患者跌倒的環(huán)境原因。跌倒小組在追蹤的過程中，發(fā)現(xiàn)床尾搖把未歸位，餐桌立在病房墻壁及掛在床尾情況，部分科室仍然存在，但病人及家屬的依從性差。從時(shí)間分布來看，全天各時(shí)段都有跌倒發(fā)生，但在零點(diǎn)到早上七點(diǎn)，17:00-23:00各占7例，這兩個(gè)時(shí)間段是患者起居、洗漱、如廁等活動頻繁、變換體位多的時(shí)期，此階段護(hù)理人力相對薄弱。白天14:00-16:00是發(fā)生跌倒的高發(fā)時(shí)間。跌倒發(fā)生的主要原因：為起身如廁到回病房途中站立不穩(wěn)，或便后起立時(shí)跌倒，而跌倒發(fā)生前，80%患者不愿意麻煩陪人，或陪人已經(jīng)就位，陪人倒水，喊人，或門外等候的時(shí)間發(fā)生跌倒，因此在進(jìn)行防跌倒宣教時(shí)，一定要了解老年住院患者心理變化，做到有效宣教。建議：護(hù)士對跌倒安全隱患的患者篩查出了，標(biāo)識牌也懸掛了，健康宣教也做了，但是缺乏對科室跌倒安全隱患患者的系統(tǒng)把控，因此加強(qiáng)夜間護(hù)士對預(yù)防患者發(fā)生的跌倒的把控非常重要，科室應(yīng)將在院跌倒安全隱患的患者進(jìn)行交接，夜間著重對跌倒安全隱患的患者的衛(wèi)生間、病房過道、防護(hù)欄等重點(diǎn)巡視，也是有效預(yù)防的措施之一。需要改進(jìn)的地方：因?yàn)槭亲匪菡{(diào)查，所以跌倒發(fā)生后患者/家屬對此事件反應(yīng)未能真實(shí)反映，對跌倒發(fā)生時(shí)患者的活動未能明確體現(xiàn)，患者跌倒前的評分沒有體現(xiàn)。萊鋼集團(tuán)醫(yī)院跌倒墜床上報(bào)表科室病人姓名病人性別病人年齡住院號入院診斷護(hù)理級別跌倒評分發(fā)生時(shí)間當(dāng)事人職稱工作年限事件：不良后果有無主觀原因?qū)颊卟∏樵u估不夠健康宣教有或無陪護(hù)宣教有或無預(yù)見性差未采取預(yù)防措施慎獨(dú)意識不強(qiáng)未按時(shí)巡視溝通不夠責(zé)任心不強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)工具使用不當(dāng)其他客觀原因地面滑燈光暗物品多標(biāo)識不明顯或無加床床過高廁所馬桶或座椅過低人力資源不足工作忙坐或躺在移動的物體上設(shè)施配備不當(dāng)或故障其他病人原因家屬或陪護(hù)原因依從性差飲食原因疾病原因藥物原因助行器使用不當(dāng)物品放