急性腦卒中 Microsoft PowerPoint 演示文稿

急性腦卒中第四節(jié)按病理性質(zhì)分：1.缺血性卒中（腦梗死）腦血栓腦栓塞腔隙性2.出血性卒中腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血3.混合性卒中腦出血的診斷一、定因診斷：（一）外傷性腦出血（二）原發(fā)性（自發(fā)性）腦出血

1.高血壓性腦出血（占80％）2.動(dòng)脈瘤、血管畸形出血（青年）3.腦瘤卒中4.血液病、動(dòng)脈炎及溶栓抗凝藥物二、定位診斷（臨床）80％在大腦半球，20％在小腦、腦干。好發(fā)部位為：殼核55％丘腦10％尾狀核頭部5％腦葉10％中橋腦10％小腦10％殼核出血最常見(jiàn)突然昏迷偏癱瘓尿便失禁眼斜看呼吸迫促脈搏慢顏面潮紅皮多汗腰穿血性可診斷CT即刻明確診斷殼核出血丘腦出血

橋（中）腦出血病情險(xiǎn)，高燒昏迷四肢癱（占腦干出血的80％）小腦出血疼吐暈，共濟(jì)失調(diào)伴眼震

腦室鑄型最糟糕，昏迷深且出現(xiàn)早，面紅氣粗瞳孔小，十之八九不易好腦出血診斷要點(diǎn)

1.常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。2.發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐，頭痛和血壓升高。3.病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。4.多有高血壓病史。應(yīng)作為首選檢查。6.腰穿腦脊液多含有血和壓力增高（80％）。蛛網(wǎng)膜下腔出血

主要是動(dòng)脈瘤、腦血管畸形或顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥等出血引起診斷要點(diǎn)：1.發(fā)病急驟。2.常伴劇烈頭痛、嘔吐。3.一般意識(shí)清楚或意識(shí)障礙，可伴有精神癥狀。4.多有腦膜刺激癥征，少數(shù)可伴有腦神經(jīng)及輕偏癱等局灶體征。5.腰穿腦脊液呈血性。應(yīng)作為首選檢查。7.全腦血管造影可幫助明確病因。腦梗死診斷腦梗死是指腦部血液循環(huán)障礙，致使血液供應(yīng)缺乏或中斷，使其供應(yīng)的腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死軟化而言。（占腦卒中的75％）臨床常見(jiàn)的有：腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死（以下）二、腦梗死的診斷要點(diǎn)1.腦血栓形成（1）常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。（2）大多數(shù)發(fā)病時(shí)無(wú)明顯頭痛和嘔吐。（3）發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見(jiàn)于動(dòng)脈炎、血液病等。（4）一般發(fā)病后1－2d內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙。（5）有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征。（6）應(yīng)作CT或MRI檢查。（7）腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血。2.腦栓塞（1）多為急驟發(fā)病。（2）多數(shù)無(wú)前驅(qū)癥狀。（3）一般意識(shí)清楚或有短暫性意識(shí)障礙。（4）有頸動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。（5）腰穿腦脊液一般不含血。（6）栓子的來(lái)源可為心源性或非心源性，也可同時(shí)伴有其他臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。腦卒中的鑒別診斷總結(jié)續(xù)下表影像診斷檢查

CT是最重要、最有用的首項(xiàng)檢查。盡可能早做以排除出血性卒中。CT對(duì)顱內(nèi)出血的敏感度高達(dá)100%，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血可達(dá)95%。急性梗塞病灶通常在24小時(shí)后才顯示出來(lái)。緊急處理急重型1.保證氣道通暢不缺氧2.血壓、血容量穩(wěn)定。3.處理急性顱高壓4.送檢查CT輕型24小時(shí)后CT；觀察、對(duì)癥腦水腫、顱高壓嚴(yán)重程度評(píng)估意識(shí)障礙程度CT：腦水腫表現(xiàn)；腦室受壓、中線移位程度；有無(wú)腦疝脫水降顱壓試驗(yàn)治療脫水和降壓治療要慎重。脫水降顱壓治療規(guī)范

適應(yīng)證：有明顯頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱高壓征或有明顯意識(shí)障礙者；CT證實(shí)有較大病灶并有水腫或占位效應(yīng)者

禁忌證：伴有低血壓、低血容量；嚴(yán)重腎功能不全，血高滲透壓者禁用。

實(shí)施方法(視嚴(yán)重程度選用)

（1）20%甘露醇125ml~250mlq6h~24h快速滴入；

（2）速尿40mgq6h~q24h靜注?？山惶媸褂?。

TIA（短暫腦缺血發(fā)作）治療（一）控制危險(xiǎn)因素（二）藥物治療

1、抗血小板聚集藥物

阿司匹林：

推薦劑量為50～300mg/d

2、TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。

腦梗死治療

在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控，血壓控制在患者原來(lái)血壓稍高的水平。重點(diǎn)是急性期的分型治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在<6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。

抗凝治療

抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。但急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭(zhēng)議。中藥治療

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對(duì)缺血性卒中的預(yù)后有幫助。神經(jīng)保護(hù)劑

：

目前常用的有胞二磷膽堿、腦復(fù)康、鈣通道阻滯劑等。使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦代謝。高壓氧亦可使用。外科治療：腦疝者去骨瓣減壓。血管內(nèi)介入治療康復(fù)治療腦出血治療

（一）急性腦出血的內(nèi)科治療

1、一般治療

（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動(dòng)及血壓升高。

（2）保持呼吸道通暢

（3）吸氧：有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。（5）對(duì)癥治療：過(guò)度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。2、調(diào)控血壓

腦出血患者血壓的控制并無(wú)一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無(wú)高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。一般可遵循下列原則：

（1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療（2）血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過(guò)大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。

（3）血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。

3、降低顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖等，可酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白。注意尿量、血電解質(zhì)平衡及心腎功能。

4、止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過(guò)1周。（二）手術(shù)治療

手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室